王 磊，司曄巍，曹秋梅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京 100176

急性冠脈綜合征(ACS)是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上易損斑塊破裂、破損而引發(fā)血栓形成的心臟急性缺血綜合征。根據(jù)心肌缺血和壞死程度，從輕到重依次分為不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死[1]。ACS在我國(guó)的發(fā)病率正逐年上升，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查是診斷血管狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG檢查常因種種限制而不能及時(shí)應(yīng)用于急性胸痛入院的患者，從而導(dǎo)致對(duì)ACS的早診斷、早排除存在困難[2]。ACS急診指南表明，多層螺旋CT(MSCT)檢查為診斷ACS的重要檢查方式[3]，但MSCT對(duì)心律不齊、心動(dòng)過(guò)速患者的適用性差，然而近年來(lái)興起的能譜CT明顯彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)[4]。現(xiàn)階段臨床主要以心肌肌鈣蛋白(cTn)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)診斷ACS，但實(shí)際上cTn、CK-MB異常時(shí)已有心肌細(xì)胞壞死，不能及早預(yù)測(cè)、診斷ACS。脂蛋白a[Lp(a)]、脂肪型絲氨酸蛋白酶抑制劑(Vaspin)、和肽素(Copetin)等脂肪因子作為現(xiàn)階段冠心病危險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，備受研究者青睞[5-7]。本研究旨在探討能譜CT冠狀動(dòng)脈血管成像(CCTA)檢查聯(lián)合血清Lp(a)、Vaspin及Copetin水平檢測(cè)對(duì)ACS的診斷價(jià)值，以期探索ACS的有利診斷方式，提高ACS確診率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[3]納入2017年2月至2019年12月本院收治的132例ACS患者作為ACS組，其中男74例，女58例；年齡22～75歲，平均(56.15±9.23)歲。根據(jù)臨床癥狀、心電圖、心肌酶譜、CAG等檢查綜合診斷結(jié)果將132例ACS患者分為UAP組(69例)和急性心肌梗死(AMI)組(63例)2個(gè)亞組；另選取同期因急性胸痛入院經(jīng)臨床確診為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)的85例患者作SAP組，其中男54例，女31例；年齡22～78歲，平均(55.05±9.13)歲。ACS組和SAP組性別和年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)納入的所有患者行CCTA和CAG檢查及Copetin、Lp(a)、Vaspin水平檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)于發(fā)病7 d內(nèi)入院；(3)無(wú)CCTA及CAG檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性休克既往存在心肌梗死、心肌病、心瓣膜病的患者；(2) 既往冠狀動(dòng)脈支架植入、冠狀動(dòng)脈旁路移植的患者；(3)頻發(fā)早搏、心房顫動(dòng)致心律不齊或心率過(guò)快、3個(gè)月內(nèi)有其他手術(shù)史無(wú)法行檢查的患者；(4)資料不全、影像檢查圖像質(zhì)量欠佳的患者；(5)肝腎功能不全，對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查均告知患者及家屬并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1CAG檢查 采用Siemens Artis Zeego C臂機(jī)，采用judkins法穿刺橈動(dòng)脈行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入專(zhuān)家按照國(guó)際通用目測(cè)法共同判定冠狀動(dòng)脈主干、分支狹窄情況及累及血管數(shù)量。狹窄程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈直徑狹窄=狹窄段直徑(近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/近心端正常血管直徑×100%，冠狀動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)50%診斷為陽(yáng)性。

1.2.2CCTA掃描及圖像處理 采用GE第2代寶石能譜CT(Discovery CT750HD)，掃描前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和心率控制，患者仰臥于掃描床，接通靜脈通路與心電圖。采用能譜掃描模式，前瞻性心電門(mén)控，管電壓0.5 ms周期(140 kVp/80 kVp)瞬時(shí)切換，固定管電流600 mA，層厚、間距均為0.625 mm，掃描范圍從氣管分叉下2 cm至膈下2 cm，增強(qiáng)掃描檢測(cè)升主動(dòng)脈層面經(jīng)右上肢靜脈注射對(duì)比劑碘海醇(碘含量：370 mg/mL，劑量：0.8 mL/kg，流速：5.5 mL/s)，CT值達(dá)100 Husmart技術(shù)自動(dòng)促發(fā)掃描。采用GSI Viewer選取40～140 kVp最佳單能量圖像行40% ASIR重建得到不同R-R期相的原始軸位圖至后處理工作站( GE ADW4.6)，選取最佳期相圖像進(jìn)行冠狀動(dòng)脈主要血管容積再現(xiàn)、曲面重建、最大密度投影等后處理。由2名具有10年診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師采用Likert圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所采集的圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分；對(duì)冠狀動(dòng)脈罪犯相關(guān)血管、病變狹窄程度(計(jì)算方法同CAG檢查，<50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，>75%～99%為重度狹窄，>99%為閉塞)和斑塊性質(zhì)(纖維斑塊：60 HU

1.2.3血清指標(biāo)檢測(cè) 所有入組患者均在入院次日清晨采集空腹外周靜脈血10 mL靜置凝固，離心(3 000 r/min，10 min)，取血清置-70 ℃儲(chǔ)存，采用Olympus AU2700全自動(dòng)生化分析儀以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒定量檢測(cè)Lp(a)、Vaspin及Copeptin水平。

2 結(jié) 果

2.1CCTA檢查對(duì)血管狹窄和斑塊的診斷情況 CCTA檢查圖像Likert評(píng)分結(jié)果顯示，1分198例，2分8例，3分11例，圖像均可用于診斷。比較CAG與CCTA檢查對(duì)罪犯相關(guān)血管定位及狹窄程度的診斷，CAG檢查共發(fā)現(xiàn)罪犯相關(guān)血管424支，其中SAP組130支，UAP組152支，AMI組142支；CCTA檢查共發(fā)現(xiàn)罪犯相關(guān)血管408支，其中SAP組126支，UAP組145支，AMI組137支。兩種檢查方式對(duì)罪犯血管的診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。最終以臨床綜合診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分析CCTA檢查對(duì)罪犯相關(guān)血管發(fā)生部位、狹窄情況和斑塊性質(zhì)的診斷情況。SAP組血管狹窄程度多<50%，以單支病變?yōu)橹?，而ACS組血管狹窄程度多>75%～99%，以多支病變?yōu)橹?，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在ACS組內(nèi)，AMI組血管狹窄程度>75%～99%明顯大于UAP組，UAP組罪犯相關(guān)血管多位于回旋支，而AMI組多位于前降支，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SAP組脂質(zhì)斑塊少見(jiàn)，ACS組脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊等非鈣化斑塊多見(jiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在ACS組內(nèi)，AMI組纖維斑塊和脂質(zhì)斑塊發(fā)生率雖高于UAP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CCTA檢查對(duì)血管狹窄和斑塊的診斷情況[n(%)]

續(xù)表1 CCTA檢查對(duì)血管狹窄和斑塊的診斷情況[n(%)]

2.2SAP、UAP、AMI組Lp(a)、Vaspin及Copetin水平比較 ACS組中的AMI組與SAP組間Lp(a)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而UAP組與SAP組間Lp(a)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ACS組中的UAP組和AMI組Vaspin水平均明顯低于SAP組，Copetin水平均明顯高于SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在ACS組內(nèi)，AMI組Vaspin、Copetin水平均明顯低于UAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SAP、UAP、AMI組Lp(a)、Vaspin及Copetin水平比較

2.3CCTA檢查參數(shù)與Lp(a)、Vaspin及Copetin水平檢測(cè)對(duì)ACS的診斷效能 采用血管狹窄程度、血管病變支數(shù)CCTA檢查參數(shù)與血清Lp(a)、Laspin及Copetin水平建立預(yù)測(cè)ACS的二元Logistic回歸模型Logit(p)=3.956×中度狹窄+9.555×重度狹窄+9.358×閉塞+1.218×2支血管閉塞+19.885×3支血管閉塞-0.045×Lp(a)-0.035×Vaspin+4.85×Copetin-1.5066，P為ACS發(fā)生率的預(yù)測(cè)值。Hosme檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合度良好(χ2=7.743，P=0.459)。分析Lp(a)、Vaspin及Copetin單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)ACS的診斷效能可見(jiàn)，Lp(a)診斷患者是否發(fā)生ACS的截?cái)嘀禐?96.41 mg/L，≥196.41 mg/L時(shí)判斷為ACS，AUC為0.602(95%CI：0.521～0.682，P=0.012)，其靈敏度和特異度分別為87.1%、36.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.1%，陰性預(yù)測(cè)值為64.6%，約登指數(shù)為0.24，正確指數(shù)為67.3%。Vaspin診斷患者是否發(fā)生ACS的截?cái)嘀禐?.955 ng/mL，≤0.955 ng/mL時(shí)判斷為ACS，AUC為0.773(95%CI：0.707～0.840，P<0.01)，其靈敏度和特異度分別為76.5%、70.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.3%，陰性預(yù)測(cè)值為66.7%，約登指數(shù)為0.47，正確指數(shù)為74.6%。Copetin診斷患者是否發(fā)生ACS的截?cái)嘀禐?.245 ng/L，≥2.245 ng/L時(shí)判斷為ACS，AUC為0.733(95%CI：0.668～0.799，P<0.01)，其靈敏度和特異度分別為68.2%、69.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.6%，陰性預(yù)測(cè)值為58.4%，約登指數(shù)為0.38，正確指數(shù)為68.7%。Lp(a)、Vaspin及Copetin聯(lián)合檢測(cè)診斷患者是否發(fā)生ACS的AUC為0.973(95%CI：0.953～0.993，P<0.01)，其靈敏度和特異度分別為93.2%、97.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.4%，陰性預(yù)測(cè)值為90.2%，約登指數(shù)為0.91，正確指數(shù)為94.9%。見(jiàn)表3、圖1。

表3 Lp(a)、Vaspin及Copetin單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACS的診斷效能

圖1 Lp(a)、Vaspin及Copetin單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷ACS的ROC曲線

3 討 論

ACS是臨床上常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)急危重癥，常好發(fā)于老年、高血壓、高血糖、高血脂患者，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心率異常，極易發(fā)生心源性猝死和缺血等并發(fā)癥，及早識(shí)別ACS患者及其類(lèi)型對(duì)于指導(dǎo)臨床干預(yù)治療即將發(fā)生的心血管事件極為重要[8]。CAG檢查是評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但費(fèi)用高、有創(chuàng)性、無(wú)法評(píng)估斑塊性質(zhì)、無(wú)法直觀評(píng)估心肌損傷和壞死等缺點(diǎn)限制其發(fā)展[9]。MSCT檢查以其強(qiáng)大的后處理功能可無(wú)創(chuàng)、直觀評(píng)估心肌缺損、壞死和灌注情況，可評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)，但傳統(tǒng)MSCT檢查在日常應(yīng)用中易受患者呼吸運(yùn)動(dòng)、心率和動(dòng)脈支架金屬偽音的干擾，然而CCTA檢查技術(shù)的發(fā)展打開(kāi)了MSCT檢查的新紀(jì)元，相對(duì)于傳統(tǒng)MSCT檢查有更快的掃描速度、更優(yōu)的圖像質(zhì)量、更寬的心率適應(yīng)性、更低的輻射劑量。前期有關(guān)心臟能譜研究主要集中于提高冠狀動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量和降低患者輻射劑量，而用于疾病診斷研究卻甚少[10-11]。ACS發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)階段認(rèn)為脂代謝紊亂、炎癥反應(yīng)等參與了ACS動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[12]。近年來(lái)，血清生物標(biāo)志物在心肌損傷、壞死程度的判斷方面發(fā)揮了重要臨床作用。有研究表明，可綜合應(yīng)用多種生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)胸痛患者短期和長(zhǎng)期ACS發(fā)生情況和判定危險(xiǎn)度[13-14]，但是生物標(biāo)志物的選擇仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Lp(a)、Vaspin及Copetin等脂肪因子是目前研究冠心病較為熱點(diǎn)的標(biāo)志物。本研究聯(lián)合應(yīng)用CCTA檢查和Lp(a)、Vaspin及Copetin水平檢測(cè)建立預(yù)測(cè)模型，以提高對(duì)SAP和ACS的鑒別能力，及早識(shí)別ACS患者，及時(shí)干預(yù)以降低急性心血管事件的發(fā)生概率。

能譜CT相對(duì)于傳統(tǒng)CT有更高的圖像對(duì)比噪聲比和更低的噪聲，能譜技術(shù)的應(yīng)用明顯解決了以往傳統(tǒng)MSCT檢查對(duì)于嚴(yán)重鈣化斑塊血管狹窄程度評(píng)估、斑塊成分分析的難題。本研究將能譜成像(GSI)掃描模式、ASiR 迭代重建技術(shù)、GSI viewer 最佳單能量聯(lián)合應(yīng)用，使所得圖像均符合診斷，并且對(duì)于冠狀動(dòng)脈罪犯相關(guān)血管定位及狹窄程度的診斷與CAG檢查無(wú)差異。本研究中ACS組血管狹窄程度多>75%～99%，且以多支病變?yōu)橹?，UAP組罪犯相關(guān)血管多位于回旋支，而AMI組多位于前降支。GALAL等[15]研究發(fā)現(xiàn)，ACS的罪犯血管52.7%位于左前降支。ACS組脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊等非鈣化斑塊多見(jiàn)，ACS發(fā)生的主要原因是斑塊不穩(wěn)定、脫落而導(dǎo)致的血栓，脂質(zhì)斑塊和部分纖維斑塊不穩(wěn)定，易導(dǎo)致ACS[16]。

本研究結(jié)果顯示，ACS組中的AMI組Lp(a)水平高于SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ACS組中的UAP組和AMI組Vaspin水平均明顯低于SAP組，Copetin水平均明顯高于SAP組；在ACS組內(nèi)，AMI組Vaspin、Copetin水平均明顯低于UAP組。Lp(a)和Vaspin作為炎癥因子，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊破裂血栓形成有重要影響。臨床有研究表明，Lp(a)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。Vaspin是一種新型的具有胰島素增敏作用的脂肪因子，可通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞和局部?jī)?nèi)分泌調(diào)節(jié)參與心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[18]。Copetin是內(nèi)源性血流動(dòng)力學(xué)急性壓力感受因子，在急性心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈痙攣血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)大量分泌，而心肌細(xì)胞由缺血狀態(tài)轉(zhuǎn)為壞死時(shí)水平由升高轉(zhuǎn)為降低，可作為評(píng)估ACS的重要標(biāo)志物[19]。本研究采用ROC曲線分析了Lp(a)、Vaspin及Copetin對(duì)于ACS的診斷效能，結(jié)果顯示，Lp(a)、Vaspin和Copetin診斷患者是否發(fā)生ACS的截?cái)嘀捣謩e為196.410 mg/L、0.955 ng/mL、2.245 ng/L，AUC分別為0.602、0.773、0.733，可見(jiàn)Lp(a)、Vaspin及Copetin對(duì)ACS均有一定的診斷效能。本研究進(jìn)一步采用CCTA檢查相關(guān)參數(shù)聯(lián)合Lp(a)、Vaspin及Copetin預(yù)測(cè)ACS，表明血管狹窄程度、血管病變支數(shù)、血清Lp(a)、Copetine水平在預(yù)測(cè)中起正性調(diào)控，而Vaspin起負(fù)性調(diào)控，預(yù)示患者血管狹窄程度越大，血管病變支數(shù)越多，血清Lp(a)、Copetine水平越高，Vaspin水平越低，發(fā)生ACS的概率越高。ROC曲線分析結(jié)果顯示，Lp(a)、Vaspin及Copetin聯(lián)合檢測(cè)診斷患者是否發(fā)生ACS的AUC為0.973，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確指數(shù)、約登指數(shù)分別為93.2%、97.7%、98.4%、90.2%、94.9%、0.91，表明聯(lián)合Lp(a)、Vaspin及Copetin水平檢測(cè)較單項(xiàng)血清指標(biāo)檢測(cè)更有利于及早診斷ACS。

綜上所述，CCTA檢查及血清Lp(a)、Vaspin、Copetin水平聯(lián)合檢測(cè)可有效提高ACS的確診率，對(duì)早期預(yù)測(cè)、診斷ASC有一定的臨床價(jià)值。但本研究存在以下不足：(1)只對(duì)罪犯血管的斑塊進(jìn)行了觀察，未對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行能譜曲線、有效原子系數(shù)、基物質(zhì)等分析，未按照最新指南將斑塊性質(zhì)進(jìn)一步細(xì)分為非點(diǎn)狀鈣化混合斑塊、鈣化混合斑塊等。未將斑塊性質(zhì)和罪犯相關(guān)血管部位納入模型，未單獨(dú)分析CCTA檢查參數(shù)診斷ACS的靈敏度、特異度。(2)本研究未納入ST段抬高型ACS患者，可能會(huì)引起結(jié)果偏倚。(3)未對(duì)生物標(biāo)志因子和CCTA檢查參數(shù)做相關(guān)性分析，也未對(duì)ACS患者中UAP和AMI分組進(jìn)行建模分析，期待在后續(xù)進(jìn)一步研究。