毛曉俊,張志宇,岳曄瑋,繆剛剛

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)結(jié)、直腸息肉有惡變可能，其中乳頭狀腺瘤最易惡變，惡變率高達(dá)40%；部分慢性潰瘍性結(jié)腸炎亦有惡變傾向，惡性腫瘤發(fā)病率可較正常人高5～10倍[1-2]。現(xiàn)研究認(rèn)為癌變由炎癥增殖過程中炎癥性息肉發(fā)展而來[1-2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)能及時(shí)清除病灶，緩解臨床癥狀，但骨盆手術(shù)操作空間有限，同時(shí)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得手術(shù)相對困難，并會(huì)對患者造成一定的傷害，引起機(jī)體免疫功能改變。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)得到了開展和普及，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，能減少對機(jī)體生理功能的影響，促進(jìn)康復(fù)[3-4]。本研究探討腹腔鏡下根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者免疫功能、內(nèi)臟蛋白及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年6月收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；在我院醫(yī)治且臨床資料齊全；患者和(或)其家屬對本研究知情同意，且簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證者；已進(jìn)行手術(shù)治療者；存在精神方面疾病，無法配合研究者。按照手術(shù)方式不同將其分為觀察組56例和對照組51例。觀察組男37例，女19例；年齡40～70(50.91±4.38)歲；腫瘤類型：結(jié)腸癌29例，直腸癌27例；TNM分期：Ⅰ和Ⅱ期30例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例。對照組男30例，女21例；年齡42～68(50.38±4.59)歲；腫瘤類型：結(jié)腸癌25例，直腸癌26例；TNM分期：Ⅰ和Ⅱ期28例，Ⅲ期18例，Ⅳ期5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術(shù)前1 d開始流質(zhì)飲食并行腸道準(zhǔn)備。采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位根據(jù)術(shù)式選擇平臥位或截石位。觀察組采用腹腔鏡下根治術(shù)治療。采用5孔法，建立氣腹，置入手術(shù)器械，探查腹腔；根據(jù)病變部位，選擇切除腸管，逐步游離腸系膜及目標(biāo)血管，分離并結(jié)扎相關(guān)血管后清掃淋巴結(jié)，在充分游離擬切除腸管后切除病灶，結(jié)束吻合。對照組采用開腹手術(shù)治療。在腹部中間做一個(gè)15 cm的切口；進(jìn)入腹腔后，分離腸系膜，逐步分離并結(jié)扎目標(biāo)血管，清掃淋巴結(jié)，在游離出腸管后，依據(jù)結(jié)直腸癌根治術(shù)要求，分別在腫瘤切緣兩側(cè)安全距離處切斷腸管進(jìn)行吻合。2組術(shù)后均放置引流管，縫合切口，并給予抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2免疫功能指標(biāo)：比較2組治療前后免疫功能指標(biāo)。收集患者晨起空腹靜脈血3 ml，離心機(jī)3000 r/min分離血清，10 min后取出低溫保存，使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行檢測。

1.3.3內(nèi)臟蛋白：比較2組治療前后內(nèi)臟蛋白水平。采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，離心機(jī)3000 r/min分離血清，10 min后取出低溫保存。采用散射比濁法檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、視黃醇結(jié)合蛋白(RbP)、白蛋白(ALB)和前白蛋白(PRE)，試劑盒購自美國德靈公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.3.4預(yù)后情況：通過電話和復(fù)查等方式對患者隨訪3年，記錄比較2組生存率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于或少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組結(jié)直腸癌手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2免疫功能指標(biāo)比較 治療后，CD3+、CD4+和CD8+水平2組均較治療前降低，但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組結(jié)直腸癌治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.3內(nèi)臟蛋白比較 治療后，TRF、RbP、ALB、PRE水平2組均較治療前降低，但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組結(jié)直腸癌治療前后內(nèi)臟蛋白比較

2.4預(yù)后情況比較 2組1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組2和3年生存率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組結(jié)直腸癌預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和根治治療。手術(shù)切除是實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌根治治療的最有效方法，手術(shù)入路和范圍的選擇取決于腫瘤的位置。結(jié)直腸癌根治性手術(shù)切除范圍包括肛門，需要行永久性結(jié)腸造口術(shù)(也稱為人工肛門)，經(jīng)化療、放療和中藥聯(lián)合治療后，5年生存率可達(dá)50%以上[6-8]。有學(xué)者報(bào)道腹腔鏡下根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者較常規(guī)手術(shù)治療對機(jī)體產(chǎn)生的刺激小，可穩(wěn)定免疫功能，改善臨床癥狀，且具有較高安全性[9-11]。本研究通過與開腹手術(shù)治療比較，探討腹腔鏡下根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者免疫功能、內(nèi)臟蛋白及預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于或少于對照組，2和3年生存率高于對照組。說明腹腔鏡下根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者效果較好。分析其原因主要為腹腔鏡下根治術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷性和刺激性均較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；另外，腹腔鏡手術(shù)可避免腹腔臟器直接暴露于空氣中，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率。然而，結(jié)直腸癌作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，疾病本身及腹腔鏡創(chuàng)傷勢必會(huì)對患者免疫功能及內(nèi)臟蛋白造成影響，故進(jìn)一步觀察腹腔鏡下根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者免疫功能及內(nèi)臟蛋白的影響具有重要臨床意義[12-16]。

T淋巴細(xì)胞亞群是免疫系統(tǒng)中重要的細(xì)胞群，在抗腫瘤過程中具有重要的生物學(xué)作用。正常情況下T淋巴細(xì)胞亞群水平相對穩(wěn)定，如果由于各種原因?qū)е旅庖吖δ苁軗p，T淋巴細(xì)胞亞群水平就會(huì)出現(xiàn)異常，隨著損傷加重，免疫系統(tǒng)會(huì)失去平衡[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，CD3+、CD4+和CD8+水平2組均較治療前降低，但觀察組高于對照組。說明腹腔鏡下根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者免疫功能影響較小。內(nèi)臟蛋白作為反映機(jī)體整體狀態(tài)的一類指標(biāo)，不僅可反映機(jī)體病情程度，還對術(shù)后康復(fù)速度及效果有較高反映價(jià)值，故臨床認(rèn)為對其進(jìn)行觀察研究的價(jià)值也較高[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，TRF、RbP、ALB、PRE水平2組均較治療前降低，但觀察組高于對照組。說明腹腔鏡下根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者內(nèi)臟蛋白影響較小。分析腹腔鏡下根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者免疫功能和內(nèi)臟蛋白影響較小的原因主要是腹腔鏡手術(shù)通過建立氣腹利用腹腔鏡探查腫瘤病灶，根據(jù)具體結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)開展手術(shù)操作，該術(shù)式具有視野清晰、定位精準(zhǔn)和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，對組織損傷程度低，患者應(yīng)激反應(yīng)程度也較低，故對免疫功能影響較小[21-22]；同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷程度與患者體內(nèi)蛋白狀態(tài)有一定關(guān)系，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，蛋白質(zhì)合成率越低，分解率越高，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可促進(jìn)患者術(shù)后蛋白質(zhì)合成，降低其分解速度，從而改善患者內(nèi)臟蛋白水平[23-24]。

綜上所述，腹腔鏡下根治術(shù)可降低對結(jié)直腸癌患者免疫功能、內(nèi)臟蛋白的影響，提高生存率。