沈群山 鄭璇 鄧曉嫻 李丁揚 張剛成

1 臨床資料

病例1 患者 女，48歲。因“間斷頭暈伴頭痛40余年，加重1個月”于2021年8月5日至武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診。患者自幼起出現上述癥狀，否認高血壓病史。外院完善神經系統(tǒng)檢查未見明顯異常，行發(fā)泡試驗及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）提示卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。入院體格檢查未見明顯異常。復查經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）未見明顯異常。右心聲學造影示：強陽性，靜息狀態(tài)下可見少量右向左分流，Valsalva動作后即刻可見房水平右向左分流（Ⅲ級，圖1 A～B）。經顱多普勒發(fā)泡試驗（contrast transcranial Doppler， cTCD）示：靜息狀態(tài)下7～15個微泡，Valsalva動作后即刻可見雨簾狀微泡（圖1 C）。行肺血管CT血管造影（computed tomography angiography， CTA）示：右下肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula， PAVF；圖1 D）?；颊咄晟茩z查后，診斷為PAVF合并PFO。經討論，患者PAVF手術適應證明確，但PFO是否參與反常栓塞有待驗證，因此，擬分步行PAVF聯合PFO封堵術，待PAVF封堵后借助術中右心聲學造影，輔助評估PFO封堵適應證。

在患者局部麻醉下經右側股靜脈穿刺行介入封堵術，術中將5 F端孔導管送至右下肺動脈進行選擇性肺動脈造影，可見PAVF呈囊狀，瘺管直徑約3 mm（圖1 E）。選擇ADO Ⅱ6 mm×4 mm封堵器（美國雅培）成功封堵。封堵后重復造影示：封堵完全，封堵器遠端無對比劑充盈（圖1 F），封堵器位置良好（圖1 G）。鑒于術前評估PAVF與PFO同時存在，PFO致病性無法明確，遂于PAVF封堵后立刻將鞘管置于肺動脈行右心聲學造影示：靜息狀態(tài)下無心內右向左分流，Valsalva動作后，左心可見少量（10～15個）微泡，較術前明顯減少?；爻份斔颓使苤糜谟倚姆?，重復右心聲學造影示：靜息狀態(tài)及Valsalva動作下均未見右向左分流（圖1 H～I）?？紤]患者反常分流PAVF相關性大，故未行PFO封堵?；颊咝g后完善復查，順利出院。為預防血栓形成，術后患者常規(guī)口服阿司匹林100 mg、每日1次，服用6個月；術后首月聯合氯吡格雷75 mg、每日1次。術后1個月復查，患者自覺癥狀較前明顯減輕，偶有頭痛，發(fā)作頻率明顯減少。復查cTCD示Valsalva動作后僅見少量微泡（5～10個，圖1 J）。

圖1 病例1 相關影像學資料 A.入院時右心聲學造影靜息狀態(tài)下左心可見大量微泡；B.入院時右心聲學造影示Valsalva 動作后左心可見云霧狀微泡；C.入院時cTCD 見靜息狀態(tài)下少量微泡（7～15 個），Valsalva 動作后探測到大量微泡（雨簾狀）；D.肺動脈CTA 提示右下肺動靜脈瘺（箭頭示）；E.介入封堵術中造影見肺動靜脈瘺，瘺管直徑約3 mm；F.介入封堵后重復造影見封堵完全；G.DSA 下可見封堵器形態(tài)良好；H.術中右心聲學造影示靜息狀態(tài)下左心未見微泡；I.術中右心聲學造影示Valsalva 動作后左心見數個微泡（10～15 個）；J.封堵1 個月后復查cTCD 示Valsalva 動作后僅見少量微泡

病例2 患者 女，52歲。因“間斷頭痛30余年，加重1年余”于2021年10月15日至武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診。患者自青年起無明顯誘因出現上述癥狀，否認特殊既往史。外院就診提示PFO可能，為進一步診治來本院。入院體格檢查無明顯異常。TTE示：左心室舒張功能減退，房間隔膨脹瘤。右心聲學造影示：靜息狀態(tài)下及Valsalva運動后左心腔內即刻云霧狀對比劑回聲，房水平大量右向左分流（Ⅲ級，圖2 A～B）。cTCD示：靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后均可見雨簾狀信號（圖2 C）。TEE可見PFO（圖2 D）。肺血管CTA示：雙肺下葉PAVF（圖2 E～F）?；颊咄晟茩z查后，診斷為PAVF合并PFO。經討論，患者PAVF手術適應證明確，但PFO是否參與反常栓塞有待驗證，因此，擬分步行PAVF聯合PFO封堵術，待PAVF封堵后借助術中右心聲學造影，輔助評估PFO封堵適應證。

在患者局部麻醉下經右側股靜脈穿刺行介入封堵術，術中造影顯示左、右下肺動脈各有一處PAVF，左PAVF瘺管直徑約2.5 mm（圖2 G），右PAVF入口直徑約3 mm、瘺管最粗徑約7 mm（圖2 I），選擇ADO Ⅱ 5 mm×6 mm封堵器（美國雅培）對左側PAVF成功封堵（圖2 H），利用ADO Ⅱ6 mm×4 mm封堵器（美國雅培）對右側PAVF成功封堵（圖2 J）。PAVF封堵后，于右心房行右心聲學造影示：靜息狀態(tài)下右向左分流減少，Valsalva動作后仍有大量右向左分流（圖2 K～L）。綜合評估，考慮PFO參與引起右向左分流，遂選用9-PFO-25封堵器（美國雅培）封堵PFO（圖2 M）。術畢再次重復右心聲學造影（圖3 A～B），可見靜息及Valsalva動作后右向左分流微泡較前減少，結束手術。術后患者常規(guī)口服阿司匹林100 mg、 每日1次，服用6個月；術后首月聯合氯吡格雷75 mg、每日1次，進行雙聯抗血小板藥物預防血栓。術后1個月復查，患者偏頭痛較前明顯好轉。復查TTE提示封堵器位置良好，未見分流。復查cTCD（圖3 C）示靜息狀態(tài)下未見分流，Valsalva動作后少量右向左分流。

圖 2 病例2 相關影像學資料 A.入院時右心聲學造影靜息狀態(tài)下左心可見大量微泡；B.入院時右心聲學造影Valsalva動作后左心可見云霧狀微泡；C.入院時cTCD 見靜息狀態(tài)下中量微泡，Valsalva 動作后探測到雨簾狀信號；D.TEE 可見PFO 和房間隔膨脹瘤；E～F.肺動脈CTA 示左、右下肺PAVF（箭頭示）；G～J.介入封堵術中左右下肺分別造影見PAVF，封堵后可見封堵器形態(tài)良好；K.術中右心聲學造影示靜息狀態(tài)下左心未見明顯微泡；L.術中右心聲學造影示Valsalva動作后左心見大量微泡（20～30個）；M.行PFO 介入封堵術后DSA 下可見封堵器形態(tài)良好

圖3 病例2 術后影像學資料 A～B.封堵后重復右心聲學造影示靜息狀態(tài)下左心未見微泡，Valsalva 動作后左心右心見少量微泡；C.術后1 個月復查cTCD 示Valsalva 動作后見數個微泡

2 討論

PFO是右向左分流引起反常栓塞最為常見的病因。專家共識推薦選用右心聲學造影結合cTCD進行反常分流的篩查，并結合TEE進行診斷［1］。大量研究已經證實對高危的

PFO進行介入封堵術，能有效預防心原性卒中的發(fā)生，且降低患者長期服用抗凝或抗血小板藥物存在的出血風險［2］。最新研究觀察到，對于女性患者，且有大量右向左分流存在，PFO介入封堵能顯著緩解其偏頭痛癥狀［3］。鑒于上述研究，在隱源性卒中和反復偏頭痛患者中進行相關篩查及治療非常重要［4-5］。

PAVF是一類罕見的肺血管先天發(fā)育畸形，它可單獨存在，也可伴發(fā)于遺傳性毛細血管擴張癥。由于肺動靜脈在肺泡前直接交通，形成瘺管，造成心外右向左分流。PAVF血管多走行迂曲，可伴有動脈瘤形成。細小的PAVF由于分流量小，臨床可無明顯異常表現，X線胸片亦無異常發(fā)現。直徑粗大的PAVF，由于大量右向左分流，可造成患者動脈氧合明顯降低伴發(fā)紺［6］，在血管相應肺部區(qū)域聽診可聞及收縮期或連續(xù)性血管雜音。隨著隱源性卒中病因學排查逐漸完善，PAVF相關腦栓塞病例被相繼報道［7-8］，短暫性腦缺血發(fā)作［9］及偏頭痛［10］等癥狀在PAVF患者中亦有觀察到。介入封堵術由于創(chuàng)傷小，成功率高，被廣泛應用于PAVF治療中。根據瘺管直徑和走行，可選用彈簧圈、血管塞、房間隔缺損封堵器或動脈導管未閉封堵器進行封堵［11-13］，術后短期抗血小板治療可促進內皮化并預防血栓形成。

利用微泡造影的超聲檢查被廣泛用于反常分流的篩查，cTCD主要用于提示反常分流對神經系統(tǒng)的影響，而右心聲學造影可用于鑒別反常分流通道的具體部位。有研究顯示，當篩查出現以下結果時，提示存在PAVF可能性大：（1）cTCD在靜息狀態(tài)下和Valsalva動作下均可探及中-大量微泡；（2）右心聲學造影時在5個心動周期后左心出現微泡［14］。然而對于極少數患者存在PFO合并PAVF時，術前右心聲學造影和cTCD無法有效區(qū)別兩者的致病作用，可能為手術治療帶來困惑。本文中2例患者均存在PAVF合并PFO，右心聲學造影提示反常分流存在，術前無法明確反常分流具體來源，PAVF封堵適應證明確，然而PFO致病性不確定。通過封堵術中復查右心聲學造影評估反常分流來源，可有效鑒別并明確反常分流通道，實施合理封堵。

本研究組前期研究提示，cTCD對于PFO介入封堵的提示意義顯著［15］，然而操作較為復雜，術中無法實時評估。右心聲學造影基于TTE，術中操作簡便易行。盡管本文中術后即刻右心聲學造影變化顯著，給予封堵術有效指導，但對于粗大PAVF或大分流PFO患者，封堵后即刻仍可能出現右心聲學造影陽性。對于此類患者，更需謹慎評估其PFO致病性，結合術前TEE影像結果，綜合判斷。同時亦可增加病例，觀察術后即刻右心聲學造影結果變化，從而更精準地指導治療。利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突