李琪 王偉民 劉健 曹成富 宋俊賢 張靜 馬玉良 趙紅 盧明瑜 侯昌

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是導(dǎo)致心功能不全的病因之一。對(duì)患者梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前公認(rèn)的急性心肌梗死首選治療策略，尤其是對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）。對(duì)于STEMI伴有多支血管病變的患者，目前國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究顯示，在對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI后分次對(duì)非梗死相關(guān)血管行完全血運(yùn)重建可減低術(shù)后全因死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、再次血運(yùn)重建等發(fā)生率［1-5］。2017年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology， ESC）指南［6］和2021年的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) （American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)造影與介入?yún)f(xié)會(huì)（Society for Cardiovascular Angiography and Intervention，SCAI）指南［7］明確推薦在出院前對(duì)非梗死相關(guān)血管常規(guī)行PCI術(shù)達(dá)到完全血運(yùn)重建。但是，不穩(wěn)定型心絞痛患者是否完全血運(yùn)重建對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)后（尤其是心功能）的影響相關(guān)研究報(bào)道較少。本文回顧性探討此類患者是否完全血運(yùn)重建對(duì)中長(zhǎng)期心功能及不良心血管事件的影響，旨在為臨床合理選擇介入治療策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1—12月于北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者，住院期間進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并進(jìn)行6個(gè)月以上的臨床隨訪和超聲心動(dòng)圖復(fù)查患者共276例。

1.2 多支病變及有血運(yùn)重建意義病變的定義

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影、腔內(nèi)影像學(xué)和血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）結(jié)果判斷冠狀動(dòng)脈病變是否為有血運(yùn)重建意義的病變，存在2支或2支以上有血運(yùn)重建意義的病變?yōu)槎嘀Р∽?，僅有1支有血運(yùn)重建意義的病變?yōu)閱沃Р∽儭?/p>

有血運(yùn)重建意義的病變定義為直徑≥2.25 mm且同時(shí)滿足以下條件之一：（1）冠狀動(dòng)脈造影狹窄≥70%；（2）FFR＜0.80；（3）血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）或光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查顯示最小管腔面積＜4 mm2。

1.3 研究分組

一次住院期間或首次PCI術(shù)后45 d內(nèi)對(duì)所有有血運(yùn)重建意義的病變進(jìn)行介入治療為完全血運(yùn)重建組（202例），未對(duì)所有有血運(yùn)重建意義的病變進(jìn)行介入治療為非完全血運(yùn)重建組（74例）。排除計(jì)劃行雜交血運(yùn)重建治療的患者。

1.4 藥物治療及PCI

所有患者均接受常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療，包括PCI術(shù)后12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀等，并根據(jù)是否合并糖尿病、高血壓病等進(jìn)行相關(guān)的藥物治療。

僅進(jìn)行1次PCI定義為非分次血運(yùn)重建，分次（2次或3次）行PCI定義為分次血運(yùn)重建。

PCI路徑、策略由本中心有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》［8］規(guī)范選擇并操作。均使用第二代藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）。PCI成功定義為支架完全覆蓋病變，支架邊緣無夾層，殘余狹窄≤20%，前向血流達(dá)心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者住院期間進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，出院后進(jìn)行至少6個(gè)月的臨床隨訪并復(fù)查超聲心動(dòng)圖。隨訪期間左心室射血分?jǐn)?shù)（lef t ventricular e jection f raction，LVEF）與住院期間相比，如果＜50%且較住院期間下降10%以上，定義為L(zhǎng)VEF惡化。隨訪期間的心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心力衰竭惡化住院及以上復(fù)合事件定義為總不良事件。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］表示。計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier曲線法觀察臨床終點(diǎn)事件，并作Log rank檢驗(yàn)。以多因素Cox回歸分析測(cè)定LVEF惡化的相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、冠心病易患因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙）、估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration r a t e，eG FR）、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）、β受體阻滯劑、他汀、抗血小板藥物的比例等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。非完全血運(yùn)重建組患者既往有心肌梗死的比例和使用醛固酮受體拮抗劑的比例比完全血運(yùn)重建組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

兩組患者在分次血運(yùn)重建、平均每例置入支架數(shù)、使用FFR指導(dǎo)手術(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。完全血運(yùn)重建組與非完全血運(yùn)重建組患者多支病變比例（51.5%比94.6%，P＜0.001）、使用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI比例（16.3%比6.8%，P=0.041）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3 兩組患者隨訪期間結(jié)果比較

完全血運(yùn)重建組與非完全血運(yùn)重建組患者住院期間LVEF［（65.6±9.1）%比（63.6±9.0）%，P=0.111］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在隨訪期間出現(xiàn)LVEF惡化率（0.5%比6.8%，P=0.001）、再次血運(yùn)重建率（9.4%比24.3%，P=0.013）、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率（1.5%比12.2%，P=0.001）、心力衰竭惡化住院率（5.4%比28.4%，P＜0.001）及總不良事件發(fā)生率（14.4%比43.2%，P＜0.001）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組中各發(fā)生1例心原性死亡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.548，圖1）。

圖1 PCI 術(shù)后隨訪期間不良事件的Kaplan-Meier分析 A.LVEF惡化；B.再次血運(yùn)重建；C.再發(fā)心肌梗死；D.心力衰竭惡化住院；E.總不良事件

2.4 LVEF惡化單因素和多因素Cox回歸分析

將既往心肌梗死病史、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑藥物的使用情況、是否多支病變、是否使用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI、是否分次血運(yùn)重建、平均每例置入支架數(shù)納入多因素Cox回歸分析后顯示，平均每例置入支架數(shù)（OR1.572，95%CI1.152～2.960，P=0.047）、完全血運(yùn)重建（OR10.314，95%CI1.011～20.662，P=0.012）是LVEF惡化的獨(dú)立相關(guān)因素（表3）。

表3 PCI 術(shù)后LVEF 惡化的相關(guān)因素的Cox 回歸分析

3 討論

PCI具有微創(chuàng)、快速、徹底、持久開通冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)，對(duì)于患者的梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI是急性心肌梗死（尤其是STEMI）首選治療策略，這一點(diǎn)已得到公認(rèn)。對(duì)于STEMI患者的非梗死相關(guān)血管是否行完全血運(yùn)重建及血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)也有較多研究進(jìn)行了探討。目前，多數(shù)研究結(jié)果支持分次PCI以達(dá)到完全血運(yùn)重建，可降低遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率，改善心功能。對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI達(dá)到完全血運(yùn)重建，可減少遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率，尤其是心肌梗死、死亡、再次血運(yùn)重建等的發(fā)生率［9-12］。目前已有研究探討了完全血運(yùn)重建對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者中長(zhǎng)期心功能的影響［13-16］。非梗死相關(guān)血管中也可能存在易損斑塊，且這一比例可能高達(dá)17%～38%［17-18］。這些病變往往不是狹窄程度最重，故在不穩(wěn)定型心絞痛患者中未進(jìn)行完全血運(yùn)重建可能增加不良心血管事件的發(fā)生率，或者心肌長(zhǎng)期慢性缺血，進(jìn)而影響心功能。本研究顯示，非完全血運(yùn)重建組既往心肌梗死病史的患者較多、多支病變比例更高，提示病情和病變可能較為復(fù)雜，基線LVEF相對(duì)更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)者出于手術(shù)安全等考慮傾向于行非完全血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建組中使用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI比例較高（P=0.041），提示腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)的血運(yùn)重建對(duì)病變性質(zhì)、程度評(píng)估更為精準(zhǔn)，對(duì)PCI策略及術(shù)后即刻評(píng)估也更為精準(zhǔn)，可以改善預(yù)后。在隨訪過程中，非完全血運(yùn)重建組的再次血運(yùn)重建、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭惡化住院發(fā)生率更高。值得注意的是，術(shù)前及隨訪過程中，在完全血運(yùn)重建組出現(xiàn)LVEF惡化的更少，提示完全血運(yùn)重建對(duì)改善和保存不穩(wěn)定型心絞痛患者的中長(zhǎng)期心功能有益。

本研究存在一定局限性。本研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，腔內(nèi)影像學(xué)和FFR的應(yīng)用比例較低，對(duì)未進(jìn)行完全血運(yùn)重建的血管未進(jìn)一步區(qū)分是否為慢性完全閉塞病變及評(píng)估供血面積，無法區(qū)分是否達(dá)到功能學(xué)完全血運(yùn)重建，有待更大樣本量的前瞻性研究證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突