鄭戈，畢兵，朱晶，袁一孟

作者單位：自貢市第一人民醫(yī)院，a血液免疫科，b健康管理科，c腎病內(nèi)科，四川 自貢 643000

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是臨床常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病，發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，發(fā)病高峰年齡在40歲左右，男性多于女性，由于血中尿酸（uric acid，UA）水平持續(xù)增高，沉積在關(guān)節(jié)、滑囊、皮下軟組織等部位，加之該病具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、骨破壞不斷加重，繼而對(duì)病人日常生活產(chǎn)生明顯不利影響［1］。研究表明，炎癥反應(yīng)、局部微環(huán)境缺氧與GA發(fā)病、病情進(jìn)展密切相關(guān)［2］。抵抗素（resistin，RETN）具有較強(qiáng)促炎作用，在多種炎性疾病中調(diào)控炎癥反應(yīng)［3］。缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxiainducible factor-1 α，HIF-1α）是機(jī)體缺氧代償性反應(yīng)中的重要物質(zhì)，且具有廣泛靶基因譜，在炎癥細(xì)胞代謝、炎癥發(fā)展中發(fā)揮促進(jìn)作用［4］。此外，近年來(lái)隨著對(duì)Wnt信號(hào)通路與骨破壞關(guān)系研究的深入，相關(guān)研究顯示，Dickkopf-1（DKK-1）作為DKKs家族中Wnt通路的抑制分子，可阻礙成骨細(xì)胞分化、成熟、骨質(zhì)合成［5］。但關(guān)于三者與GA病人骨破壞之間關(guān)系及在GA反復(fù)發(fā)作中的作用與應(yīng)用價(jià)值仍缺乏循證依據(jù)。為此，本研究嘗試探究GA病人血清HIF-1α、DKK-1、RETN與疼痛、骨破壞相關(guān)性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自貢市第一人民醫(yī)院2019年1月至2020年6月106例GA病人作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合GA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；參與本研究前1個(gè)月內(nèi)未使用任何降UA藥物，且既往未進(jìn)行正規(guī)降UA治療，病人或其近親屬對(duì)所受治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肝腎功能障礙者；合并急慢性感染、化膿性感染者；存在自身免疫性疾病、代謝性疾病者；伴有惡性腫瘤者；合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎疾病者。所有病人均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療后隨訪3個(gè)月，根據(jù)是否復(fù)發(fā)（治療后隨訪期間關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作、接近或超過(guò)治療前疼痛程度判定為復(fù)發(fā)）分為復(fù)發(fā)組（20例）與未復(fù)發(fā)組（86例）。兩組一般資料見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有病人給予西醫(yī)常規(guī)治療，給予依托考昔120毫克/次，口服，1次/天，待關(guān)節(jié)疼痛緩解后（最多服用7 d），停服依托考昔，給予非布司他40毫克/次，1次/天，根據(jù)病情調(diào)整劑量，最多為80 mg/d，持續(xù)治療12周，治療期間及治療結(jié)束后叮囑病人減少發(fā)作關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免受濕、受冷、勞累、低嘌呤飲食、禁酒。

1.2.2 檢測(cè)方法于所有病人入院時(shí)采集清晨空腹靜脈血3 mL（2份），1份離心處理，離心速率為2 500 r/min，離心半徑為10 cm，離心時(shí)間為15 min，取上清液，保存于-70℃條件下，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清HIF-1α、DKK-1、RETN、核因子κβ受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor kappa beta ligand，RANKL）、I型膠原羧基端肽β特殊序列（β-Crosslaps，β-CTX）水平，尿酸酶法檢測(cè)UA水平，試劑盒購(gòu)自羅氏公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，采用日立7060全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組一般資料，包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙、飲酒、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、TC、TG、UA。（2）兩組血清HIF-1α、DKK-1、RETN水平。（3）兩組血清RANKL、β-CTX水平。（4）血清HIF-1α、DKK-1、RETN與VAS評(píng)分相關(guān)性。（5）血清HIF-1α、DKK-1、RETN與骨破壞指標(biāo)相關(guān)性。（6）血清HIF-1α、DKK-1、RETN與GA復(fù)發(fā)的關(guān)系。（7）血清HIF-1α、DKK-1、RETN對(duì)GA復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用logistic多因素回歸模型、Pearson相關(guān)系數(shù)模型分析；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、靈敏度、特異度及截?cái)嘀?，?lián)合診斷實(shí)施logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit（P），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組性別、吸煙、SBP、DBP、TC、TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、病程、飲酒、BMI、VAS評(píng)分、UA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎106例一般資料比較

2.2 兩組血清HIF-1α、DKK-1、RETN、RANKL、β-CTX比較復(fù)發(fā)組血清HIF-1α、DKK-1、RETN、RANKL、β-CTX高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎106例血清HIF-1α、DKK-1、RETN水平及骨破壞指標(biāo)比較/±s

表2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎106例血清HIF-1α、DKK-1、RETN水平及骨破壞指標(biāo)比較/±s

注：HIF-1α為缺氧誘導(dǎo)因子-1α，DKK-1為Dickkopf-1，RETN為抵抗素，RANKL為核因子κβ受體活化因子配體，β-CTX為I型膠原羧基端肽β特殊序列。

組別復(fù)發(fā)組未復(fù)發(fā)組t值P值例數(shù)20 86 HIF-1α/（ng/L）53.24±13.15 40.37±10.27 4.78＜0.001 DKK-1/（μg/L）2.92±0.71 1.55±0.46 10.72＜0.001 RETN/（μg/L）30.16±7.04 23.20±5.38 4.90＜0.001 RANKL/（ng/L）185.26±28.10 123.44±22.67 10.48＜0.001 β-CTX/（μg/L）1.41±0.29 0.85±0.16 11.84＜0.001

2.3 血清HIF-1α、DKK-1、RETN與VAS評(píng)分相關(guān)性Pearson相 關(guān)性 分析，血 清HIF-1α、DKK-1、RETN與VAS評(píng) 分 呈 正 相 關(guān)（r=0.66、0.77、0.61，P＜0.05）。

2.4 血清HIF-1α、DKK-1、RETN與骨破壞指標(biāo)相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析，血清HIF-1α（r=0.72、0.70）、DKK-1（r=0.85、0.83）、RETN（r=0.77、0.72）與RANKL、β-CTX呈正相關(guān)（P＜0.05）。

2.5血清HIF-1α、DKK-1、RETN與GA復(fù)發(fā)的關(guān)系以GA是否復(fù)發(fā)作為因變量（否=0，是=1），年齡、病程、飲酒、BMI、UA、血清RANKL、β-CTX、HIF-1α、DKK-1、RETN作為自變量（飲酒：否=0，是=1；年齡、病程、BMI、UA、血清RANKL、β-CTX、HIF-1α、DKK-1、RETN均以平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2），logistic回歸分析，調(diào)整年齡、病程、飲酒、BMI、UA、血清RANKL、β-CTX等其他因素后，血清HIF-1α、DKK-1、RETN仍與GA復(fù)發(fā)顯著相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血清HIF-1α、DKK-1、RETN與GA復(fù)發(fā)的關(guān)系

2.6 血清HIF-1α、DKK-1、RETN對(duì)GA復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值以復(fù)發(fā)組作為陽(yáng)性樣本，未復(fù)發(fā)組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清HIF-1α、DKK-1、RETN單 獨(dú) 預(yù) 測(cè)GA復(fù) 發(fā) 的AUC分 別 為0.77、0.87、0.82，將三者進(jìn)行l(wèi)ogistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率Logit（P）作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，獲取聯(lián)合預(yù) 測(cè)GA復(fù) 發(fā) 的AUC為0.95，95%CI為（0.89，0.99），Z=16.62，P＜0.001，靈敏度為95.00%，特異度為86.05%，優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 血清HIF-1α、DKK-1、RETN對(duì)GA復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

GA是因尿酸排泄減少、嘌呤代謝紊亂造成尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)局部組織而致的關(guān)節(jié)病變，發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，臨床尚未完全明確，普遍認(rèn)為可能與環(huán)境、遺傳、飲食、內(nèi)分泌等因素相關(guān)［7］。

研究表明，GA病人關(guān)節(jié)不僅存在無(wú)菌性炎癥，還伴有持續(xù)性骨質(zhì)破壞現(xiàn)象，加之其極易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙、截肢風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［8］。因此，積極探索GA相關(guān)因子變化對(duì)疾病進(jìn)展的影響具有重要意義。

HIF-1α是一種缺氧條件下細(xì)胞產(chǎn)生的具有轉(zhuǎn)錄活性的核蛋白，能調(diào)節(jié)組織缺氧代償性反應(yīng)［9］。既往研究發(fā)現(xiàn)，GA與局部缺氧缺血密切相關(guān)［10］。李昭等［11］報(bào)道指出，血清HIF-1α在GA病人中呈現(xiàn)異常升高表達(dá)狀態(tài)。本研究數(shù)據(jù)顯示，GA病人血清HIF-1α水平與VAS評(píng)分、骨破壞指標(biāo)正相關(guān)，說(shuō)明血清HIF-1α水平異常升高可能增加GA病人關(guān)節(jié)疼痛程度，并加快骨質(zhì)破壞?？赡芘c以下原因有關(guān)：常態(tài)氧條件下，HIF-1α經(jīng)由泛素-蛋白酶體途徑迅速降解，幾乎檢測(cè)不到，但缺氧條件下，HIF-1α降解受到阻礙，在細(xì)胞內(nèi)積聚，釋放進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，結(jié)合HIF-1β形成二聚體，加快缺氧反應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄，從而導(dǎo)致病變加?。?2］。同時(shí)，HIF-1α除了與缺氧反應(yīng)有關(guān)以外，還與炎癥介質(zhì)聯(lián)系緊密，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等多種炎性因子對(duì)HIF-1α表達(dá)具有調(diào)節(jié)作用，隨著炎癥反應(yīng)增加，HIF-1α水平不斷升高，并逐漸加重關(guān)節(jié)局部組織缺氧反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。本研究還顯示，在控制其他因素后，血清HIF-1α仍與GA復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，可見(jiàn)HIF-1α可作為臨床預(yù)測(cè)GA復(fù)發(fā)的血清學(xué)指標(biāo)，為臨床制定、調(diào)整治療方案提供潛在依據(jù)。

DKK-1是Dkks家族的重要成員，作為成骨信號(hào)通路的抑制分子，對(duì)Wnt通路具有強(qiáng)烈抑制作用，能夠通過(guò)抑制成骨細(xì)胞分化影響骨質(zhì)合成［13］。既往臨床實(shí)踐證實(shí)，GA病情發(fā)展過(guò)程中UA含量升高會(huì)導(dǎo)致DKK-1分泌增加［14］。另外，骨質(zhì)破壞的過(guò)程涉及成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞平衡改變，而RANKL、β-CTX是反映成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞活性的重要指標(biāo)，其中RANKL是由破骨細(xì)胞合成與分泌的活性分子，可促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，在骨基質(zhì)降解中起著重要作用；β-CTX是由骨基質(zhì)內(nèi)膠原降解產(chǎn)生的，其表達(dá)升高可增加破骨細(xì)胞數(shù)量，提高破骨細(xì)胞活性。在此基礎(chǔ)上，本研究表明，血清DKK-1與關(guān)節(jié)疼痛程度、RANKL、β-CTX具有正相關(guān)關(guān)系，提示血清DKK-1水平越高，關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重，同時(shí)RANKL、β-CTX隨之升高，導(dǎo)致骨破壞加重。結(jié)合Zou等［15］報(bào)道考慮為：DKK-1分泌增多會(huì)促使關(guān)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞逐漸失衡，還可通過(guò)干擾成骨細(xì)胞分化、增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性等途徑介導(dǎo)、加快骨基質(zhì)降解、骨質(zhì)破壞。另有研究顯示，關(guān)節(jié)局部無(wú)菌性炎癥是GA最突出的病理特征，而過(guò)多分泌的DKK-1對(duì)炎癥細(xì)胞因子分泌具有促進(jìn)作用，可經(jīng)由加快炎癥細(xì)胞因子分泌、釋放導(dǎo)致關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥加重［16］。故DKK-1與關(guān)節(jié)疼痛、骨破壞聯(lián)系密切。且logistic回歸分析，血清DKK-1與GA復(fù)發(fā)顯著相關(guān)（OR=3.763），因此臨床可通過(guò)檢測(cè)血清DKK-1水平為預(yù)測(cè)GA復(fù)發(fā)提供有效信息。

RETN屬于富含半胱氨酸的內(nèi)分泌激素，通常由脂肪細(xì)胞特異性合成，可于脾臟細(xì)胞、胰島細(xì)胞、免疫細(xì)胞中表達(dá)［17］。近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明，血清RETN水平升高提示罹患代謝類疾病風(fēng)險(xiǎn)增加［18-19］。賴愛(ài)云等［20］報(bào)道發(fā)現(xiàn)，與正常健康人群相比，高尿酸血癥病人血清RETN水平明顯升高。RETN作為脂肪細(xì)胞因子家族成員，發(fā)揮著調(diào)節(jié)體重、能量代謝、脂肪分布以及胰島素抵抗的功能，其含量異常增加是肥胖、高血壓、糖尿病、通風(fēng)等代謝性疾病發(fā)生的關(guān)鍵所在。故本研究嘗試分析血清RETN在GA病人中的水平變化，結(jié)果顯示，GA病人血清RETN與關(guān)節(jié)疼痛、骨破壞密切相關(guān)。可能是由于GA病人UA過(guò)多分泌會(huì)增加RETN含量，并使其大量釋放進(jìn)入血液，促進(jìn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，加劇關(guān)節(jié)病變。且相關(guān)報(bào)道顯示，RETN對(duì)炎癥反應(yīng)具有促進(jìn)作用，能通過(guò)介導(dǎo)炎癥介質(zhì)分泌加快關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)展，并間接加速關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞［21］。本研究數(shù)據(jù)還表明，血清RETN與GA復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，可能成為預(yù)測(cè)GA復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，血清HIF-1α、DKK-1、RETN雖然均與GA復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，但單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步提升。因此，本研究初次嘗試探究三者聯(lián)合預(yù)測(cè)GA復(fù)發(fā)的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)，為臨床提供新思路。但本研究屬于單中心、小樣本分析，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需在擴(kuò)大樣本量基礎(chǔ)上進(jìn)行多中心研究，以獲取更為可靠、全面的數(shù)據(jù)支持。

綜上可知，GA病人血清HIF-1α、DKK-1、RETN與疼痛、骨破壞具有正相關(guān)關(guān)系，聯(lián)合檢測(cè)可作為臨床預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的可靠途徑，有利于制定針對(duì)性治療方案、提高療效、降低反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。