楊政宇，肖麗娜，丁雅怡，郭 璇，周 迅

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)慢性退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，常見癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，影響日常生活[1-2]。目前KOA的治療方法主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療[3]，其中非手術(shù)治療中的運動療法是指病人通過徒手或利用器械，通過運動獲得全身或局部功能恢復(fù)的治療方法，其治療階段可以分為早期運動和晚期運動。早期運動是運動療法中最重要的階段，以治療膝關(guān)節(jié)損傷和回歸正常生活為目標(biāo)，晚期運動是強化訓(xùn)練，以準(zhǔn)備重返運動場為目標(biāo)，對膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度的要求較高[4]。目前，運動療法已被國內(nèi)外KOA臨床實踐指南強烈推薦為基礎(chǔ)治療中的核心方式[3,5]，并且建議運動療法應(yīng)盡早介入，通過早期運動及時緩解膝關(guān)節(jié)損傷[4]。然而現(xiàn)今對于KOA運動療法的研究多以量性研究為主，并側(cè)重于不同運動方案對KOA的療效情況，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)KOA病人運動體驗的質(zhì)性研究。因此，本研究擬從KOA病人的角度，通過對其進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解其在早期運動中的真實體驗和感受，以期拓寬該領(lǐng)域的研究視角，為后續(xù)KOA運動療法的制定及干預(yù)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2021年10月—2022年2月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科和骨科就診的KOA病人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人首次診斷為KOA；②病人思維清晰，可以進(jìn)行良好的語言溝通；③病人知情同意，接受醫(yī)生提供的運動療法，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病的病人；②膝關(guān)節(jié)骨骼及肌肉麻痹、扭挫傷或嚴(yán)重畸形的病人；③有開放性傷口或活動性骨折的病人。樣本量的確定以訪談過程中收集的信息重復(fù)出現(xiàn)，且進(jìn)行資料分析時出現(xiàn)主題飽和，不再有新的主題產(chǎn)生為準(zhǔn)[6]。本研究共納入15例KOA病人，其中男6例，女9例，受訪者一般資料見表1。

表1 參與早期運動的KOA病人一般資料(n=15)

1.2 研究方法 根據(jù)本研究的目的，并結(jié)合骨關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾拖嚓P(guān)文獻(xiàn)回顧的結(jié)果初步擬定訪談提綱。正式訪談前，選擇2例KOA病人進(jìn)行預(yù)訪談，結(jié)合訪談結(jié)果對訪談內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)修訂，最終形成正式訪談提綱。主要包括以下內(nèi)容：①您可以談一下這段時間的運動情況嗎？②您在運動過程中有什么感受？③您覺得影響您堅持運動的因素有哪些?④您對運動療法有什么擔(dān)憂和疑問嗎？⑤針對您目前的運動狀態(tài)，您需要哪些幫助？

1.2.1 資料收集方法 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對納入的KOA病人于2周后通過面對面、半結(jié)構(gòu)訪談的方式收集研究數(shù)據(jù)。在訪談開始前與受訪者約定時間和地點，并完成對受訪者的知情同意工作：解釋研究目的和方法；告知訪談過程會全程錄音；保證收集的數(shù)據(jù)僅用于本研究使用；簽署知情同意書。訪談盡量選擇安靜的室內(nèi)環(huán)境，在訪談過程中及時鼓勵受訪者表達(dá)自己的真實想法，但不要對受訪者施加任何誘導(dǎo)性的行為，在仔細(xì)傾聽的同時，要注意觀察受訪者的語氣語調(diào)、神情和肢體等變化，并使用恰當(dāng)?shù)姆磫枴⒆穯?、重?fù)和總結(jié)性的詞句給予回應(yīng)，每名受訪者的訪談時間控制在30～40 min。為保護(hù)受訪者的隱私，研究結(jié)果中姓名的記錄以匿名、編碼的方式呈現(xiàn)。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)，研究者完成對訪談錄音的文字轉(zhuǎn)錄工作，并在相應(yīng)的語句位置標(biāo)注受訪者當(dāng)時的情緒、動作和表情變化，以便接下來更好地分析受訪者的心理感受。由2名研究者分別使用Colaizzi 7步分析法[7]對轉(zhuǎn)錄后的文字內(nèi)容進(jìn)行分析：①詳細(xì)閱讀訪談資料；②摘錄出與運動體驗有關(guān)且有意義的陳述；③從有意義的陳述中提煉意義；④尋找意義之間的共性概念或特性，形成主題、主題群；⑤主題聯(lián)系運動體驗，進(jìn)行完整的敘述；⑥陳述構(gòu)成該種運動體驗的本質(zhì)結(jié)構(gòu)；⑦所有的分析結(jié)果的準(zhǔn)確性將由受訪者本人驗證，如果在驗證過程中出現(xiàn)新的資料，應(yīng)對其進(jìn)行整合。當(dāng)資料分析過程中出現(xiàn)意見不一致時，通過討論達(dá)成共識。

2 結(jié)果

2.1 主題1：害怕疼痛

2.1.1 疼痛更敏感、痛感更強 本研究中的KOA病人在運動時普遍感覺疼痛更敏感、痛感增強，這主要是由于焦慮、緊張等不良情緒會增強周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的痛覺敏感性，同時關(guān)節(jié)組織缺損或變性引起關(guān)節(jié)內(nèi)機械應(yīng)力改變和炎性反應(yīng)，會刺激組織內(nèi)感覺神經(jīng)產(chǎn)生更多的疼痛，因此病人在運動時膝關(guān)節(jié)痛感更強烈[4,8]。A：“我平時(膝關(guān)節(jié))疼痛的時候，吃1片止痛藥就好了，可是在運動時需要吃2片止痛藥才能緩解，如果不吃，我不敢運動?！盋：“平時膝蓋不怎么痛，運動時非常疼，就好像被鋸子鋸了一樣，下面的腿用不上勁兒(皺眉、摸膝蓋)?！盕：“我用那個疼痛評分(視覺模擬評分)自己測了一下，平時3～4分，運動時瞬間就能到10分，我都不敢動了，得吃了止痛藥后降到5～6分才敢繼續(xù)運動?！?/p>

2.1.2 將疼痛視作威脅 疼痛可以誘發(fā)機體的保護(hù)機制，大腦皮層在痛感的刺激下會激發(fā)運動抑制系統(tǒng)，運動神經(jīng)的興奮性會降低，運動中樞的活動受到抑制，機體出現(xiàn)運動積極性降低[9]，同時生理上的疼痛感和心理上的緊張情緒也容易導(dǎo)致KOA病人出現(xiàn)運動等于疼痛的認(rèn)知[10]。D：“運動時痛，運動完更痛，還不如不運動了。”O(jiān)：“我在公園運動的時候，朋友說如果痛就不能運動，盡量休息，因為這是身體傳遞的警告信號，繼續(xù)運動會加重我的病情。”L：“我一想到運動就感覺膝蓋更痛了(臉紅)?！?/p>

2.2 主題2：心理壓力較大

2.2.1 緊張、焦慮和恐慌等不良情緒 由于KOA病人對疾病缺乏足夠的認(rèn)知，治療信心不足，同時疾病引發(fā)的癥狀影響了病人正常的生活和工作，因此病人很容易出現(xiàn)緊張、焦慮和恐慌等不良情緒。E：“自從聽說這個病治不好，以后會截肢，我的睡眠質(zhì)量就不好了，每天精神很差，都治不好，還運動啥，好累啊(嘆氣)！”H：“我突然經(jīng)常在小區(qū)做運動，感覺別人看我的眼神不一樣，好像知道我有病(膝骨關(guān)節(jié)炎)，煩死了。”I：“原來的工作被辭退了，那是我喜歡的工作，現(xiàn)在每次做運動的時候都能想到這件事，不知道現(xiàn)在給我這份工作的公司會不會因為我這個病也把我辭退了(手握緊)?！?/p>

2.2.2 經(jīng)濟壓力 由于KOA病程較長，需要通過長期治療延緩疾病進(jìn)程[3]，因此經(jīng)濟條件較差的病人普遍會出現(xiàn)一定程度的心理壓力。A：“得這個病以后，太重的活(工作)干不了，手里的錢也不太多，我還沒有醫(yī)療保險，吃藥都快吃不起了，希望這個運動療法能有點用，我也能省點錢(搖頭)?！盚：“要不是因為家里不太富裕，我這個病也不會拖到現(xiàn)在，可是現(xiàn)在花的錢更多，我哪有這么多錢，還不如得癌癥了，省得活受罪(哭泣)?！?/p>

2.3 主題3：對早期運動效果的不確定感

2.3.1 擔(dān)心膝關(guān)節(jié)損傷加重 適宜強度的運動可以減少機體白細(xì)胞介素1β、腫瘤壞死因子α和增加抗氧化酶的水平，有利于抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)受損軟骨組織修復(fù)[4,11]。部分KOA病人擔(dān)心運動療法會加重關(guān)節(jié)損傷，主要是由于病人對運動療法認(rèn)知不足，其中年齡偏大、體質(zhì)指數(shù)偏高的病人對這種擔(dān)憂尤甚。A：“醫(yī)生說我的(疾病)病因是勞損，那我再做這個運動不是讓我膝蓋受損更嚴(yán)重嗎？我很怕運動會加重我的病情?！盚：“運動療法肯定有危險，我朋友年輕時就是因為經(jīng)常運動把膝關(guān)節(jié)磨壞了，現(xiàn)在換了一個人工關(guān)節(jié)，我年紀(jì)大了，不想做手術(shù)，我有點擔(dān)心?！盝：“我做運動的時候，有時會聽見膝蓋有嘎吱嘎吱的聲音，好像是骨頭在摩擦，這樣時間長了會不會(膝關(guān)節(jié))磨壞了??？我比較胖，我能不能躺在床上做運動，給膝蓋減輕一下負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.3.2 質(zhì)疑早期運動的療效 早期運動主要是以解決膝關(guān)節(jié)損傷、疼痛、腫脹和僵硬為主，旨在恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、復(fù)蘇肌力，但是這種主觀的療效體驗針對不同的人群存在時間差異性，例如病情嚴(yán)重、病程長、運動要求不達(dá)標(biāo)的病人，所需時間明顯要更長[4]。本研究中的部分病人正是由于這種原因，缺乏對相關(guān)專業(yè)知識的了解，在沒有明顯感受到運動療法的療效后，對早期運動的療效產(chǎn)生了質(zhì)疑。C：“我沒啥感覺，不靠譜，運動如果能治病，誰還花錢去醫(yī)院輸液、吃藥?。俊盢：“雖然我不太相信這個運動治病，但是我還是忍痛堅持下來了，可是最后的確沒看到效果，你們對我還是以藥物為主吧，都有炎癥了，還讓我運動，不應(yīng)該先抗感染嗎(氣憤)？”M：“我雖然做的不標(biāo)準(zhǔn)，但是這么久了應(yīng)該有點效果啊，完全感覺不到變化，還是一樣的痛，你看這都這么腫了，還不如吃藥了(指膝蓋)?！?/p>

2.3.3 低效型運動狀態(tài) 所有KOA病人在接受運動療法4 d內(nèi)，均能按照要求進(jìn)行運動，但是4 d后陸續(xù)有病人因為對運動療法缺乏重視、疼痛、身體素質(zhì)和自制力差等原因，在運動次數(shù)、時間和強度上沒有達(dá)到運動要求。B：“醫(yī)生告訴我要按摩膝蓋1～2 min，當(dāng)有家人提醒時，我可以做到，如果沒有提醒，我就經(jīng)常忘記時間，不過其他的事我都記得。”J：“我后來都是每個動作隨便做幾下，完全不能按照要求去做，因為實在是太痛了，堅持不下去?！盞：“每次運動的時候都比較累，后來我發(fā)現(xiàn)，如果我把每個動作的次數(shù)和時間都減少一半，這樣我就可以輕松地完成整套動作了(微笑)?！盙：“我很想完全按照醫(yī)生的要求認(rèn)真運動，但是有一個站立屈膝的動作對于我這165斤的人有點難度，所以我就沒做這個動作，應(yīng)該沒有太大的影響(撓頭)。”

2.4 主題4：渴望被關(guān)注

2.4.1 期待家庭支持 本研究中的KOA病人均希望能夠得到家人更多的關(guān)心和鼓勵，幫助他們緩解疾病帶來的痛苦，釋放內(nèi)心的壓力。H：“我老伴天天去打牌，一點都不關(guān)心我的病情，他不應(yīng)該擔(dān)心我運動時的安全嗎？感覺挺孤獨的(低頭)。”D：“我兒子和我一起做運動的時候特別高興，愿意做(運動)，一邊說話一邊做，不枯燥，感覺比我自己(獨自)做(運動)效果好?！盕：“孩子工作挺忙，聽說我現(xiàn)在身體不好，總會回來看我，我嘴上說沒事，但心里還是挺開心的，希望他以后也能經(jīng)常回來。”

2.4.2 期待社會支持 由于疾病對病人心理、收入和工作的沉重影響，KOA病人期待社會能給予他們更多的支持。K：“你看我們醫(yī)院這么多膝骨關(guān)節(jié)炎的病人，能不能建立一個交流群，或者定期舉辦個聚會，讓我們這些病友可以相互交流一下病情、訴訴苦，這樣我們參與治療的積極性也許會提高?！盉：“我本就身心俱疲，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)還給我增加授課任務(wù)，他知道我有(膝骨)關(guān)節(jié)炎，為什么還這樣？”E：“得病后，我從環(huán)衛(wèi)工變成了樓道的保潔員，1個月(工資)少了300元，醫(yī)療保險報銷的也有點少，如果醫(yī)療保險報銷的比例能提高一點，我的經(jīng)濟壓力也會少很多?！?/p>

2.4.3 缺乏專業(yè)技術(shù)支持 醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)支持是KOA病人早期運動的主要技術(shù)保障，若病人未能及時獲得醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)指導(dǎo)，這會影響他們運動的效果和積極性。N：“我沒有文憑(文化)，字都認(rèn)不全，這個病怎么治我都聽醫(yī)生的，但是有幾次給我的主治醫(yī)生打電話，想問問他運動的事兒，他都沒有接(電話)，我突然很失落，不想運動了?！監(jiān)：“醫(yī)生和護(hù)士給我講過(運動)這方面的知識，我沒理解，但是我又不太敢問，希望他們能多給我講幾次或者給我發(fā)一本書，我回家也能反復(fù)看看，這樣(運動)效果不是更好嗎？”

3 討論

3.1 KOA病人對疼痛的認(rèn)知不足 KOA病人普遍存在膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀[12]。疼痛除了作為一種不良感受之外，還會引發(fā)一系列的健康問題，包括情緒困擾、睡眠障礙、食欲缺乏及代謝紊亂等，對機體造成不同程度的損傷，影響生活質(zhì)量[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，病人對疼痛認(rèn)知不足、害怕疼痛會導(dǎo)致病人對運動產(chǎn)生回避意識和行為，這是影響KOA病人參與早期運動的主要因素，與Pisters等[14]的研究結(jié)果一致，因此幫助病人正確認(rèn)知疼痛和控制疼痛至關(guān)重要。首先，醫(yī)護(hù)人員要重視病人的疼痛體驗，要告知病人產(chǎn)生疼痛的原因是由膝關(guān)節(jié)軟骨損傷造成的，不是運動療法導(dǎo)致的，而不良情緒會加重疼痛體驗[4,8]；及早對病人進(jìn)行疼痛宣教，從認(rèn)知上幫助病人樹立正確的疼痛觀。其次，醫(yī)護(hù)人員要與病人保持良好的溝通，密切注意病人疼痛性質(zhì)、疼痛部位和疼痛程度的變化，對于輕度疼痛的病人可以采用心理暗示、轉(zhuǎn)移注意力、按摩、理療等非藥物方法，對于中度和重度疼痛的病人可以采取口服藥物和注射藥物等藥物鎮(zhèn)痛方法[15]，幫助病人控制疼痛，樹立正確的疼痛管理觀念。

3.2 KOA病人對疾病的認(rèn)知不足 本研究中的KOA病人，由于對疾病缺乏足夠的認(rèn)知，面對疾病癥狀帶來的長期影響未做好心理準(zhǔn)備，當(dāng)病人長期承受身體及社會等多方面的壓力時，很容易出現(xiàn)以多種不良情緒為主要表現(xiàn)的心理壓力增大征象，導(dǎo)致參與運動的信心不足，與Lee等[16]的研究結(jié)果一致。由于大部分處于病痛當(dāng)中的病人對分辨有關(guān)自身疾病信息的能力較差[17]，因此為防止病人被錯誤信息誤導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早對KOA病人進(jìn)行疾病宣教，通過面對面或網(wǎng)絡(luò)等方式向病人解釋KOA的病因、癥狀、治療方法和護(hù)理方法等相關(guān)疾病知識，并告知病人不要輕信沒有醫(yī)療從業(yè)背景的人群和機構(gòu)的宣傳信息；同時還要重視病人的心理情況，對于不良情緒要及時予以心理疏導(dǎo)，可以通過正念減壓法、放松訓(xùn)練和傾聽訴說等心理干預(yù)方式減輕病人的心理壓力，幫助病人正視疾病帶來的影響，鼓勵其積極參與治療，增強其運動動機。

3.3 KOA病人對運動療法認(rèn)知不足、運動依從性低 有研究發(fā)現(xiàn)，KOA病人普遍存在對運動療法認(rèn)知不足、運動依從性欠佳的現(xiàn)象，而且這一現(xiàn)象若無干預(yù)，便會隨著時間的推移越發(fā)嚴(yán)重，影響運動療法的實際效果[18]，與本研究結(jié)果吻合。本研究中的部分KOA病人也是由于對運動療法的認(rèn)知不足，同時部分病人自我管理能力較差，因此出現(xiàn)了運動依從性低的現(xiàn)象，降低了運動療法的實際效果，進(jìn)而導(dǎo)致病人未能及時感受到運動療效，對早期運動的效果出現(xiàn)了不確定感。由于運動療法應(yīng)用于KOA癥狀的緩解是一個長期顯效的過程[19]，因此提高KOA病人運動依從性對運動療效有著重要的意義，而運動療效又可以提高病人的運動依從性，這是一個良性循環(huán)的過程。針對影響運動依從性的原因，首先要對病人進(jìn)行運動療法的宣教，可以通過面對面授課和微信公眾平臺等多種方式，以文字、視頻、情景模擬等多種形式向病人普及運動療法的運動階段、運動方式、運動益處和運動要求等相關(guān)運動知識，提高病人對運動療法的認(rèn)知和重視程度；其次，定期對病人進(jìn)行隨訪，了解其運動情況，及時予以指導(dǎo)，對自我管理能力較差的病人，要及時督促，向其教授運動日記的記錄方法[20]，并考慮是否需要為其制訂個性化的運動方案，通過多種方式提高其自我管理能力；最后，要體現(xiàn)運動療效，可以通過評估量表、特定動作和他人觀察等定期評估方法，讓病人感受到運動的效果，增強其對運動療法的信心，提高其運動依從性。

3.4 KOA病人支持系統(tǒng)薄弱 本研究中的KOA病人缺乏來自家庭、社會和專業(yè)技術(shù)方面的支持，渴望從家庭的情感支持中獲取愉悅的情緒，舒緩疾病造成的心理壓力；期待社會的理解和幫助，減輕心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；希望醫(yī)護(hù)人員給予更多運動療法的指導(dǎo)，提高運動積極性，體會到運動療效。由于薄弱的支持系統(tǒng)會嚴(yán)重影響病人后續(xù)的治療效果和康復(fù)進(jìn)程[21]，因此強化KOA病人的支持系統(tǒng)對KOA病人的意義重大。在家庭方面，要強化家庭成員的輔助作用，指導(dǎo)家庭成員進(jìn)一步地關(guān)心和陪伴病人，在生活上予以幫助，在情感上予以寬慰；在社會支持方面，要提高社會群體對KOA病人的關(guān)注度，給予病人更多的包容、理解和幫助，同時進(jìn)一步健全相應(yīng)的醫(yī)療保障制度，減輕病人的經(jīng)濟壓力；在專業(yè)技術(shù)方面，要強化醫(yī)護(hù)人員提供支持的主動性和方法性，可以通過線上或線下的途徑，使用彩色宣傳冊或動畫視頻等易于理解和記憶的宣教形式，定期、主動地給予病人運動療法的專業(yè)指導(dǎo)，形成“督促-反饋”機制。通過“家庭-社會-醫(yī)院”的聯(lián)動支持，強化KOA病人支持系統(tǒng)，滿足KOA病人的迫切需求。

4 小結(jié)

雖然運動療法對KOA的有效性已被證明，可以在一定程度上緩解病人膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，改善關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形[3-4]，但是對于這些療效指標(biāo)，研究者多傾向于從客觀角度通過實驗室檢查、影像學(xué)檢查、量表或問卷等手段來反映，往往忽略了病人在運動中的真實感受，而這種真實的內(nèi)心活動很大程度上能夠影響甚至決定病人實際的運動行為和運動效果。因此，只有了解了KOA病人早期運動的真實體驗，明確其對運動療法的態(tài)度、認(rèn)知和行為變化，才能更好地站在病人的角度為其提供個性化的醫(yī)療服務(wù)。

本研究通過對15例參與早期運動的KOA病人進(jìn)行質(zhì)性訪談后發(fā)現(xiàn)，KOA病人普遍存在害怕疼痛、心理壓力較大、對早期運動效果的不確定感、渴望被關(guān)注等問題。本研究結(jié)果提示，在關(guān)注早期運動療效的同時，更要注重病人對早期運動的態(tài)度和認(rèn)知，重視其運動體驗，針對性地采取干預(yù)措施，提供個性化的醫(yī)療服務(wù)，提高病人對疼痛、疾病和運動療法的認(rèn)知，減輕病人的心理壓力，強化支持系統(tǒng)，增強病人的自我管理能力，提高運動依從性，幫助病人加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，促使其早日回歸正常生活。