汪珊珊，白宇明，2

（1.廈門醫(yī)學(xué)院 福建 廈門 361023；2.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 福建 廈門 361010）

2020年，國務(wù)院辦公廳基于我國當(dāng)前衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展?fàn)顟B(tài)、社會對醫(yī)學(xué)人才的需求以及我國醫(yī)學(xué)教育亟待提升和優(yōu)化的相關(guān)問題，出臺指導(dǎo)性意見。意見指出，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要多措并舉，制訂良好的制度，搭建積極的平臺，夯實醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主陣地，著力推進醫(yī)學(xué)生緊密聯(lián)系臨床，提升培養(yǎng)質(zhì)量。

目前，臨床教學(xué)任務(wù)基本由各高校的教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)，其教學(xué)內(nèi)容涵蓋專業(yè)理論、實踐技能、臨床見習(xí)、臨床實習(xí)及畢業(yè)實習(xí)等環(huán)節(jié)，教學(xué)周期超過醫(yī)學(xué)本科生整體教育周期的一半以上。臨床教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)生的成長過程中具有不可替代的作用。如何深化醫(yī)學(xué)教育改革，有效地實施臨床教學(xué)，夯實臨床教學(xué)基礎(chǔ)，提升臨床教學(xué)質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)亟待考慮和解決的問題。本文旨在探討“教考分立”模式下，促進臨床教學(xué)質(zhì)量提升的方法及意義。

1 影響臨床教學(xué)質(zhì)量的因素

1.1 醫(yī)教協(xié)同深化不足，管理體制有待健全

學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院作為兩大教育主體，其工作重心各有不同。學(xué)校將“產(chǎn)、教、研”作為工作重心，教學(xué)醫(yī)院需要“臨床、科研、教學(xué)”齊頭并進。再加上兩者體制分別隸屬于教育、衛(wèi)生兩大行政管理部門，實現(xiàn)兩者之間的深度融合頗具難度。一方面，學(xué)?；谌瞬排囵B(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及辦學(xué)要求，由學(xué)校相關(guān)系部進行教學(xué)設(shè)計，但往往會與臨床實際崗位需求脫節(jié)。另一方面，臨床教學(xué)任務(wù)由教學(xué)醫(yī)院全程承擔(dān)與實施，但醫(yī)院基于醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟效益的壓力，無法以教學(xué)作為重心，大多仍以臨床工作為主，且缺乏保障臨床教學(xué)的有效激勵制度，容易導(dǎo)致臨床教師“重臨床、輕教學(xué)”的情況。

1.2 教學(xué)資源匱乏、管理人員匹配不足

臨床醫(yī)院在醫(yī)學(xué)院校不斷增多的情形下，已不堪重負(fù)，教學(xué)資源呈現(xiàn)出緊張稀缺的局面。各教學(xué)醫(yī)院均承接了多家醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)工作，很難分撥出更多的人力、物力投入教學(xué)。除此以外，醫(yī)院科教科管理人員配備不足，往往僅有一兩名老師對接所有醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)管理，而管理內(nèi)容涵蓋的專業(yè)、年級、層次、性質(zhì)等各不相同，導(dǎo)致教學(xué)任務(wù)實施的時效性與質(zhì)量把控得不到保障。

1.3 教學(xué)能力存有差異、培養(yǎng)質(zhì)量難以“同質(zhì)”

各教學(xué)醫(yī)院由于建設(shè)、發(fā)展速度不同，所持的教學(xué)理念、教學(xué)模式、教學(xué)條件等尚存一定差異。而臨床教師隊伍建設(shè)不完善，教師的教學(xué)意識以及教學(xué)能力參差不齊，且因大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的教育學(xué)相關(guān)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，教學(xué)能力和技巧往往不及專任教師，也導(dǎo)致了臨床教學(xué)質(zhì)量難以大幅度提升。有研究者認(rèn)為，教師對臨床教學(xué)的投入、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院對教學(xué)的保障等因素是影響臨床教學(xué)質(zhì)量的重要因素。

1.4 臨床教師任務(wù)繁重、角色沖突不易化解

為了保障臨床教學(xué)，高校大多要求醫(yī)院安排資歷深且職稱為主治以上的臨床教師開展教學(xué)任務(wù)。然而，臨床教師們在“醫(yī)教研”三大板塊的共同負(fù)荷下，往往會將“教學(xué)放在第二位甚至以后已成為不爭事實”。同時，工作角色沖突加之家庭經(jīng)濟壓力，致使教師無法分撥更多的精力投入教學(xué)。有的教師疲于應(yīng)付教學(xué)任務(wù)，甚至摻雜個人消極情緒，必然會導(dǎo)致臨床教學(xué)質(zhì)量滑坡，在一定程度上也影響了學(xué)生對專業(yè)學(xué)習(xí)的熱情，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致學(xué)生對未來職業(yè)產(chǎn)生迷茫和彷徨。

1.5 醫(yī)患關(guān)系日益緊張，學(xué)生的學(xué)習(xí)動力不足

由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)療沖突時有發(fā)生，臨床教師為了盡量規(guī)避醫(yī)患矛盾，保護學(xué)生不陷入緊張的醫(yī)療沖突中，他們在臨床教學(xué)時往往傾向于采用更保守的方式進行教學(xué)。例如，床邊教學(xué)改為模型教學(xué)，動手實踐改為見習(xí)觀摩……這樣的教學(xué)方式雖然在一定程度上避免了引發(fā)醫(yī)患矛盾，但缺乏沉浸式的學(xué)習(xí)和直觀感受，臨床學(xué)習(xí)效果明顯達不到預(yù)期。

另外，學(xué)生在校學(xué)習(xí)時，習(xí)慣了以教師為主導(dǎo)的授課模式，學(xué)習(xí)狀態(tài)比較被動。在進入臨床階段后，學(xué)生面對臨床開放性、靈活性的教學(xué)模式時會感到不適應(yīng)。因此，部分學(xué)生對學(xué)習(xí)缺乏明晰的目標(biāo)，缺乏計劃性和主動性，從而影響學(xué)習(xí)效率及效果。更有甚者在臨床學(xué)習(xí)中對職業(yè)定位產(chǎn)生彷徨，專業(yè)信念不再堅定，產(chǎn)生對后繼的臨床學(xué)習(xí)及未來職業(yè)發(fā)展感覺迷茫的現(xiàn)象。

2 臨床教學(xué)中教考分立模式的設(shè)計與實施

2.1 教考分立的設(shè)計框架

教考分立即考試實施主體與教學(xué)主體相對獨立，大多在臨床教學(xué)主體完成授課任務(wù)后，由考試實施主體依據(jù)臨床教學(xué)要求、教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及具體實施情況設(shè)置考試內(nèi)容、考試項目及考試環(huán)節(jié)。在臨床教學(xué)中實施“教考分立”，其具體設(shè)計框架為考試實施主體基于教學(xué)大綱，參考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，結(jié)合臨床教學(xué)重、難點內(nèi)容，依托題庫按比例抽取客觀題組，并從各教學(xué)醫(yī)院提供的主觀題群組中，按比例隨機抽取一定題目與客觀題進行重新組卷，形成效度、信度基本相近的試題。

2.2 教考分立的適用范圍及實施辦法

教考分立形式可應(yīng)用在臨床教學(xué)的多項質(zhì)量評價環(huán)節(jié)中，專業(yè)課階段測試、結(jié)業(yè)考試，出科理論考試、畢業(yè)理論考試及操作考試等。各臨床教學(xué)醫(yī)院在統(tǒng)一時間內(nèi)，考核一樣的考試內(nèi)容，并由學(xué)校組織各教學(xué)醫(yī)院的臨床教師，依據(jù)統(tǒng)一的閱卷標(biāo)準(zhǔn)，以流水線、盲改的形式評判試題（操作），形成考核結(jié)果。最終，學(xué)校將各教學(xué)醫(yī)院的成績分析數(shù)據(jù)予以反饋。學(xué)校與醫(yī)院可對數(shù)據(jù)進行深度分析，獲得實時的學(xué)情動態(tài)，并結(jié)合教學(xué)質(zhì)量評價報告，督學(xué)促教。

2.3 教考分立的積極作用

提升教學(xué)質(zhì)量，助力高效管理?；诮炭挤至⒌姆答仈?shù)據(jù)，通過橫向?qū)Ρ?，凸顯各教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)所長，同時及時暴露自身短板。教考分立以同質(zhì)化的檢驗手段幫助各教學(xué)醫(yī)院“比、學(xué)、趕、超”，也為各教學(xué)醫(yī)院的臨床教師及教學(xué)管理人員搭建了良好的溝通平臺。

通過多次的同質(zhì)化檢驗結(jié)果，有效地促進了各教學(xué)醫(yī)院梳理臨床教學(xué)管理框架中的漏洞，建立了長治長效的激勵機制，營造了良好的教學(xué)氛圍，并有助于提升教學(xué)管理人員的工作實效性。

強化教育職能，提升教學(xué)技能。教考分立以同質(zhì)化檢驗形式，有效地幫助臨床教師反思教學(xué)過程，總結(jié)教學(xué)亮點，尋找教學(xué)短板，有的放矢地改進教學(xué)方法及手段，提高臨床教學(xué)水平。通過同質(zhì)對比，同行對照，促進教師有效地轉(zhuǎn)換角色，提升責(zé)任意識和教學(xué)狀態(tài)，調(diào)整足夠的精力進行研學(xué)研教，能主動地結(jié)合臨床教學(xué)環(huán)境及特點，激發(fā)自身潛能，促進教學(xué)相長。

激發(fā)內(nèi)生驅(qū)動力，強化職業(yè)信念。教考分立模式促使學(xué)生在聽懂課堂、內(nèi)化知識的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練自己要主動思考、結(jié)合臨床，打破思維禁錮，設(shè)問求知，并逐步形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和思維習(xí)慣。檢驗結(jié)果客觀地幫助學(xué)生找到學(xué)科優(yōu)勢和短板，為后繼學(xué)習(xí)指明了方向，也鞭策學(xué)生要及時調(diào)整狀態(tài)，在學(xué)醫(yī)的道路上持續(xù)探索求知，并不斷強化職業(yè)信念。

3 基于教考分立模式，提升臨床教學(xué)質(zhì)量的思考與建議

深化醫(yī)教協(xié)同，院校互助共贏。進一步深化醫(yī)教協(xié)同，強化醫(yī)院與學(xué)校協(xié)同育人，爭取院校雙方互助共贏。學(xué)校應(yīng)充分考量教學(xué)醫(yī)院的管理特點，做好教學(xué)統(tǒng)籌和頂層設(shè)計，鼓勵教學(xué)醫(yī)院積極參與人才培養(yǎng)方案的制訂、課程體系的設(shè)計、教學(xué)大綱的修訂以及教學(xué)改革的推進等各個環(huán)節(jié)，搭建合理的教學(xué)框架。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)重視、落實各教學(xué)環(huán)節(jié)，整合院校優(yōu)質(zhì)教育資源，聯(lián)合學(xué)校把控臨床教學(xué)質(zhì)量，積極溝通與反饋教學(xué)問題和教學(xué)需求，協(xié)調(diào)配合，通力合作，形成教學(xué)與專業(yè)有機融合，互相滲透的良好局面，最終將教學(xué)資源和醫(yī)療資源協(xié)同拓展，實現(xiàn)醫(yī)教共贏。

完善管理制度，構(gòu)建保障體系。通過制訂各項有力政策，進一步強化臨床教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)臨床教學(xué)主體的職能意識，激發(fā)其內(nèi)在積極性。同時，參照學(xué)校質(zhì)量保障體系，建立臨床教學(xué)質(zhì)量責(zé)任制度，從分管教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)管理部門、專職管理人員到教研室負(fù)責(zé)人、教學(xué)秘書均能權(quán)責(zé)清晰，分工明確。院校共同成立教學(xué)聯(lián)合體，不定期進行臨床教學(xué)指導(dǎo)、督教，形成教學(xué)評價。結(jié)合各級教學(xué)質(zhì)量評價，參照不同權(quán)重形成綜合評價結(jié)果和最終的教學(xué)質(zhì)量報告。將結(jié)果作為臨床教師職稱晉升、評優(yōu)評先及績效獎勵的參考依據(jù)，激勵臨床教師投入教學(xué)。

加大教學(xué)投入，加強師資儲備。借助教考分立的同質(zhì)化檢測結(jié)果，進一步促使醫(yī)院提升教學(xué)環(huán)境，嘗試挖掘虛擬仿真資源，搭建線上線下一體化教學(xué)平臺，建設(shè)沉浸式實訓(xùn)模擬病區(qū)，為臨床教學(xué)質(zhì)量的提升提供有效助力。此舉措一方面有效地規(guī)避了醫(yī)患沖突，降低了臨床實踐風(fēng)險，另一方面學(xué)生獲得了更多的動手機會，有利于學(xué)生將動眼、動手、動腦相統(tǒng)一，也為臨床教師進行多種形式相結(jié)合的臨床教學(xué)構(gòu)建了更優(yōu)質(zhì)的教學(xué)平臺，為其將臨床與教學(xué)相結(jié)合，實踐教研教改思路開辟了新的路徑。

強化師資隊伍，完善教學(xué)儲備。高素質(zhì)臨床教師是臨床教育質(zhì)量的有力保障。規(guī)劃構(gòu)建一支穩(wěn)定、合理的臨床教師隊伍，不僅有利于學(xué)科專業(yè)的發(fā)展，也有利于臨床教學(xué)從根本上產(chǎn)生質(zhì)的飛躍和突破。借助教考分立的同質(zhì)化檢測結(jié)果，醫(yī)院及學(xué)校可整合優(yōu)質(zhì)教師資源，使高能力、高素質(zhì)、高水平的教師在臨床教學(xué)中發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。加強臨床教學(xué)技能培訓(xùn)，改善臨床教師的教學(xué)態(tài)度、樹立教育觀念、完整知識結(jié)構(gòu)，提升教學(xué)能力，為臨床教學(xué)儲備足夠的教學(xué)力量。

加強職業(yè)教育，動態(tài)督學(xué)導(dǎo)學(xué)。通過加強醫(yī)學(xué)人文教育，結(jié)合臨床實例，幫助學(xué)生了解醫(yī)學(xué)環(huán)境，樹立正確的職業(yè)價值觀，將成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者作為奮斗目標(biāo)。學(xué)校輔導(dǎo)員及學(xué)業(yè)導(dǎo)師結(jié)合教考分立的反饋結(jié)果，動態(tài)了解學(xué)生的學(xué)情狀態(tài)，及時督學(xué)導(dǎo)學(xué)，幫助學(xué)生穩(wěn)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，調(diào)整學(xué)習(xí)方法，激發(fā)內(nèi)生驅(qū)動力，強化職業(yè)信念。

臨床教學(xué)質(zhì)量的提升并不能一蹴而就，教考分立模式僅作為一種質(zhì)量檢驗手段，客觀地為院校師生提供反思“教”與“學(xué)”的依據(jù)，其最終目的是勵學(xué)促教，培育合格的醫(yī)學(xué)人才。提升臨床教學(xué)質(zhì)量，需要醫(yī)院學(xué)校齊抓共管，需要院校職能部門通力配合，需要專任教師和臨床教師聯(lián)手互助，需要老師與學(xué)生深入溝通，才能真正拓開醫(yī)學(xué)教育的深度和廣度，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的寬廣路徑。