王細華

血液透析的通路有多種,而動靜脈內(nèi)瘺是其中之一。動靜脈內(nèi)瘺為自身血管,也是最為常用的透析通路,動靜脈內(nèi)瘺狹窄或者閉塞會導致患者無法順利進行血液透析,進而影響血液透析的充分性及患者的生存質量［1,2］。臨床中動靜脈內(nèi)瘺因反復穿刺、血管鈣化、血管內(nèi)皮損傷引起血管狹窄,甚至閉塞導致內(nèi)瘺失去功能,直接影響患者的生存質量［3］。以往治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄可采用手術重建,或者選用其他手術部位手術再造動靜脈內(nèi)瘺,但創(chuàng)傷性大,患者及家屬難以接受。因為血管資源有限,患者血液透析日益增多,在臨床血液透析過程中動靜脈內(nèi)瘺狹窄閉塞也相應增加,雖然目前穿刺技術及造瘺技術較之前有所提高,但仍不能避免動靜脈內(nèi)瘺的狹窄［4,5］。本研究探討PTA 在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中的應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年3 月～2021 年10 月江西省信豐縣中醫(yī)院腎臟病科救治的15 例血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者為研究對象,其中男9 例,女6 例；年齡56～72 歲,平均年齡(65.00±3.01)歲；紅斑狼瘡腎病1 例,膜性腎病2 例,慢性乙型肝炎相關性腎病1 例,高血壓腎病2 例,慢性腎炎9 例；每周透析3 次,透析時間(3.3±0.3)年。排除標準：患者有凝血功能障礙、內(nèi)瘺感染；不能配合手術。

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床指征 ①透析過程中血流量＜180～200 ml/min 或者低于該患者維持性透析充分性的低限；②內(nèi)瘺血管雜音明顯減弱、呈收縮期單相雜音、博動異常增強或者流出道局部異常增強的震顫和雜音；③透析時靜脈壓明顯升高；④穿刺點止血時間明顯延長；⑤血管壓力升高導致的靜脈瘤樣擴張；⑥由于血流量不足或者靜脈充盈不佳導致穿刺困難；⑦由于回流障礙導致的肢體腫脹。

1.2.2 形態(tài)學指征彩色多普勒超聲血流成像 ①內(nèi)瘺靜脈狹窄處小于正常內(nèi)徑50%,一般狹窄內(nèi)徑＜2.5 mm,如果＜1.5 mm 為限期指征；②內(nèi)瘺動脈內(nèi)徑小于正常內(nèi)徑50%；③內(nèi)瘺吻合口＜2.5 mm；④內(nèi)瘺自然血流量＜500 ml/min,如＜300 ml/min 則為限期指征。

1.3 方法

1.3.1 儀器與方法 使用Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀,控頭頻率5～12 MHz,選擇上肢動脈模式,患者取仰臥位,依次掃查吻合口、前臂及上臂頭靜脈、橈動脈、肱動脈。選擇手術吻合方式為橈動脈-頭靜脈端側或端端吻合術,于PTA 術前常規(guī)消毒鋪巾,應用超聲檢查并于體表標記狹窄部位,0.5%～1.0%利多卡因穿刺點局部浸潤麻醉,穿刺針從局部麻醉穿刺點逆或順血流方向穿刺成功后插入導絲,拔出穿刺針,沿導絲放置5F 動脈鞘,抽出導絲,從穿刺鞘注射端注入肝素鹽水(60 U/kg)全身肝素化,將超滑導絲從護套中取出,在超聲引導下將0.035 in 超滑泥鰍導絲送入并通過狹窄部位,再沿超滑泥鰍導絲將選擇合適的球囊(波科國際醫(yī)療貿(mào)易有限公司,產(chǎn)品批號27187561)送入到狹窄部位,球囊擴張壓力泵加壓至12～18 Pa,反復球囊擴張3～4 次,多普勒超聲確認狹窄處恢復正常、血流量好,同時拔出球囊及超滑泥鰍導絲,隨后拔出穿刺鞘無菌敷料覆蓋,按壓30 min。

1.3.2 注意事項

1.3.2.1 術前準備 結合詢問病史所有考慮存在動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞患者,經(jīng)彩色多普勒證實后結合物理檢查和彩色超聲確定病變狹窄部位、程度、范圍,根據(jù)狹窄程度及病情選擇合適的器材。

1.3.2.2 介入治療入路選擇 采用彩色超聲引導下微穿刺,根據(jù)狹窄部位和局部解剖特點,可逆向、正向或雙向入路。保證足夠的操作空間,但也有意見認為造瘺口與病灶之間采用正向進路操作更方便,并發(fā)癥發(fā)生率低,因為血管壁通常較厚,血液在內(nèi)部流動,所以穿孔和止血更容易,而反向流動的方向增加了穿刺和止血的難度。中心一般根據(jù)狹窄部位和局部解剖特點選擇入路。對于動靜脈內(nèi)瘺,若吻合口處出現(xiàn)狹窄,則近心端可逆性穿刺。動靜脈吻合口若有病變,正常的做法是穿刺靜脈穿刺區(qū)。

1.3.2.3 治療前超聲引導注射局部麻醉藥物 若患者PTA 過程中感到明顯疼痛,注射1%含腎上腺素的利多卡因,增加患者治療依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

15 例患者超聲檢查均發(fā)現(xiàn)狹窄,共15 處,其中左前臂頭靜脈9 處(左吻合口處合并有血栓),上臂頭靜脈6 處。15 例患者手術成功率為100%,術后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。術后,狹窄處內(nèi)徑、肱動脈血流量大于術前,峰值流速低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1,圖1。

表1 手術前后超聲參數(shù)比較(±s,n=15)

表1 手術前后超聲參數(shù)比較(±s,n=15)

注：與術前比較,aP＜0.05

圖1 超聲影像表現(xiàn)

3 討論

血液透析是臨床中較為常見的治療手段,主要是將患者的血液引流出來,然后再利用透析器將患者的血液和透析液進行物質交換,以此使得代謝物得到有效清理以及維持電解質和酸堿平衡。除此以外,血液透析還能夠清除患者機體中多余的水分,最后將患者血液充分輸送回機體中,這一整個流程就是血液透析［6,7］。而在整個血液透析的過程中要想確保血液透析效果最佳,就應該增強血管的透析性,臨床中常用動靜脈內(nèi)瘺的方式創(chuàng)建最佳的血液透析通路。

動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路,其包括人造血管內(nèi)瘺和自體血管［8］。動靜脈內(nèi)瘺主要用于血液透析的治療中,動靜脈內(nèi)瘺術是一種小的血管吻合手術,主要將前臂靠近手腕部位的動脈與鄰近的靜脈縫合,吻合后的靜脈可流動動脈血,進而形成一個動靜脈內(nèi)瘺［9,10］。有學者對內(nèi)瘺的優(yōu)勢進行分析發(fā)現(xiàn),其具有安全、血流量充分(200～300 ml/min)、感染幾率少的特點,一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5 年,易于穿刺［11］。人造血管內(nèi)瘺存在愈合時間較長、血栓及感染發(fā)生率較高等缺點［12］。動靜脈內(nèi)瘺具有通暢率更高,感染、死亡、心血管意外等并發(fā)癥更少,醫(yī)療成本更低等優(yōu)勢,被美國腎臟病協(xié)會(NKF-DOQI)推薦為首選的血液透析通路［13］。然而,動靜脈內(nèi)瘺雖然相較其他兩種方法更優(yōu),但隨著終末期腎病患者的生存期延長,各種基礎疾病的發(fā)病率增加,血管狀況惡化,并且反復穿刺血管、脫水、低血壓、血管鈣化等各種因素的影響導致動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥越來越多［14］。動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥主要包括血栓形成、狹窄、頭靜脈段瘤樣擴張、穿刺點血管壁增厚、血腫、假性動脈瘤形成等［15］。而動靜脈內(nèi)瘺狹窄原因主要與內(nèi)膜增生、穿刺不當、透析后壓迫不當、藥物及感染等有關［16］。這也是造成內(nèi)瘺閉塞和失功的主要原因,約20%的血液透析患者因血管通路問題而住院［17］。尤其是對于糖尿病患者而言,糖尿病患者因為動脈硬化、血管內(nèi)膜增生,加之長期的高血糖現(xiàn)象損失了內(nèi)皮,使得血管的彈性差,并且管腔分層,不利于動靜脈內(nèi)瘺的建立。目前,臨床中對于該種問題進行了大量研究,結果顯示,在這種情況下,即使動靜脈內(nèi)瘺建設成功,但是血液透析的效果也不是很理想,極易在極短的時間內(nèi)發(fā)生血管狹窄,甚至閉塞的問題。因此,當前進行血液透析最需要做的就是找到一種能夠提升動靜脈內(nèi)瘺效果的方式,以此確保血液透析的順利。

近年來血管通路PTA 在臨床中得到廣泛的應用,并逐步取代傳統(tǒng)的手術方法成為治療內(nèi)瘺血管狹窄的首選方法。該種方式在原則上是影響器官功能的血管狹窄或者閉塞均可適應,當前已經(jīng)有不少國家實現(xiàn)了PTA 取代重復手術,成為血管內(nèi)痿狹窄的重要治療手段。PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄主要是在超聲或者數(shù)字減影血管造影引導下發(fā)現(xiàn)血管狹窄部位,給予球囊擴張解決狹窄,恢復血流量,大部分對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療都能成功,可以解決很多患者的血管通路問題［18,19］。但是,數(shù)字減影血管造影下的球囊擴張是在X 線下進行,其手術時間較長,人體需受射線輻射,并且造影劑對患者的肝腎功能有一定的損害,而超聲引導下的PTA 具有成功率高、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、無輻射、操作方便等優(yōu)點［20］。

本研究通過術前物理和超聲檢查,確診內(nèi)瘺狹窄部位,確定引流靜脈和靜脈流出道是否通暢,術中在超聲引導下針對動靜脈內(nèi)瘺狹窄情況根據(jù)血管造影顯示血管狹窄范圍、部位、血管直徑,選用合適球囊,避免球囊過大而損傷血管,切忌壓力過大、盲目擴張導致血管內(nèi)膜撕裂,甚至血管破裂。擴張過程中,5 例患者訴疼痛較劇烈,予以5%利多卡因注射液做血管圍局部浸潤麻醉、緩解疼痛。術后即刻透析,流量佳,透析充分性得到保證,避免了無效透析,提高患者生活質量［21,22］。

綜上所述,對血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者應用PTA 治療,其具有價格低廉、可移動性好、易引導穿刺、顯像實時性好、無需造影劑、對血管結構顯示好、且血流動力學評估好的特點,值得在動靜脈內(nèi)瘺狹窄中應用。