方建林

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，福建 廈門 361003

0 引言

鼻前庭囊腫是耳鼻咽喉科、口腔頜面外科的常見病，也稱為頜骨囊腫，指發(fā)生于鼻前庭底部皮下、上頜骨牙槽突骨軟組織內(nèi)的囊腫，患者多為中年女性[1-2]。鼻前庭囊腫常常呈緩慢性、膨脹性生長，囊腫體積不斷增大時(shí)可壓迫周圍組織，產(chǎn)生局部的腫脹疼痛、患側(cè)鼻塞、甚至前牙松動(dòng)等。如繼發(fā)感染時(shí)，疼痛加重[3]。在臨床上，有些基層醫(yī)生常常建議病人觀察，或者穿刺抽液，或者給予各種各樣的理療。在囊腫不太大時(shí)，在松弛的上唇和鼻翼覆蓋下，對于面容和鼻腔功能也影響不大，固然可以作為一種權(quán)宜之計(jì)。這種保守的治療，雖然避免了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，但也常常造成局部感染、局部瘢痕形成等并發(fā)癥。因此，目前鼻前庭囊腫的主要治療方法為手術(shù)切除。既往多采取傳統(tǒng)的唇齦溝切口進(jìn)路完整切除囊腫，該手術(shù)方法唇齦溝處創(chuàng)傷較大，術(shù)后面部腫脹、疼痛麻木等不適較為嚴(yán)重[4]。近年來，很多有條件的醫(yī)院，將鼻內(nèi)鏡下揭蓋法、低溫等離子切開法等手術(shù)方式應(yīng)用于鼻前庭囊腫治療，取得了良好的效果[5-7]。盡管已經(jīng)有一些文獻(xiàn)介紹了不同的手術(shù)方法，但關(guān)于鼻內(nèi)窺鏡下鼻前庭囊腫手術(shù)的詳細(xì)手術(shù)技巧及其優(yōu)缺點(diǎn)等還需進(jìn)一步總結(jié)探討。有些專家還擔(dān)心揭蓋法容易造成鼻前庭囊腫復(fù)發(fā)及鼻前庭皮膚損傷變形等，甚至有些說法相互矛盾，大概是因?yàn)楦髯缘脑O(shè)備所限，或者各自的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧有所不同。本研究應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸割器輔助揭蓋法治療鼻前庭囊腫，取得良好的效果，對于大多數(shù)醫(yī)院，鼻內(nèi)鏡和電動(dòng)吸割器設(shè)備已經(jīng)較為普及，值得推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2021年1月本院耳鼻咽喉頭頸外科收治的42例鼻前庭囊腫患者作為研究對象。術(shù)前仔細(xì)查體并進(jìn)行副鼻竇軸位及冠狀位CT掃描檢查，軸位見圖1-圖3，冠狀位見圖4。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，術(shù)中見腫物為囊性，或腫物內(nèi)見囊液，部分腫物有炎癥肉芽組織。結(jié)合術(shù)后病理報(bào)告，考慮為囊腫，納入研究對象。選取的病例中，男10例，女32例；其中合并感染5例。對于合并感染的患者，于門診先行抗感染治療，在炎癥控制約1個(gè)月后再手術(shù)。將42例鼻前庭囊腫患者分為兩組（對照組和研究組），A組運(yùn)用傳統(tǒng)唇齦溝入路法進(jìn)行的鼻前庭囊腫完整切除術(shù)（20例），B組運(yùn)用鼻內(nèi)鏡下切割動(dòng)力系統(tǒng)輔助的保留囊腫底壁的揭蓋法手術(shù)（22例）。

圖1 軸位，右側(cè)鼻前庭囊腫上段

圖2 軸位，右側(cè)鼻前庭囊腫中段

圖3 軸位，右側(cè)鼻前庭囊腫下段

圖4 冠狀位，右側(cè)鼻前庭囊腫

1.2 手術(shù)方法及步驟

麻醉方法的選擇，因傳統(tǒng)唇齦溝入路囊腫切除法的切口較大，均采用經(jīng)口插管全身麻醉；鼻內(nèi)窺鏡下動(dòng)力切割系統(tǒng)輔助的揭蓋法，根據(jù)患者的年齡及疼痛耐受程度，選擇局部麻醉（8例）或靜脈全身麻醉（14例）。

1.2.1 傳統(tǒng)的唇齦溝入路法手術(shù)

患者取平臥位，經(jīng)口腔插管全身麻醉后，先用碘伏消毒面部及唇齦溝，常規(guī)鋪巾，再用生理鹽水沖洗口腔，在唇齦溝上方約0.5～1.0cm處作橫切口（留下方牙齦處的軟組織以便縫合關(guān)閉切口），切口切開后，向囊腫方向提取牽拉軟組織，電刀逐步切開分離，電凝止血，用手指輔助探查，近囊腫時(shí)，緊貼囊腫壁及牙槽骨面鈍性分離，盡量完整切除囊壁組織以防復(fù)發(fā)，見肉芽組織時(shí)可一并切除，如見囊壁與鼻前庭底壁皮膚粘連無法分離時(shí)，切除鼻前庭底壁皮膚，使創(chuàng)面與鼻前庭相通。碘伏沖洗術(shù)腔，縫合唇齦溝切口，如創(chuàng)面較大且未與鼻前庭相通，唇齦切口放置引流條1條，如創(chuàng)面與鼻前庭相通時(shí)，不必放引流條。術(shù)后，患處的鼻前庭用碘仿紗條或凡士林紗條填塞壓迫。對于囊腫較大切口較深者，上唇部用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后1～2d根據(jù)患者局部腫脹情況解除彈力繃帶，術(shù)后2d左右取出唇齦溝的引流條，根據(jù)滲血情況酌情取出患處鼻前庭紗條，術(shù)后7d左右唇齦溝處切口拆線。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力切割系統(tǒng)輔助的揭蓋術(shù)

患者平臥位，可以采用局部麻醉，以1%的利多卡因于鼻前庭皮膚皮下浸潤麻醉，通常不需要眶下神經(jīng)或上頜神經(jīng)阻滯麻醉，對于緊張焦慮或疼痛耐受差的患者采用全身麻醉，鼻前庭及面部皮膚用碘伏消毒，常規(guī)鋪無菌巾，用0°鼻內(nèi)窺鏡下檢查腫物大小及范圍，用剝離子探診明確囊腫的邊界，配合手指雙合診進(jìn)一步檢查腫物的大小、質(zhì)地及邊界。用11號尖刀橫行切開鼻前庭皮膚及囊壁，吸出囊液，以鼻竇咬切鉗自造口邊緣咬取部分囊壁組織送病理檢查。稍翻起囊壁，用電動(dòng)切割頭吸起囊壁開始切割，切除表面皮膚及囊壁，暴露囊腔，?？梢姷S色囊液或渾濁囊液流出，有時(shí)可見肉芽及膿液，再擴(kuò)大造口，用動(dòng)力切割器修剪創(chuàng)緣，使囊腔充分向鼻前庭開放，應(yīng)注意擴(kuò)大造口時(shí)勿損傷囊腫周圍的鼻前庭皮膚，保留囊腫底部的囊壁，修整創(chuàng)緣，充分開放囊腔，如底壁有肉芽形成，酌情清理肉芽組織。再用30°鼻內(nèi)鏡探查囊腔，確保囊腔向鼻前庭充分開放，以防囊腫復(fù)發(fā)。囊腔內(nèi)及鼻前庭處放入凡士林紗布或碘仿紗布填塞，2～3d后取出填塞物，清理創(chuàng)面分泌物。

1.3 統(tǒng)計(jì)手術(shù)情況、術(shù)后不適情況及設(shè)定判定標(biāo)準(zhǔn)

分別統(tǒng)計(jì)兩個(gè)研究組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及面部不適情況?？梢杂?jì)量的指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，在術(shù)中進(jìn)行登記及記錄，住院時(shí)間以查詢電子病歷為準(zhǔn)。無法計(jì)量的指標(biāo)，由3名以上臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上的耳鼻咽喉科醫(yī)生對每位術(shù)后患者的面部腫脹情況進(jìn)行觀察、評價(jià)，術(shù)后連續(xù)觀察3d，根據(jù)術(shù)后面部腫脹情況主觀觀察分級，分為三度：一度，輕微腫脹；二度，較明顯腫脹；三度，明顯隆起伴有疼痛麻木等不適。術(shù)后面部疼痛情況也是主觀性的評分，參照VAS疼痛評分量表進(jìn)行評分[8]，分為輕度、中度、重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組病例中，手術(shù)情況中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間以計(jì)量資料表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)），面部不適情況以計(jì)數(shù)資料記錄，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組病例的手術(shù)情況及平均住院時(shí)間的比較

研究組（B組）病例的手術(shù)使用時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間均小于對照組（A組），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病例的手術(shù)情況以及平均住院時(shí)間比較（）

表1 兩組病例的手術(shù)情況以及平均住院時(shí)間比較（）

2.2 兩組病例的術(shù)后不適情況評分比較

研究組病例的術(shù)后面部腫脹程度及面部疼痛評分均較對照組輕，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病例的手術(shù)后不適情況比較

2.3 兩組治療結(jié)果比較

以門診復(fù)查、電話隨訪及微信聯(lián)系的方式，對42例鼻前庭囊腫術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間約6～24個(gè)月。在A組的20例患者中，均為治愈，無復(fù)發(fā)；在B組的22例患者中，有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的囊腫較小，未行二次手術(shù)。兩組治療效果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.931，P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月后，來門診隨訪的患者中，研究組患者的鼻前庭囊腫底壁黏膜逐步生長，與鼻前庭底部融合，絕大部分患者的鼻部外觀良好，術(shù)前有感染的患者可見少許瘢痕；對照組患者中唇齦溝及鼻前庭底部見少許瘢痕。

2.4 研究組手術(shù)中鼻內(nèi)窺鏡檢查情況

鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)輔助鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)，術(shù)前探查囊壁情況，見圖5。切開及掀翻囊壁情況，切開囊壁，見圖6；擴(kuò)大創(chuàng)面，見圖7；內(nèi)窺鏡下探查囊腫底壁，見圖8。

圖5 鼻內(nèi)鏡下觀察鼻前庭

圖6 切開鼻前庭皮膚并向上掀翻

圖7 擴(kuò)大創(chuàng)緣，充分開放囊腫

圖8 探查囊腫底壁

3 討論

鼻前庭囊腫雖然是耳鼻咽喉頭頸科和口腔頜面外科的常見病，為廣大臨床醫(yī)生所熟悉掌握，通過CT檢查及觸診檢查，診斷也相對較容易，但是在治療上還存在不少爭議，需要進(jìn)一步研究與總結(jié)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療觀念的深入，以及新醫(yī)療器械的普及，動(dòng)力切割系統(tǒng)、低溫等離子刀、射頻消融器械等設(shè)備已經(jīng)逐步進(jìn)入各大醫(yī)院，手術(shù)方式也將逐步向精細(xì)化精準(zhǔn)化過渡。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的推廣，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療鼻前庭囊腫應(yīng)運(yùn)而生[9-10]。

本文采用鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力切割系統(tǒng)輔助揭蓋法治療鼻前庭囊腫，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后不適感較輕微。手術(shù)徑路中損傷小，大部分患者可以接受局麻，甚至可以在門診手術(shù)，大大減輕患者及醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。該治療方法在較為基層的醫(yī)院還未被廣泛接受與推廣，因此，需要進(jìn)行更多觀念的更新和技術(shù)的探討，有時(shí)候臨床研究未必高深，能用最簡易的方法造?；颊?，就善莫大焉了。

由于揭蓋法會(huì)有囊壁的殘留，因此不少臨床醫(yī)生擔(dān)心復(fù)發(fā)但據(jù)我們的研究統(tǒng)計(jì)，與傳統(tǒng)方法比較，復(fù)發(fā)率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過揭蓋法手術(shù)，鼻前庭囊腫的底部囊壁充分暴露至鼻前庭，無法再形成囊腫。已經(jīng)有報(bào)道表明，經(jīng)充分的、直視下的揭蓋、翻瓣，復(fù)發(fā)罕見[11-12]。當(dāng)然，如有復(fù)發(fā)，最大的問題是可能需要二次手術(shù)，運(yùn)用揭蓋法手術(shù)，由于鼻前庭的結(jié)構(gòu)無明顯破壞，二次手術(shù)也相對容易。

臨床研究收集整理病例較為困難，病例選擇中偏倚因素較多，本研究也不例外，故選擇的病例數(shù)量也有所不足，得出的結(jié)論可信度較低。但該手術(shù)方法的風(fēng)險(xiǎn)低、獲益大，仍有較高的實(shí)用價(jià)值，可以供同行參考、評議。歡迎廣大臨床一線醫(yī)生繼續(xù)總結(jié)探索，為鼻前庭囊腫的治療指明更為合理的方向。