何治

正常人的血量相對恒定,大約占個體體重的7%～8%［1］,健康人一次失血量＜血容量的10%時一般不需要輸血,＞15%則需開展必要的輸血治療［2-4］,此時機體的代償功能無法維持正常血壓水平,臨床上輸血治療為維持患者生命體征的一項重要措施。大量輸血就是指24 h 內(nèi)輸注的紅細(xì)胞＞10 U、輸血量超過患者循環(huán)血容量,近幾年成分輸血的不斷展開,使得臨床輸血治療的安全性得到了不同程度的改善［5,6］。本研究選擇2018 年1 月～2020 年6 月本醫(yī)院收治的接受大量輸血治療的患者80 例,回顧性分析患者的臨床資料,分析探討成分輸血在大量輸血患者中的合理應(yīng)用價值,現(xiàn)作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2020 年6 月期間本院收治的接受大量輸血治療的80 例患者為研究對象,均符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定,所有患者均在本院進(jìn)行手術(shù)或急救治療,均為大出血患者。其中男44 例,女36 例；年齡26～75 歲,平均年齡(69.35±5.85)歲；A型血患者39例,B型血患者20例,AB型血患者11例,O 型血患者10 例。所有患者均簽署了相關(guān)同意書。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的臨床輸血資料,將用血情況分為紅細(xì)胞懸液、血小板、血漿、冷沉淀四種。成分血的制備：通過采血機等醫(yī)學(xué)設(shè)備進(jìn)行成分血采集,每400 ml 全血能夠分離出紅細(xì)胞懸液2 U、新鮮冰凍血漿200 ml、濃縮血小板1 U,而每200 ml 的新鮮冰凍血漿能分離出冷沉淀1 U。在成分血制備完成后根據(jù)輸血患者的臨床需要對患者進(jìn)行成分輸血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者在輸血時所用的成分血種類,成分血應(yīng)用占比=該類成分血應(yīng)用患者例數(shù)/總例數(shù)×100%,對成分血應(yīng)用占比進(jìn)行計算。

2 結(jié)果

成分輸血以紅細(xì)胞懸液為主,其次為血小板、血漿以及冷沉淀。其中紅細(xì)胞懸液應(yīng)用患者55 例,占68.75%；冷沉淀應(yīng)用患者6 例,占7.50%；血小板應(yīng)用患者11 例,占13.75%；血漿應(yīng)用患者8 例,占10.00%。見表1。

表1 80 例患者在輸血時所用的成分血種類(n,%)

3 討論

患者在大出血時會有一個生理性的代償過程,丟失的紅細(xì)胞短時間內(nèi)難以恢復(fù),在機體失血后,血管周圍的間質(zhì)液會可進(jìn)入毛細(xì)血管,因此大量輸血患者治療中以輸注紅細(xì)胞為主［7-9］。出血早期盡快輸注紅細(xì)胞,可及時增強組織的攜氧功能,庫存血袋中的紅細(xì)胞消耗了大部分2,3-二磷酸甘油酸(DPG),恢復(fù)2,3-DPG尚需要大約24 h。較高的血細(xì)胞比容可以使紅細(xì)胞釋放血小板激活因子,為了提高紅細(xì)胞的攜氧能力,最好輸注新鮮的紅細(xì)胞,發(fā)揮紅細(xì)胞的止血功能,血小板和凝血因子流動在血管邊緣,增加血液粘稠度,紅細(xì)胞更易于在血管中央聚集流動［10,11］。

當(dāng)患者凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)＞正常對照值的1.5 倍時,就應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿［12］。凝血因子在較低的水平就可以發(fā)揮止血的作用,故由于大量輸血和輸液,容易引起凝血因子稀釋性減少［13,14］。很多輸血患者會出現(xiàn)大量出血和反復(fù)出血,造成凝血因子丟失和消耗過多,新鮮冰凍血漿主要用于補充凝血因子,含有幾乎全部的凝血因子,可以糾正凝血功能障礙［15］。

當(dāng)新鮮冰凍血漿輸注劑量為15～20 ml/kg 時,凝血因子水平將上升25%～50%［16］。新鮮冰凍血漿的輸注劑量不宜過大,有效避免引起循環(huán)超負(fù)荷［17］。

大出血可以引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生,當(dāng)血小板計數(shù)＜50×109/L 時,就應(yīng)輸注血小板控制進(jìn)一步的出血,血小板在止血、凝血過程中發(fā)揮重要作用。凝血因子的降低并不能直接引起出血,血小板是凝血的主要力量,可以加重血小板減少引起的出血［18］。對于大量輸血患者及時補充血小板是必須的。血小板過低會導(dǎo)致患者出血更嚴(yán)重,大量輸液和輸血引起的血小板稀釋性減少臨床上相對少見,DIC 可導(dǎo)致微血管發(fā)生廣泛的凝血,形成微血栓,導(dǎo)致血小板的功能障礙［19］。

在大量輸血的過程中,冷沉淀可以糾正凝血異常,重建患者凝血機制,有效控制出血,對恢復(fù)機體凝血功能也有著不可缺少的作用。纖維蛋白原水平的下降要先于凝血因子,冷沉淀的合理搭配非常必要,大量輸血患者單純輸注新鮮冰凍血漿并不能完全糾正凝血障礙,冷沉淀含有Ⅰ因子(纖維蛋白原)、Ⅷ因子和Ⅸ、Ⅺ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ 等多種凝血因子以及纖維結(jié)合蛋白(FN),在機體凝血過程中起重要作用［20］。冷沉淀具有促進(jìn)血小板粘附的作用,促進(jìn)可溶性纖維蛋白迅速轉(zhuǎn)化為固狀纖維蛋白,有利于加快損傷的修復(fù)［21］。因此血漿中凝血因子和纖維蛋白原濃度的提高,有效控制出血和阻止凝血異常的進(jìn)一步發(fā)展,可以輔助血小板增強凝血機制。

結(jié)合患者具體情況,要嚴(yán)格掌握輸血指征,減少輸血量、提高輸血效率是輸血工作者應(yīng)該追求的目標(biāo),在大量輸血過程中,醫(yī)務(wù)人員合理搭配各種血液制品。各種成份血液制品應(yīng)用對控制出血、挽救患者生命有重要作用,一旦發(fā)生大量輸血不良反應(yīng),要及時處理。大量輸血的致命三聯(lián)征：低體溫、凝血障礙、酸中毒［22］,聯(lián)合臨床醫(yī)生,為患者制定出更科學(xué)、安全、有效的輸血方法。

大量輸血一般是指：3 h 內(nèi)輸入量相當(dāng)于50%血容量；24 h 內(nèi)輸入量相當(dāng)于一個全身血容量的血液；需要輸入血小板或血漿。輸入＞20 U 紅細(xì)胞懸液；一般大量輸血＞2500 ml 可能引起出血傾向；輸血＞5000 ml可致使1/3 的患者有出血傾向；達(dá)7000 ml 時則可發(fā)生出血［23］。出血原因有多種：凝血異常導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止,血液成分的丟失、大量輸晶體液和膠體造成血液很快稀釋,造成血小板減少、凝血因子缺乏等。開展成分輸血以來,提高了搶救成功率,輸血的并發(fā)癥明顯減少。為保持良好的凝血機制盡量減少出血,對于病情不穩(wěn)定、出血未被有效控制的患者,主張預(yù)防搭配輸注紅細(xì)胞、血漿及血小板。