馬曉彤，陳燕琪，宋雨童，顏明

作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000

病態(tài)肥胖是指體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥40 kg/m2或＞35 kg/m2合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等代謝性疾?。?］。減肥手術(shù)是治療病態(tài)肥胖的有效手段［2-3］。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前數(shù)量最多的手術(shù)方式［4］。但由于病態(tài)肥胖病人特殊的解剖生理學(xué)特點(diǎn)，圍術(shù)期易出現(xiàn)困難氣道、高氣道壓、低順應(yīng)性、肺不張、低氧血癥、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、術(shù)后肺部并發(fā)癥等，給麻醉醫(yī)生的呼吸管理帶來巨大的挑戰(zhàn)。壓力控制容量保證通氣（pressure-controlled ventilation with volumeguaranteed，PCV-VG）模式是一種新型智能通氣模式，它結(jié)合了容量控制通氣（volume-controlled ventilation，VCV）與壓力控制通氣（pressure-controlled ventilation，PCV）二者的優(yōu)點(diǎn)，基于上一次呼出潮氣量及肺順應(yīng)性，自動調(diào)節(jié)下一次吸氣壓力，并具有預(yù)設(shè)的高壓限值，避免氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)［5］。本研究擬探究PCV-VG模式對病態(tài)肥胖病人呼吸力學(xué)及氣體交換的影響，以期為病態(tài)肥胖病人腹腔鏡手術(shù)中呼吸模式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（XYFY2020-KL071-01），并獲取病人簽署知情同意書。選擇徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2020年5—12月腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；③BMI≥40 kg/m2或＞35 kg/m2合并代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前3月內(nèi)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征病史；②30 d內(nèi)接受過機(jī)械通氣；③存在嚴(yán)重臟器疾??；④術(shù)前脈搏氧飽和度（SpO2）＜92%或動脈氧分壓（PaO2）＜60 mmHg；⑤拒絕參與試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣期間氣道峰壓（Ppeak）＞40 mmHg或SpO2＜92%；②發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥；③術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。隨機(jī)化與分配隱藏：使用SPSS 23.0軟件生成隨機(jī)序列，并按1∶1的比例隨機(jī)分為P組與V組，每組40例，隨機(jī)序列及分組結(jié)果保存在密封的、不透光的信封內(nèi)，研究前由一名不參與手術(shù)的研究人員打開信封并確定分組。

1.2 麻醉方法入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖血壓脈氧、麻醉深度（BIS），局麻下行橈動脈穿刺置管并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、監(jiān)測肌松程度。全麻誘導(dǎo)前由高年資麻醉醫(yī)師對病人氣道進(jìn)行再次評估，以吸入氧濃度（FiO2）100%，氧流量8 L/min，預(yù)充氧5 min。靜脈誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨1.0 mg/kg，上述藥物均按瘦體質(zhì)量（lean body mass，LBM）給藥。待BIS＜60且下頜松弛，行氣管插管，成功后固定接麻醉機(jī)行控制呼吸。麻醉維持七氟醚1%～3%，丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，維持BIS值在40～60，術(shù)中間斷推注順式阿曲庫銨0.03～0.05 mg/kg。根據(jù)血壓心率變化應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)中氣腹壓力12～15 mmHg。術(shù)畢拔管后轉(zhuǎn)送至麻醉復(fù)蘇室，待病人達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后，安全送回病房。

1.3 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置所有受試者均使用同一臺型號麻醉機(jī)（Mindray A7，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）進(jìn)行機(jī)械通氣。誘導(dǎo)后，P組采用PCV-VG模式，V組采用VCV模式，兩組起始FiO2均為60%，氧流量2.0 L/min，潮氣量8 mL/kg，按校正體質(zhì)量（predicted body mass，PBM）計(jì)算，吸呼比為1∶2，呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O，呼吸頻率12～18次/分，最大壓力限制設(shè)置40 mmHg。術(shù)中通過調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg。

1.4 相關(guān)計(jì)算公式LBM（男性）=9 270×體質(zhì)量（kg）/（6 680+216×BMI），LBM（女性）=9 270×體質(zhì)量（kg）/（8 780+244×BMI）；PBM（男/女）=50/45.5＋0.91［身高（cm）-152.4］；OI=PaO2/Fi02；Pa-ETCO2=PaCO2-PETCO2；Pa-AO2=PAO2-PaO2=713 FiO2-PaCO2/0.8-PaO2［6］；VD/VT=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2×100%［7］。

1.5 觀察指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：氣腹后30 min的Ppeak；次要結(jié)局指標(biāo)：其余呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道平均壓（Pmean）、肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、潮氣量（TV）；氣體交換指標(biāo)：PaO2、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈氧飽和度（SaO2），并計(jì)算氧合指數(shù)（OI）、動脈-呼氣末二氧化碳分壓差（Pa-ETCO2）、肺泡-動脈血氧分壓差（Pa-AO2）、死腔率（VD/VT）；上述指標(biāo)分別于插管后5 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、60 min（T3）、撤氣腹后5 min（T4）記錄；并記錄術(shù)后3 d肺部并發(fā)癥發(fā)生率（評估參照墨爾本評分標(biāo)準(zhǔn)［8］）。

1.6 樣本量計(jì)算基于預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，PCV-VG與VCV兩種通氣模式之間的平均Ppeak差值為4.10 cmH2O，組內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)差為4.65 cmH2O，取α=0.05，1-β=0.9，使 用PASS 15.0軟 件Two-Sample T-tests Assuming equal variance模塊計(jì)算，樣本量為58例，考慮到20%的脫落率，計(jì)算樣本量72例，本研究計(jì)劃納入80例。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布則以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較本研究入組病人共80例，8例病人因符合剔除標(biāo)準(zhǔn)被剔除，最終72例納入最后的分析，P組與V組每組36例。兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)72例一般資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)比較與V組比較，P組在T1～T4時(shí)點(diǎn)的Ppeak均低，P組Pmean、Cdyn在T2、T3時(shí)點(diǎn)明顯更高（P＜0.05）。兩組各時(shí)間點(diǎn)提供的TV相當(dāng)（P＞0.05）。與T1比較，兩組氣腹后T2、T3時(shí)Ppeak、Pmean升高，Cdyn降低（P＜0.05），但P組變化的幅度更小。見表2。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)動脈血?dú)獗容^與V組比較，P組在T4時(shí)點(diǎn)PaO2明顯增高（P＜0.05），PaCO2在T2～T4時(shí)點(diǎn)上升幅度更低（P＜0.05）。與T1比較，V組病人PaO2、SaO2于氣腹后T2、T3降低（P＜0.05）；PaCO2在T2～T4均升高（P＜0.05）。P組病人PaO2、SaO2于氣腹后T2降低，后逐漸上升，T4時(shí)明顯升高（P＜0.05）；Pa-CO2在T2、T3升高（P＜0.05），T4基本回落至氣腹前水平。兩組變化趨勢一致。見表3。

表3 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)72例術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)比較/x±s

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肺通氣情況比較與V組比較，在T4時(shí)點(diǎn)P組的OI明顯升高，Pa-AO2降低（P＜0.05），Pa-ETCO2、VD/VT分別在T2～T4和T3～T4更低（P＜0.05）。與T1比較，V組病人Pa-ETCO2、VD/VT在T3～T4升高（P＜0.05）。P組病人Pa-ETCO2僅在T3時(shí)點(diǎn)明顯升高（P＜0.05）。兩組病人OI與PaO2結(jié)果一致，氣腹后先下降，之后又逐漸回升，但兩組差異越來越大，Pa-AO2與OI、PaO2變化趨勢相反。見表4。

表4 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)72例術(shù)中肺通氣指標(biāo)比較/x±s

2.5 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較P組3例，V組5例病人術(shù)后吸入室內(nèi)空氣條件下，SpO2＜90%，但未超過24 h。V組1例病人術(shù)后出現(xiàn)低熱，最高體溫不高于38℃。兩組病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

病態(tài)肥胖及腹腔鏡兩個(gè)因素會嚴(yán)重?cái)_亂病人呼吸力學(xué)及氣體交換。另外腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的操作在膈肌下進(jìn)行，常伴有膈肌擠壓或牽拉，對于病人的呼吸力學(xué)影響更為直接。相較于傳統(tǒng)的容控和壓控，PCV-VG模式最大優(yōu)勢是可以根據(jù)病人呼出潮氣量及順應(yīng)性變化調(diào)整吸氣壓力維持目標(biāo)設(shè)定的潮氣量［9-10］。本研究P組應(yīng)用PCV-VG模式明顯減輕病人呼吸力學(xué)惡化的程度。氣腹后30 min、60 min，V組Ppeak分別上升26%和29%，P組Ppeak分別上升15%和16%。同時(shí)V組Cdyn于氣腹后最大下降約38%，P組Cdyn最大下降約22%。P組Ppeak、Cdyn變化幅度明顯小于V組。此外，術(shù)中P組提供的潮氣量穩(wěn)定，未出現(xiàn)通氣不良事件。這說明手術(shù)過程中的擠壓、牽拉對病人的影響很短暫，對PCV-VG模式的反饋輸出結(jié)果影響并不大。

Ppeak總體反映氣道阻力，是肥胖病人腹腔鏡手術(shù)機(jī)械通氣過程中重點(diǎn)關(guān)注的問題，一般不超過35～40 mmHg。有研究表明，Ppeak與術(shù)后肺部并發(fā)癥呈線性相關(guān)［11］。本研究設(shè)置的壓力上限40 mmHg，其中V組有5例在氣腹建立最初出現(xiàn)Ppeak＞35 mmHg，但未超出壓力上限，隨著氣腹逐漸穩(wěn)定，并調(diào)整為頭高腳低手術(shù)體位后，氣道壓力降低。Cdyn是由肺組織彈性和氣道阻力決定，也是呼吸力學(xué)監(jiān)測的常用指標(biāo)之一。術(shù)中肺呼吸力學(xué)改變可能導(dǎo)致呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷，同時(shí)術(shù)中肺泡反復(fù)復(fù)張、塌陷及過度膨脹，易形成肺不張，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。病態(tài)肥胖病人是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危人群，所以術(shù)中優(yōu)化這類病人的呼吸力學(xué)具有重要臨床意義。

病態(tài)肥胖病人自身的病理生理變化已經(jīng)導(dǎo)致肺功能發(fā)生改變。麻醉和肌松狀態(tài)也會使肥胖病人部分肺泡及小氣道塌陷，致使肺結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肺容量減低，通氣不均勻，氣體交換功能受損［13］。其次，腹腔鏡氣腹使腹內(nèi)壓增大，易出現(xiàn)圍術(shù)期低氧血癥和高碳酸血癥。PCV-VG是減速氣流通氣模式，具有緩慢的空氣流速和較高的平均氣道壓，可使氣體分布更加均勻，減少肺泡塌陷和死腔量，增加肺泡復(fù)張，減少小氣道閉合，改善氧合，降低呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。兩組的PaO2、OI在氣腹后30 min均降低，之后逐漸升高，P組較V組明顯上升更快，表明PCV-VG模式可以改善氧合功能。與本研究結(jié)果不同的是，這兩種模式在婦科腔鏡手術(shù)中，觀察到氣腹后PaO2、OI呈遞減趨勢［16-17］?？赡茉颍阂皇潜狙芯績山M術(shù)中均采用了同樣的肺保護(hù)通氣策略，這些肺保護(hù)通氣策略可以改善病人氧合情況［18-19］，但一定程度上掩蓋了手術(shù)早期PCV-VG在改善氧合功能方面的優(yōu)勢，所以直到T4時(shí)間點(diǎn)才顯現(xiàn)出P組較V組優(yōu)勢更具有臨床意義；二是術(shù)中體位的影響，婦科腔鏡手術(shù)多采用Trendelenburg體位，這會加重膈肌的壓迫，降低肺順應(yīng)性并增加肺內(nèi)分流，降低氧合功能。而本研究中病人均采取反式Trendelenburg體位，這種體位對呼吸功能改善是有益的。本研究中，P組與V組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與術(shù)前嚴(yán)格的篩查、術(shù)中統(tǒng)一的肺保護(hù)策略、術(shù)后早期活動等因素有關(guān)。

綜上所述，氣腹會進(jìn)一步損害病態(tài)肥胖病人呼吸力學(xué)和氣體交換功能。但與VCV模式相比，PCVVG模式在為病態(tài)病人提供穩(wěn)定潮氣量的同時(shí)，能降低氣道峰壓，提高肺順應(yīng)性，并改善氧合功能。