田玉姝，胥 佟

胎盤早剝是妊娠晚期起病急、進(jìn)展快、威脅母嬰安全的嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國發(fā)病率為0.50%～2.24%，且病因尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道可能與妊娠期高血壓、多胎妊娠、妊娠期吸煙等因素相關(guān)[1-2]。晚期妊娠胎盤早剝病人因胎盤自子宮壁正常位置部分或全部剝離，常伴隨產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中、失血性休克、腎衰竭等嚴(yán)重癥狀，并可導(dǎo)致新生兒窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等胎兒不良結(jié)局，嚴(yán)重威脅孕婦與胎兒生命安全[3]。研究表明，妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫概率接近10%[4]，可導(dǎo)致孕婦機(jī)體器官代謝功能異常，全身小血管痙攣，胎盤血液灌注降低，子宮毛細(xì)血管破裂，氧氣供應(yīng)不足，母體子宮切除率與新生兒死亡率明顯上升。一組圍產(chǎn)兒尸檢報(bào)告顯示胎兒宮內(nèi)窘迫占致死原因的40.8%。妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的影響因素諸多，了解妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的主要危險(xiǎn)因素具有重要意義。因此，本研究通過調(diào)查了解妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、防范工作，積極實(shí)施臨床干預(yù)，以期為有效降低孕婦與胎兒風(fēng)險(xiǎn)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月—2020年7月接收的120例妊娠晚期胎盤早剝病人[5]為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦符合妊娠晚期胎盤早剝?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕產(chǎn)婦及新生兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦合并急慢性感染、肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病；③孕產(chǎn)婦合并肝、腎、腦等臟器功能或造血系統(tǒng)疾病。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 資料采集方法 初步調(diào)研、篩查文獻(xiàn)資料，分析可能影響妊娠晚期胎盤早剝?cè)袐D伴發(fā)胎兒窘迫的相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)通過電子病歷收集病人臨床資料。設(shè)計(jì)“危險(xiǎn)因素臨床調(diào)查量表”，收集包括病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕周、妊娠期高血壓、羊水異常、機(jī)械創(chuàng)傷、胎兒心率異常、胎位異常、臍帶異常、24 h尿蛋白、血清白蛋白等孕婦資料、胎盤臍帶資料、新生兒資料。

1.2.2 調(diào)查指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①BMI判斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI=體重/身高2，參考世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]將孕期BMI<18.5 kg/m2設(shè)為消瘦，孕期BMI 18.5～24.9 kg/m2設(shè)為正常，孕期BMI≥25.0 kg/m2設(shè)為超重(其中BMI 25.0～29.9 kg/m2為偏胖，BMI 30.0～34.9 kg/m2為肥胖，BMI 35.0～39.9 kg/m2為重度肥胖，BMI≥40 kg/m2為極度肥胖)。②胎盤早剝判斷標(biāo)準(zhǔn)：參考樂杰編制的《婦產(chǎn)科學(xué)》中對(duì)胎盤早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，具體內(nèi)容為臨床出現(xiàn)血性羊水、腹痛、胎心改變、腹背痛、子宮收縮、陰道流血、腰酸和子宮壓痛等；凝血功能異常，纖維蛋白、凝血酶原時(shí)間轉(zhuǎn)變，血紅蛋白等血常規(guī)指標(biāo)明顯降低；超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)血凝塊或中強(qiáng)回聲光點(diǎn)漂浮、透聲異常，回聲不均勻，混合回聲強(qiáng)弱不均，胎盤邊緣出血，并出現(xiàn)胎盤邊緣抬高剝離狀況。③胎兒窘迫判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：胎兒缺氧嚴(yán)重，胎動(dòng)異常，12 h胎動(dòng)計(jì)數(shù)不到10次或相比前3 h提高或者降低50%；羊水存在Ⅲ度污染或羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染且胎心監(jiān)護(hù)異常。④孕期胎位異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠30周后發(fā)生胎兒子宮體內(nèi)臀位、橫位、斜位等位置不正。⑤臍帶異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：臍帶出現(xiàn)過長(zhǎng)、過短、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等現(xiàn)象。⑥妊娠期高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：孕婦血壓持續(xù)升高，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mmHg，或2次測(cè)量間隔時(shí)間≥4 h時(shí)舒張壓≥90 mmHg。⑦羊水異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：羊水渾濁呈綠色稀薄或深綠色較稠或較稀，羊水內(nèi)含簇狀胎糞成分，或呈黃褐色、黏稠且量少。⑧胎兒心率變化異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：胎心監(jiān)測(cè)顯示胎兒心率<110/min或>160/min，胎兒心率伴重度變異、頻繁晚期減速。⑨實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：調(diào)查病人24 h尿蛋白、血清白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料使用例數(shù)、百分比(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析影響妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的單因素分析 根據(jù)是否伴發(fā)胎兒窘迫，將120例妊娠晚期胎盤早剝病人分為發(fā)生胎兒窘迫組60例與未發(fā)生胎兒窘迫組60例。單因素分析結(jié)果顯示，妊娠期高血壓、羊水異常、機(jī)械創(chuàng)傷、胎兒心率變化異常均為妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的單因素分析 單位：例

2.2 妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫影響因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠期高血壓、羊水異常、機(jī)械創(chuàng)傷、胎兒心率變化異常是妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

妊娠晚期胎盤早剝是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可使胎兒或新生兒死亡率超過10%。Mehida等[12]將嚴(yán)重胎盤早剝定義為休克、輸血、子宮切除及腎衰竭等情形。研究表明，胎盤早剝會(huì)阻礙母嬰間血氧運(yùn)輸，阻礙氣體交換，明顯升高胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究指出，胎盤早剝及胎兒窘迫存在共同圍生期影響因素[14]。目前強(qiáng)化高危群體監(jiān)測(cè)，依據(jù)誘發(fā)因素預(yù)先采取積極防治對(duì)策，利于妊娠結(jié)局，而臨床上針對(duì)妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫高危因素的研究報(bào)道尚少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生概率為2.0%～8.6%，同時(shí)有研究顯示新生兒窘迫所致新生兒死亡為非窘迫死亡的20倍以上[15-16]。雖然無法預(yù)測(cè)妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)概率，但本研究通過單因素分析結(jié)果顯示，妊娠期高血壓、羊水異常、機(jī)械創(chuàng)傷、胎兒心率變化異常均為妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠期高血壓(OR=13.065)、羊水異常(OR=6.731)、機(jī)械創(chuàng)傷(OR=11.136)、胎兒心率變化異常(OR=3.543)是妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3.1 影響因素分析

3.1.1 妊娠期高血壓 本研究結(jié)果顯示，與非妊娠期高血壓孕婦相比，合并妊娠期高血壓病人伴發(fā)胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。究其原因：妊娠期高血壓孕婦持續(xù)高壓狀態(tài)可使動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)逐步重塑和肥厚，嚴(yán)重?fù)p害動(dòng)脈血管內(nèi)皮、大動(dòng)脈管壁功能完整性，動(dòng)脈內(nèi)膜彈性纖維斷裂、變性，不僅減弱血管壁彈性，還易引發(fā)全身小血管痙攣病變。同時(shí)血小板聚集，引發(fā)高凝，致使胎盤血液灌流減少，加重胎盤從子宮壁上剝離，誘發(fā)胎兒窘迫甚至新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。這與國內(nèi)外學(xué)者提及的原因基本吻合[17]。

3.1.2 羊水異常 本研究結(jié)果顯示，羊水異常是妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素，與樊文英[18]報(bào)道羊水過少是胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論基本接近。究其原因：一方面，羊水過少、黏稠、重度污染尤其是羊水Ⅱ度污染以上者會(huì)誘發(fā)胎兒胎糞吸入綜合征，也有文獻(xiàn)證實(shí)羊水污染程度與胎兒窒息度呈正相關(guān)，同時(shí)降低胎兒缺氧的耐受性，誘發(fā)宮內(nèi)窘迫[19]；另一方面，羊水過多可使子宮過度膨脹，羊水過少、羊水污染等影響胎兒肺部發(fā)育，均不利于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，可使妊娠晚期胎盤早剝病人臨產(chǎn)時(shí)宮縮不協(xié)調(diào)，增加胎兒窘迫概率[20-21]。

3.1.3 機(jī)械創(chuàng)傷 本研究結(jié)果顯示，機(jī)械創(chuàng)傷是妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素。孕婦摔倒、腹部受到擠壓或撞擊等意外傷害均為機(jī)械創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)可致孕婦胎盤與子宮壁剝離[22]。研究結(jié)果表明，機(jī)械創(chuàng)傷可使孕婦分娩期臍帶過短、臍帶繞頸、胎顯露部降低或牽拉臍帶力度過重等意外狀況發(fā)生概率增加，也會(huì)增加新生兒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫。

3.1.4 胎兒心率變化異常 本研究結(jié)果顯示，胎兒心率變化異常是妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素。究其原因：胎兒心率變化是反映胎兒宮內(nèi)缺氧的重要指標(biāo)，當(dāng)胎兒輕度缺氧時(shí)會(huì)導(dǎo)致呼吸性酸中毒、交感神經(jīng)興奮，使得心率加快；當(dāng)重度缺氧時(shí)則會(huì)轉(zhuǎn)為迷走神經(jīng)興奮，心率繼而轉(zhuǎn)為緩慢，進(jìn)一步導(dǎo)致母胎間血氧交換障礙。研究顯示，胎兒心率變化異常與伴發(fā)胎兒窘迫明顯相關(guān)[23]。

3.2 防護(hù)對(duì)策 ①強(qiáng)化孕期保健及宣教，重視產(chǎn)檢，對(duì)于高齡、有剖宮產(chǎn)史、子癇前期、合并妊娠期高血壓等高危因素的孕婦重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行B超檢查，動(dòng)態(tài)觀察胎兒發(fā)育、臍帶、胎盤、羊水等情況，積極干預(yù)控制胎膜早破等。②伴隨妊娠晚期胎盤早剝病人妊娠期延長(zhǎng)，胎盤的絨毛減小、間隙對(duì)應(yīng)縮小，胎盤血液循環(huán)易發(fā)生障礙，致使胎盤功能降低，因而需適當(dāng)調(diào)控孕周，必要時(shí)遵醫(yī)囑剖宮產(chǎn)，確保處于正常環(huán)境，以避免胎兒窘迫發(fā)生。③重視醫(yī)護(hù)人員技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化胎兒窘迫意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，同時(shí)納入機(jī)械創(chuàng)傷指標(biāo)到績(jī)效管理核查中，盡量避免機(jī)械創(chuàng)傷發(fā)生。④加強(qiáng)產(chǎn)程管理，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種異常情況(胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水污染等)，積極對(duì)癥處理，強(qiáng)化新生兒窒息復(fù)蘇能力，以改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，妊娠晚期胎盤早剝病人伴發(fā)胎兒窘迫的影響因素較多，主要危險(xiǎn)因素有妊娠期高血壓、羊水異常、機(jī)械創(chuàng)傷、胎兒心率變化異常等，臨床工作中需重視上述高危因素并積極處理，以改善母嬰結(jié)局。