王必亮，成艷平，孫士成，王玉明，秦 超，趙 虎

前列腺癌是臨床泌尿外科常見惡性腫瘤，多見于65歲以上男性，發(fā)病率在所有男性惡性腫瘤疾病中居于第二位，病死率居于第九位，早期無典型癥狀，進展緩慢，近年來隨著人們健康意識增強、醫(yī)療診斷技術(shù)進步，早期前列腺癌檢出率明顯提高[1-3]。早期采取前列腺癌根治術(shù)是消除腫瘤細胞、控制病情進展的關(guān)鍵步驟[4]。目前，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是其主要治療手段，可通過切除腫瘤病灶達到治療目的，但也會對機體造成損傷，多表現(xiàn)為術(shù)后勃起功能障礙和尿失禁，尤其術(shù)后早期尿控難以實現(xiàn)[5-6]。改良前列腺尖部分離技術(shù)能夠保留前列腺尖部尿道周圍復(fù)合體，無須重建后壁，有利于加快術(shù)后控尿功能和性功能恢復(fù)[7]。但國內(nèi)仍缺乏關(guān)于該技術(shù)在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究，為此本研究嘗試對該治療方法進行探討，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2021年9月我院及江蘇省人民醫(yī)院收治的老年前列腺癌104例，其中臨床分期：T1a期16例(15.38%)，T1b期25例(20.04%)，T1c期15例(14.42%)，T2a期14例(13.46%)，T2b期14例(13.46%)，T2c期20例(19.23%)。104例按照治療方法的不同分為對照組和研究組，每組52例。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、腫瘤直徑、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 2組老年前列腺癌一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)、病理活檢確診為前列腺癌；年齡≥60歲；臨床分期為T1～T2期；均具備手術(shù)適應(yīng)證；確認盆腔淋巴結(jié)無明顯增大、腫瘤無轉(zhuǎn)移；患者及家屬均知情，并簽訂知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)源性疾病者；伴有前列腺手術(shù)史者；存在心腦血管疾病者；伴有手術(shù)或麻醉禁忌者；術(shù)前接受內(nèi)分泌治療或放化療者；無法耐受手術(shù)者；合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病者。

1.3方法

1.3.1對照組：采取常規(guī)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，患者行氣管插管全身麻醉，取平臥位，頭低腳高(30°)，墊高腰部，建立人工氣腹，于下腹部作常規(guī)5 Trocar通路，置入腹腔鏡及器械，游離兩側(cè)精囊，分離直腸前脂肪層、前列腺后側(cè)與直腸，由尿管于膀胱內(nèi)注入100 ml 0.9%氯化鈉注射液，使膀胱前壁、側(cè)壁充分顯露，將兩側(cè)盆筋膜切開，排出膀胱內(nèi)液體，縫扎恥骨后血管復(fù)合體，采用超聲刀橫斷膀胱頸前壁、后壁，顯現(xiàn)膀胱后間隙，雙側(cè)精囊采用電凝鉗凝固，將恥骨前列腺韌帶剪斷，游離前列腺后壁，于恥骨后血管復(fù)合體下方剪斷，充分顯露尿道后切除前列腺組織，縫合膀胱頸與尿道，留置尿管，拔除Trocar，取出切除的前列腺、精囊組織，留置引流管。

1.3.2研究組：采取改良前列腺尖部分離技術(shù)輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，麻醉方法、患者體位、人工氣腹及Trocar通路、器械置入方法同對照組，將前列腺表面脂肪切除后打開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜，對陰莖背深靜脈復(fù)合體行縫扎處理，牽拉尿管，明確并采用超聲刀橫斷膀胱前列腺間隙，分離膀胱頸口，打開膀胱頸口、膀胱頸后唇，逐層分離膀胱前列腺肌，離斷兩側(cè)輸精管、游離出兩側(cè)精囊，提起兩側(cè)輸精管，打開狄氏筋膜，充分游離前列腺背側(cè)至尖部，將兩側(cè)前列腺蒂夾閉并離斷至尖部，完整保留神經(jīng)，在距縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體近心端1 cm左右位置橫斷恥骨前列腺韌帶，前列腺尖部、尿道逐層分離后向兩側(cè)牽拉前列腺、旋轉(zhuǎn)游離尿道，顯現(xiàn)前列腺尖部輪廓，最大程度保留尿道周圍結(jié)構(gòu)，將尿道與周圍結(jié)構(gòu)使用剪刀離斷，對膀胱頸口和尿道行連續(xù)吻合處理，縫合恥骨前列腺韌帶與膀胱前壁，留置尿管，拔除Trocar，取出切除的前列腺、精囊組織，留置引流管。

1.4觀察指標(biāo) ①2組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間、切緣陽性率。②2組術(shù)前、術(shù)后1、3個月腫瘤相關(guān)指標(biāo)[轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β3(TGF-β3)、前列腺特異性抗原(PSA)]水平，采集清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測上述血清指標(biāo)水平。③2組術(shù)前、術(shù)后1、3個月控尿功能[國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICIQ-SF)評分、擴展前列腺癌復(fù)合指數(shù)(EPIC-UIN)、1 h尿墊測定]，其中ICIQ-SF評分范圍0～21分，分值越高，提示控尿功能越差；EPIC-UIN評分范圍0～100分，分值越高，提示控尿功能越好；1 h尿墊測定方法：指導(dǎo)受試者主觀抑制排尿，并進行1 h特定運動后，計算測試前后尿墊重量差值。④2組術(shù)前、術(shù)后1、3個月性功能[國際勃起功能問卷量表(IIEF-5)評分、國際前列腺癥狀評分(IPSS)]，其中IIEF-5評分范圍0～20分，分值越高，提示性功能越好；IPSS評分范圍0～35分，分值越高，提示性功能恢復(fù)越差。⑤2組術(shù)后即刻、術(shù)后1、3個月尿控率，24 h內(nèi)不使用尿墊判定為尿控完全恢復(fù)。⑥2組并發(fā)癥發(fā)生率及生化復(fù)發(fā)率，其中生化復(fù)發(fā)率于隨訪1年后統(tǒng)計，術(shù)后定期復(fù)查，連續(xù)2次血清PSA>0.2 ng/ml為生化復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切緣陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組尿管留置時間短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組老年前列腺癌手術(shù)情況比較

2.2手術(shù)前后腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較 2組術(shù)前血清TGF-β1、TGF-β3、PSA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1、3個月血清TGF-β1、TGF-β3、PSA低于術(shù)前(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組老年前列腺癌手術(shù)前后腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后控尿功能比較 2組術(shù)后1、3個月ICIQ-SF評分、1 h尿墊測定低于術(shù)前，EPIC-UIN評分高于術(shù)前;且研究組ICIQ-SF評分、1 h尿墊測定低于對照組，EPIC-UIN評分高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組老年前列腺癌手術(shù)前后控尿功能比較

2.4手術(shù)前后性功能比較 2組術(shù)前IIEF-5、IPSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； 2組術(shù)后1、3個月IIEF-5評分高于術(shù)前，IPSS評分低于術(shù)前;且研究組IIEF-5評分高于對照組，IPSS評分低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組老年前列腺癌手術(shù)前后性功能比較分)

2.5術(shù)后尿控率比較 研究組術(shù)后即刻、術(shù)后1、3個月尿控率高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 2組老年前列腺癌術(shù)后尿控率比較[例(%)]

2.6并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表7。術(shù)后1年，研究組失訪2例，對照組失訪4例。研究組和對照組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率分別為10.00%(5/50)和12.50%(6/48)；2組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表7 2組老年前列腺癌并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是老年前列腺癌患者的主要治療手段，雖可取得較好的手術(shù)效果，但術(shù)中操作會破壞膀胱頸解剖結(jié)構(gòu)及其周圍神經(jīng)分布，從而損傷控尿功能及勃起功能[8-9]。相關(guān)研究表明，常規(guī)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁發(fā)生率高(2.5%～87.0%)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進程及生存質(zhì)量[10-11]。近年來隨著臨床研究不斷深入，證實腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后早期控尿功能恢復(fù)是可經(jīng)手術(shù)操作技術(shù)改進實現(xiàn)的[12-13]。因此，如何改良手術(shù)操作技術(shù)降低腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁、勃起功能障礙發(fā)生風(fēng)險成為臨床重點研究方向。

有報道指出，前列腺尖部尿道周圍復(fù)合體完整性的保留對于前列腺癌術(shù)后控尿功能、勃起功能恢復(fù)具有重要意義[14]。故本研究探討改良前列腺尖部分離技術(shù)的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切緣陽性率比較無明顯差異，研究組尿管留置時間短于對照組，可見該技術(shù)可在不影響手術(shù)情況及康復(fù)進程基礎(chǔ)上早期拔除尿管，有利于術(shù)后控尿功能恢復(fù)。分析原因，主要是由于改良前列腺尖部分離技術(shù)能夠在術(shù)中很好地保留尿道長度、尿道壁全層厚度及其周圍組織結(jié)構(gòu)，因此即使不重建后壁依然可達到早期拔除尿管的目的。本研究結(jié)果還表明，研究組術(shù)后1、3個月ICIQ-SF評分、1 h尿墊測定、IPSS評分低于對照組，EPIC-UIN和IIEF-5評分高于對照組，術(shù)后即刻、術(shù)后1、3個月尿控率高于對照組，提示改良前列腺尖部分離技術(shù)輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可促進控尿功能與性功能恢復(fù)。具體分析如下：①術(shù)中保留足夠的尿道長度及其周圍支撐結(jié)構(gòu)是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上吻合時未行后壁重建及盆內(nèi)筋膜重建，并保留神經(jīng)、重建膀胱頸部，從而顯著減少尿失禁現(xiàn)象；②改良前列腺尖部分離技術(shù)可最大限度避免術(shù)中操作損傷尿道外括約肌，使尿道外括約肌生理組織解剖結(jié)構(gòu)能夠完整保留，從而減少不必要損傷，確?？啬蚬δ芑謴?fù)；③改良前列腺尖部分離技術(shù)不會損害膀胱頸部解剖結(jié)構(gòu)及周圍神經(jīng)分布，還能協(xié)助膀胱頸關(guān)閉，進一步降低尿失禁風(fēng)險，并促進性功能恢復(fù)[15-16]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明改良前列腺尖部分離技術(shù)輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)能顯著減少并發(fā)癥，可能與術(shù)中損傷范圍小、損傷程度輕、盡可能保留尿道結(jié)構(gòu)等原因有關(guān)。

此外，本研究還顯示，2組血清TGF-β1、TGF-β3、PSA改善情況、術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率均無明顯差異，提示改良前列腺尖部分離技術(shù)輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)不會干擾抗腫瘤治療效果，亦不會增加術(shù)后生化復(fù)發(fā)風(fēng)險。需注意改良前列腺尖部分離技術(shù)仍屬于新型技術(shù)，若術(shù)中操作不當(dāng)極易增加尖部切緣陽性率，因此術(shù)前應(yīng)結(jié)合MRI、靶向穿刺等檢查明確腫瘤位置，準(zhǔn)確評估實施該技術(shù)的可行性[17-18]。

綜上所述，改良前列腺尖部分離技術(shù)輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可顯著縮短術(shù)后尿管留置時間，促進控尿功能和性功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，且不增加術(shù)后生化復(fù)發(fā)風(fēng)險。不足之處是作為一項小樣本、單中心研究，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，今后需擴大樣本量得出更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)及結(jié)論。