陳瑞文，戚睿

作者單位：淮南市第一人民醫(yī)院介入放射科，安徽 淮南 232007

惡性梗阻性黃疸（MOJ）是指各種惡性原因引起的膽道阻塞，膽汁排出受阻，從而導(dǎo)致全身皮膚黏膜和鞏膜黃染及血中總膽紅素及直接膽紅素持續(xù)升高的臨床癥狀。常見的病因?yàn)楦鞣N消化道惡性腫瘤如膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、膽管細(xì)胞型肝癌以及壓迫膽管的肝門部轉(zhuǎn)移癌等［1］。由于上述惡性腫瘤起病隱匿，發(fā)展至MOJ時(shí)往往已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）可以有效解除膽道梗阻，促進(jìn)膽汁引流，減輕黃疸，PTCD結(jié)合膽道普通支架植入術(shù)為非外科手術(shù)治療MOJ的有效方法。但由于腫瘤生長迅速，?？蓪?dǎo)致膽道的再次梗阻。近年來，隨著腔內(nèi)近距離內(nèi)照射技術(shù)的發(fā)展，膽道粒子支架已成為治療MOJ的重要手段，其安全性及有效性已得到一些實(shí)驗(yàn)證實(shí)［2］。本文對(duì)我院近年來收治的MOJ病人進(jìn)行回顧性研究，探究其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取淮南市第一人民醫(yī)院介入放射科2016年1月至2019年12月收治的MOJ病人30例進(jìn)行回顧性研究。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。所有病人均經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為MOJ，其中15例行125I粒子條支架的為粒子組，另外15例行普通膽道金屬支架的為普通組。所有病人術(shù)前均同意行膽道支架植入或125I粒子條支架植入術(shù)。兩組病人基本資料見表1，粒子組與普通組在年齡、性別及病因上的均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 惡性梗阻性黃疸30例基本資料對(duì)比

1.2 材料及器械數(shù)字減影血管造影機(jī)（德國西門子公司），造影劑使用碘佛醇（江蘇恒瑞公司），125I密封籽源（北京智博高科生物技術(shù)有限公司），其密封籽源長度（4.5±0.5）mm，長徑0.8 mm，每顆活度0.7 mCi，半衰期60.1 d，球囊導(dǎo)管（美國庫克公司），經(jīng)皮肝穿刺膽道引流套管針及導(dǎo)入系統(tǒng)（美國庫克公司），膽道支架（美國庫克公司），5F長鞘（日本泰爾茂公司，長度25 cm，內(nèi)徑0.038”）。

1.3 方法所有病人術(shù)前均完善磁共振膽管成像（MRCP）等相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，明確膽道梗阻情況，決定支架型號(hào)及數(shù)量，粒子組還需計(jì)算所需粒子數(shù)量。先行PTCD術(shù)，所有手術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.3.1 粒子組手術(shù)方法沿PTCD引流管引入雙加長導(dǎo)絲，操作導(dǎo)絲通過膽道梗阻段直至十二指腸內(nèi)。運(yùn)用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)置入導(dǎo)管并造影，明確梗阻部位后，在其中一根加長導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張梗阻段后退出球囊導(dǎo)管，并將膽道支架置入梗阻段。然后經(jīng)另一根加長導(dǎo)絲置入5F長鞘，于支架末端置入術(shù)中制備好的粒子條（粒子條長度需超過梗阻段1 cm），退出5F長鞘。置入導(dǎo)管并造影顯示，支架擴(kuò)張良好，粒子條固定，造影劑順利排入十二指腸，見圖1。

圖1 胰腺癌伴惡性梗阻性黃疸病人行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)及膽道粒子支架植入術(shù)過程：A為經(jīng)皮肝穿刺膽道造影示膽總管中、下段狹窄閉塞，造影劑無法排入十二指腸；B為置入膽道粒子支架后造影顯示造影劑順利進(jìn)入十二指腸

1.3.2 普通組手術(shù)方法沿PTCD引流管引入導(dǎo)絲至梗阻段，運(yùn)用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)置入導(dǎo)管并造影，明確梗阻部位，使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)展梗阻段，然后置入定位于梗阻段的膽道支架。最后造影顯示，支架擴(kuò)展良好，造影劑順利排入十二指腸。

1.3.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)兩組病人術(shù)前術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，同時(shí)予保肝、抗腫瘤、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。術(shù)后每日記錄引流液性狀及引流量，定期沖管以防管路堵塞。對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1周病人總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、癌胚抗原（CEA）及糖類抗原199（CA-199）等六項(xiàng)指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)近期療效。使用生存時(shí)間評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，病人生存時(shí)間為自支架植入日起至末次隨訪日期或死亡日期止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料使用±s表示，計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示。正態(tài)分布計(jì)量資料組間對(duì)比使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料使用秩和檢驗(yàn)，治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料間使用Fisher確切概率法進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。病人生存時(shí)間采用Kaplan-Meier法分析并繪制生存曲線，生存率的比較使用Log-rank檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較兩組別術(shù)前術(shù)后各生化指標(biāo)相比，術(shù)前TBIL及DBIL指標(biāo)普通組顯著高于粒子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。粒子組術(shù)前及術(shù)后1周比較，TBIL、DBIL、ALT、AST、CA-199及CEA指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。普通組術(shù)前及術(shù)后1周比較，TBIL、DBIL、ALT及AST指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CA-199及CEA指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后生化指標(biāo)比較

2.2 遠(yuǎn)期療效比較粒子組中位生存時(shí)間和平均生存時(shí)間分別為（207.00±41.22）d、（210.19±35.74）d，普通組中位生存時(shí)間和平均生存時(shí)間分別為（90.00±41.12）d、（81.77±17.93）d。粒子組生存時(shí)間明顯長于普通組，χ2=5.48，P=0.019，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

MOJ是上腹部原發(fā)性腫瘤或繼發(fā)性腫瘤最常見的并發(fā)癥之一，臨床上以膽管癌和胰頭癌最為常見。治療上，早期病人首選根治性外科手術(shù)，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且起病隱匿，早期多無特異性表現(xiàn)，入院時(shí)常已是中晚期，失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)。因此臨床上MOJ以解除膽道梗阻、通暢膽汁引流以減輕黃疸、改善肝功能損害的姑息性治療為主。常用的姑息性治療手段包括PTCD、膽道支架置入術(shù)、膽道腔內(nèi)近距離放射、膽管腔內(nèi)射頻消融術(shù)及光動(dòng)力療法等［3］。其中PTCD可有效解除梗阻，同時(shí)可改善病人細(xì)胞免疫，促進(jìn)免疫功能恢 復(fù)［4］，但 單 純PTCD術(shù) 后 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 高 達(dá)30%［5］。聯(lián)合膽道支架置入術(shù)為臨床應(yīng)用較廣泛的姑息性治療方式，可改善黃疸及肝功能損害等臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)［6］，提高病人生存質(zhì)量、延長生存期，是一種較為安全的治療手段［7］。但此種治療方法沒有直接對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，由于惡性腫瘤的侵襲性生長特性，支架內(nèi)或兩端很可能出現(xiàn)再狹窄或閉塞［8］。因此，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療及對(duì)因治療就顯得尤為重要，膽道支架置入聯(lián)合膽道腔內(nèi)近距離放射治療就是這樣一種治療方式。

目前腔內(nèi)近距離放射治療常用的放射源為125I，這是一種低劑量率可持續(xù)照射的放射源，半衰期為60.1 d。其發(fā)出的γ和X射線通過對(duì)腫瘤細(xì)胞脫氧核糖核酸（DNA）雙鏈的直接破壞作用介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，阻止腫瘤細(xì)胞復(fù)制，還可抑制腫瘤新生血管，表現(xiàn)出很強(qiáng)的生物學(xué)殺傷效應(yīng)［9-11］。而且在局部產(chǎn)生治療作用后，外周組織中迅速衰減，有利于殺傷腫瘤而保護(hù)正常組織。包凱滬、顧建平［12］將膽道支架與125I內(nèi)照射源制作成粒子支架，將放療與介入相結(jié)合，協(xié)同作用于腫瘤組織，延緩了疾病進(jìn)展。Li等［13］報(bào)道，125I粒子支架相比普通金屬支架，支架通暢時(shí)間及病人生存時(shí)間均明顯延長。Zhu等［14］研究顯示相比普通支架，125I支架的黃疸緩解率及并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但125I支架再狹窄率明顯下降，從而延長了生存期。本研究中，兩組平均生存時(shí)間及中位生存時(shí)間，粒子組達(dá)到210 d、207 d，普通組為81、90 d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

MOJ病人血清TBIL及DBIL顯著升高，同時(shí)使肝臟缺血、缺氧、膽汁酸鹽在肝內(nèi)蓄積，誘發(fā)肝細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致肝功能受損，血清AST及ALT升高［15］。此外，CA-199及CEA為兩種常見的血清腫瘤標(biāo)記物，在正常人體血清中微量表達(dá)，CA-199及CEA升高常見于胰腺癌、膽管癌、膽囊癌、腸癌等消化道腫瘤，可用于監(jiān)測(cè)這些腫瘤病情發(fā)展情況［16-18］。周廣等［19］研究提示，125I粒子支架術(shù)后1個(gè)月CA-199及CEA顯著下降，而普通金屬裸支架術(shù)后1個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周可等［20］發(fā)現(xiàn)病人在化療基礎(chǔ)上行粒子支架植入后3個(gè)月，CA-199水平較普通支架組低。本研究納入上述6種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察近期療效。結(jié)果顯示，粒子組所有6項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1周對(duì)比均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），普通組TBIL、DBIL、ALT、AST術(shù)后1周顯著下降，而CA-199、CEA指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明膽道支架聯(lián)合125I腔內(nèi)近距離放射治療在一定程度上控制了惡性腫瘤進(jìn)展，降低支架再狹窄發(fā)生率，從而提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。

在臨床實(shí)踐中，PTCD聯(lián)合膽道支架植入術(shù)后并發(fā)癥有：出血、感染、膽瘺、胰腺炎；引流管彎折、刺激肋間神經(jīng)；支架再狹窄、支架斷裂、膽汁性腹膜炎等，并發(fā)癥的發(fā)生與病人肝功能分級(jí)、體能營養(yǎng)狀況、術(shù)者操作精細(xì)程度、年齡及基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。本研究中僅少數(shù)病人出現(xiàn)感染，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，故而未進(jìn)行詳細(xì)分析。當(dāng)然，本研究樣本量較少，兩種支架的療效對(duì)比仍需多中心、大樣本實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步闡明。

綜上所述，膽道125I粒子支架在治療MOJ上較普通膽道支架有明顯優(yōu)勢(shì)，可顯著改善黃疸及肝功能損傷，延長生存期。雖治療費(fèi)用較普通支架高，但此種治療方式較為安全有效，因此仍具有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。