王紫霜，楊 源，熊 耕，杜冬梅，劉 銘

腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)屬于泌尿外科常見疾病。臨床認(rèn)為UPJO主要分為先天性和繼發(fā)性兩大類。先天性UPJO主要是由患兒生長發(fā)育過程中出現(xiàn)管腔內(nèi)狹窄、管腔外壓迫等引起的；繼發(fā)性UPJO主要是由于腎盂結(jié)石所致腎盂輸尿管連接部扭轉(zhuǎn)所致的梗阻或炎癥、外傷、腫瘤等因素造成腎盂輸尿管狹窄引起的。臨床上90%左右的UPJO是由于先天性腎盂輸尿管連接部狹窄而導(dǎo)致的[1]。臨床認(rèn)為UPJO為引起腎積水的常見病因，若積水程度持續(xù)加重會對患兒腎功能造成嚴(yán)重影響，需及時采取治療手段解除梗阻。臨床對于UPJO腎積水主要采取手術(shù)治療，以開放離斷式腎盂成形術(shù)為主，但其對于機體創(chuàng)傷較大，致使患者術(shù)后恢復(fù)慢[2-3]。隨著臨床對于UPJO腎積水的不斷深入研究及腔鏡技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)可取代開放離斷式腎盂成形術(shù)，手術(shù)有效率>90%[4]。對此，本研究就傳統(tǒng)開放離斷式腎盂成形術(shù)和腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療UPJO腎積水的效果進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月—2021年5月我院治療的127例UPJO腎積水患兒臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查，符合UPJO腎積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；在本院治療且臨床資料完整者；無手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或臟器嚴(yán)重病變者；無法配合治療者；術(shù)前腎功能出現(xiàn)異常者。127例根據(jù)手術(shù)方式的不同分為研究組68例和對照組59例。研究組中男46例，女22例；年齡5個月～3歲(1.94±0.58)歲；發(fā)病部位：左側(cè)41例，右側(cè)21例，雙側(cè)6例。對照組中男40例，女19例；年齡7個月～3歲(1.85±0.62)歲；發(fā)病部位：左側(cè)40例，右側(cè)12例，雙側(cè)7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組行開放離斷式腎盂成形術(shù)：對患兒常規(guī)消毒及全身麻醉后，于患處上方切口(上腹至腰部行橫切口)打開腎囊切除多余腎盂組織和輸尿管連接處狹窄段，保留腎盂下極舌狀瓣。調(diào)整輸尿管與迷走血管的位置，輸尿管端口縱向剪10 mm置入雙J管內(nèi)引流。腎盂下緣與輸尿管間斷縫合形成漏斗形吻合口，腎盂上部連續(xù)縫合，在腹膜后置入引流管。無引流液流出時拔出引流管，術(shù)后8周拔出雙J管。研究組行腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)：患兒常規(guī)消毒、麻醉后留置尿管并夾管?；純喝〗?cè)臥位，于臍緣做1 cm切口，置入氣腹針，建立氣腹，于上中腹及下中腹偏腹直肌外側(cè)緣各做一切口，分別置入直徑5和12 mm的Trocar。于結(jié)腸外側(cè)腹膜使用超聲刀切開并推向內(nèi)側(cè)，使腎盂及輸尿管上段游離并暴露，明確狹窄梗阻部位及原因。充分游離后，適當(dāng)裁剪腎盂并切除輸尿管梗阻部位后，縫合腎盂開口、輸尿管腎盂吻合口后壁，置入輸尿管支架，放置引流管，關(guān)閉切口。2組術(shù)后均予相同抗生素、對癥營養(yǎng)支持治療及傷口護(hù)理等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[6]：術(shù)后3個月評定療效。顯效：患兒臨床癥狀、體征消失，腎功能指標(biāo)較治療前改善>60%；有效：患兒癥狀、體征大幅度減輕，腎功能指標(biāo)較治療前改善30%～60%；無效：患兒癥狀、體征無變化甚至加重，腎功能指標(biāo)無改善或改善程度<30%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2腎功能指標(biāo)：治療前后抽取早晨空腹靜脈血5 ml，使用離心機3000 r/min分離血清，10 min后取出低溫保存。采用雙縮脲法測定血肌酐(SCr)水平，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測尿素(BUN)水平，試劑盒購自美國D&G公司，嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行操作。使用腎臟核素動態(tài)顯像檢測患兒雙側(cè)腎小球濾過率(GFR)。

1.3.3手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥：比較2組術(shù)后疼痛、切口感染、尿外滲、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 研究組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2腎功能指標(biāo)比較 治療后2組SCr、BUN均下降，而GFR均上升，其中以研究組變化更為明顯(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.3手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量均少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

腎積水屬于小兒外科泌尿系統(tǒng)常見疾病，研究調(diào)查顯示，每1萬名新生兒中就約有11名存在腎積水，因約85%的產(chǎn)前腎積水小兒腎積水是短暫性的、生理性的，其臨床癥狀會在出生后隨著時間的推移而自行緩解，故目前臨床對其主要采取保守治療和長期隨訪等處理[7-9]。但小部分產(chǎn)前腎積水小兒在出生后腎積水無法自行緩解，且積水程度會隨著時間的推移而逐漸加重，并出現(xiàn)腎功能損傷，需及時干預(yù)治療。小兒腎積水病因復(fù)雜多樣，主要因素有UPJO、膀胱輸尿管連接部梗阻、原發(fā)性膀胱輸尿管反流及輸尿管開口囊腫等[10-12]。UPJO是引起小兒腎積水最常見原因，其致使尿液無法從泌尿系統(tǒng)中排出，潴留在腎盂中，從而形成腎積水。小兒腎積水具有男童發(fā)病率高、左腎發(fā)病率高的特點，同時可伴膀胱輸尿管反流等先天性畸形。而腎積水會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)尿路感染、腎萎縮，還會對腎臟的生長發(fā)育、正常功能造成影響，同時還可造成腎皮質(zhì)壓力增大和缺血性病變，導(dǎo)致腎臟不可逆性損傷[13-15]。早期臨床治療UPJO腎積水患兒首選開放離斷式腎盂成形術(shù)，成功率高，且可較好改善患兒腎功能，但不利于患兒恢復(fù)及預(yù)后[16-17]。故臨床認(rèn)為還需優(yōu)化手術(shù)治療方法，降低手術(shù)創(chuàng)傷。隨影像學(xué)技術(shù)發(fā)展及腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，有研究認(rèn)為腹腔鏡輔助離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJO腎積水，較開放性手術(shù)，對機體損傷小，且利于患兒術(shù)后恢復(fù)[18]。

葛文安等[19]對比腹腔鏡腎盂成形術(shù)與傳統(tǒng)腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腎盂成形術(shù)可顯著改善患兒血流動力學(xué)狀態(tài)及腎功能。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用可使患兒手術(shù)操作視野更為清晰，有利于術(shù)者術(shù)中對于腹腔內(nèi)部環(huán)境、腎盂及輸尿管梗阻等部位的精確掌握；經(jīng)腹腔途徑可使腹腔鏡操作空間更大，使術(shù)者可在水平面上充分游離腎盂和輸尿管，并進(jìn)行裁剪和吻合等操作，提高吻合精確度，更好地去除梗阻，消除腎積水，從而促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。本研究對比腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)和開放離斷式腎盂成形術(shù)的治療效果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)臨床療效更佳，對腎功能的改善效果更好，與韓曉敏等[20]研究結(jié)果相似。同時本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)中出血量及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量均少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組。這可能與腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)切口小，可精確修剪腎盂，而輸尿管吻合呈漏斗狀，方便尿液引流和排空有關(guān)[21]。同時本研究還發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)時間長于對照組，可能原因為術(shù)者對腹腔鏡操作技術(shù)的熟練度、助手配合度等因素有關(guān)。

綜上，腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療UPJO腎積水患兒效果確切，可有效縮短患兒恢復(fù)時間、改善腎功能，建議臨床推廣使用。