汪麟 許邦龍 程誠 王曉晨

1 臨床資料

患者 女，51歲。因“反復(fù)胸悶、氣喘7年，病情加重1周”于2021年4月10日入住安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科。入院前患者已出現(xiàn)咯血、低血壓、低氧血癥和頑固性水腫，長期口服4種利尿劑和地高辛以緩解右心衰竭癥狀。入院查體：血壓99/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，多巴胺維持中），指尖血氧飽和度80%（鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)），神志清楚，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，右下肺呼吸音幾乎消失，叩診濁音，心率144次/分，心律不齊，二尖瓣聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第一及第二聽診區(qū)、肺動脈瓣聽診區(qū)均可聞及全期4/6級粗糙雜音，腹膨隆，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查示：血紅蛋白96 g/L，血細(xì)胞比容0.33，N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）10 312 pg/ml。心電圖示：心房顫動。經(jīng)胸超聲心動圖示：右心房和右心室嚴(yán)重擴張，左心房受壓，肺動脈壓103 mmHg。胸腹盆腔超聲示：多漿膜腔積液（圖1）。肺動脈CT未見動脈狹窄、血栓及結(jié)構(gòu)畸形。入院診斷：肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH；重度），特發(fā)性肺動脈高壓；右心衰竭；永久性心房顫動；低血壓；多漿膜腔積液。盡管進(jìn)行了綜合治療，包括應(yīng)用優(yōu)化的PAH特異性藥物（內(nèi)皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑和前列環(huán)素藥物）以降低肺動脈壓，靜脈使用正性肌力藥物和利尿劑以緩解右心衰竭，但患者癥狀無明顯改善。入院第18天和第30天出現(xiàn)兩次咯血，雖在入院后予以胸腔引流3周后拔管，但在第4周再次出現(xiàn)大量胸腔積液，故予以第2次胸腔引流。入院第38天（術(shù)前1天）患者靜息狀態(tài)下仍反復(fù)呼吸困難，持續(xù)低血壓狀態(tài)導(dǎo)致無法停用血管活性藥物，日常生活完全無法自理；NT-proBNP 5 770 pg/ml；堪薩斯城心肌病問卷調(diào)查（Kansas city cardiomyopathy questionnaire，KCCQ）評分為13.636分。

圖1 術(shù)前胸腹盆腔超聲 A.超聲心動圖示右心明顯擴張，左心房和左心室受壓；B.胸部超聲示右側(cè)胸腔暗性液區(qū)最深處65 mm；C.腹部超聲示腹腔區(qū)暗性液區(qū)最深處（結(jié)腸旁溝附近）63.6 mm；D.盆腔超聲示盆腔暗性液區(qū)最深處（子宮前）49 mm

入院第39天，行經(jīng)皮房間隔造口術(shù)（balloon atrial septostom y，BAS）。經(jīng)雙側(cè)股靜脈路徑，心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）導(dǎo)管（SOUNDSTAR 3D，Biosense Webster）經(jīng)11 F鞘管送入右心房中部，轉(zhuǎn)向左肺靜脈切面，充分暴露房間隔和卵圓窩，將房間隔穿刺鞘管送入上腔靜脈，下拉穿刺鞘管至卵圓窩內(nèi)，ICE指導(dǎo)下穿刺針完成房間隔穿刺術(shù)并推送0.032 in（1 in=2.54 cm）×180 cm導(dǎo)絲通過房間隔，給肝素100 U/kg抗凝并維持活化凝血酶原時間在250～350 s。之后使用心內(nèi)引導(dǎo)鞘管（8.5 F×60 cm）交換 0.035 in×300 cm導(dǎo)絲于左上肺靜脈。在ICE指導(dǎo)下，先后使用4.0 mm×40 mm、8.0 mm×40 mm非順應(yīng)性球囊以10 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張房間隔（圖2）。每次球囊擴張后，分別進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖和ICE檢查房間隔造口大小和右向左分流的寬度（圖3）。在整個過程中持續(xù)監(jiān)測指尖血氧飽和度和外周血壓。第1次球囊擴張后，左心房壓力由25 mmHg升至26 mmHg，右心房壓由26 mmHg降至24 mmHg，平均外周血壓由73 mmHg降至72 mmHg，指尖血氧飽和度維持在90%。第2次球囊擴張后，左心房壓升至32 mmHg，右心房壓降至16 mmHg，而平均外周血壓和指尖血氧飽和度僅分別降低1 mmHg和1%。手術(shù)共歷時70 min。術(shù)后予以持續(xù)高流量面罩供氧48 h并保持半臥位，抗凝以避免房間隔造口局部血栓形成，同時繼續(xù)給予靶向藥物等綜合治療。

注：ICE，心腔內(nèi)超聲；a，ICE 探頭。

圖3 球囊擴張后房間隔形態(tài)與分流 A.在ICE 引導(dǎo)下進(jìn)行房間隔穿刺術(shù)（箭頭示房間隔穿刺針）；B.心內(nèi)引導(dǎo)鞘管（8.5 F×60 cm，箭頭所示）經(jīng)房間隔送入LA；C～D.經(jīng)胸超聲心動圖和ICE 顯示房間隔水平輕度右向左分流（箭頭所示）；E～F.第2 次球囊擴張后的經(jīng)胸超聲心動圖和ICE 顯示房間隔水平更大的右向左分流（箭頭所示）

術(shù)后第1天患者呼吸困難和腹脹明顯緩解，血壓穩(wěn)定并不再需要血管活性藥物，心率、指尖血氧飽和度和NT-proBNP水平較術(shù)前下降。第4天超聲心動圖提示左心房受壓明顯緩解，房間隔可見明顯的右向左分流，第9天超聲未見明顯胸腹水（圖4）。第10天出院，KCCQ評分為49.090分（表1）。院外隨訪2個月患者未再發(fā)生過暈厥和咯血，無靜息狀態(tài)下呼吸困難，日常生活可部分自理，生活質(zhì)量明顯改善?；颊咭蛐滦凸跔畈《痉窝滓咔椋瑹o法離開當(dāng)?shù)?，故未至本院?fù)診，未留臨床資料，僅電話隨訪。術(shù)后第3個月患者感染肺炎死亡。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各項參數(shù)資料

圖4 術(shù)后胸腹部及心臟超聲 A.胸部超聲檢查未見明顯胸腔積液；B.腹部超聲檢查肝、腎隱窩未見明顯腹水；C.術(shù)后超聲心動圖顯示左心房明顯充盈，右向左分流（箭頭所示）在房間隔水平表現(xiàn)良好

2 討論

終末期PA H 合并嚴(yán)重右心衰竭患者即使接受包括PAH特異性藥物在內(nèi)的聯(lián)合治療仍會出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，包括呼吸困難、暈厥和頑固性水腫，死亡率極高［1-2］，通常需要肺移植或心肺聯(lián)合移植，但能夠?qū)嵤┦中g(shù)的患者數(shù)量有限［3-4］。該患者重度PAH合并嚴(yán)重右心衰竭，盡管予以優(yōu)化的聯(lián)合治療，但效果不佳。雖然有移植手術(shù)適應(yīng)證，然而受限于患者較差的基礎(chǔ)情況、供體的短缺以及手術(shù)的風(fēng)險，目前無法實施移植手術(shù)。因此，迫切需要一種替代策略來治療。

1983年，Rich等［5］首次報道了BAS作為難治性PAH和右心衰竭患者的姑息和輔助治療。當(dāng)人工進(jìn)行房間隔造口后，原本高壓的右心房血液流向左心房，從而改善了左心充盈和全身心輸出量。雖然分流會導(dǎo)致全身性低氧血癥，但全身心輸出量的增加加上預(yù)期的反應(yīng)性紅細(xì)胞增多癥通常會導(dǎo)致氧組織輸送的凈增加，這被證明在臨床上是有益的。目前，對于世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）心功能分級Ⅳ級且右心衰竭藥物治療無效或嚴(yán)重暈厥的PAH患者，BAS已被推薦為肺移植前的一種可靠的過渡性治療方法［1，6］?；颊遅HO心功能分級Ⅳ級，符合BAS適應(yīng)證，但患者較差的基礎(chǔ)情況以及復(fù)雜的心臟結(jié)構(gòu)使得BAS手術(shù)失敗的風(fēng)險明顯升高。患者右心房明顯擴大，導(dǎo)致房間隔變形并壓迫左心房，給房間隔穿刺帶來一定的難度。如何正確選擇房間隔穿刺部位避免左心房穿孔、球囊擴張后撕裂左心房頂以及十字交叉是需要考慮的問題。僅由X線透視引導(dǎo)的房間隔穿刺只能獲得平面影像信息，無法精準(zhǔn)地評估三維結(jié)構(gòu)，難以識別房間隔具體解剖。ICE之前主要用于輔助電生理和結(jié)構(gòu)性心臟病手術(shù)的房間隔穿刺術(shù)［7］，也有一些術(shù)者在BAS中使用［8］。ICE能全面顯示目標(biāo)區(qū)域的完整可視化特征，可用于準(zhǔn)確定位房間隔穿刺點，安全地指導(dǎo)房間隔穿刺術(shù)［7，9］。此外，ICE還可用于評價球囊擴張后房間隔造口的大小和分流情況。但由于視野和角度的局限性，ICE對于分流量的評估劣于經(jīng)胸超聲心動圖，故術(shù)中同時采集了經(jīng)胸超聲心動圖的數(shù)據(jù)以評估房間隔分流量。盡管經(jīng)食管超聲心動圖在提供手術(shù)視野、分流量評估方面更具優(yōu)勢，且價格便宜，但由于需要將超聲探頭送入食管中，并且通常需要全身麻醉，增加了危重患者的手術(shù)風(fēng)險，此外，經(jīng)食管超聲心動圖的探頭也會遮擋透視視野［9］。因此對于該患者，考慮ICE是輔助BAS的最佳工具。

目前，關(guān)于擴張球囊的最佳直徑還沒有達(dá)成共識。有學(xué)者建議，當(dāng)血氧飽和度下降10%或左心房壓力明顯升高時，應(yīng)終止手術(shù)［10］。本病例術(shù)中進(jìn)行了球囊的逐步升級，進(jìn)行了兩次擴張。第2次擴張后，指尖血氧飽和度僅下降1%，但平均左心房壓上升7 mmHg。為了避免肺水腫，沒有再使用更大的球囊。每次擴張后，觀察并記錄指尖血氧飽和度、平均左心房壓和右心房壓、右向左分流和平均外周血壓，以便實時了解情況。

盡管患者的指尖血氧飽和度略有下降，但其右心衰竭癥狀明顯減輕，術(shù)后與術(shù)前相比，以下變化得到證實：胸腹腔積液消失，NT-proBNP水平和心率下降，血壓穩(wěn)定不再需要血管活性藥物?？紤]患者無法耐受6 min步行試驗，故引入KCCQ評分評價心功能。KCCQ包含癥狀、身體受限、自我效能、生活質(zhì)量和社交干擾5個領(lǐng)域，共23條項目。KCCQ總分升高5分相當(dāng)于6 min步行距離增加112 m，總分下降5分相當(dāng)于患者病情惡化［11］。評分越高意味著患者的舒適度越高。術(shù)后患者KCCQ評分由13.636分明顯提升至49.090分，表明患者的心功能及生活質(zhì)量明顯改善。

然而BAS仍有一定的缺陷，最主要的缺陷為自發(fā)閉合［12］。Mate分析顯示46.5個月的平均閉合率為23.8%［13］。國外有報道于造口處置入心房流量調(diào)節(jié)器，其顯著優(yōu)勢是中間存在一個可控和可預(yù)測的分流口，并由于分流口的內(nèi)皮化而持續(xù)通暢，從而防止造口的血栓閉塞［14］。但目前本院無法獲得該裝置，故未予置入。

總之，對于終末期PAH合并重度右心衰竭，尤其是經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后癥狀未緩解的患者， BAS是優(yōu)化血流動力學(xué)、緩解癥狀、增強心功能、提高運動能力、最終改善患者生活質(zhì)量的一種實用有效的選擇。而該類患者心臟結(jié)構(gòu)的變化會導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險明顯增加，ICE引導(dǎo)的BAS可以避免或降低手術(shù)風(fēng)險。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突