欒佳斌，韓 娟

臨床上老年惡性梗阻性黃疸病人常受腫瘤壓迫肝內(nèi)、肝外膽道影響，表現(xiàn)出瘙癢、惡心、鞏膜黃染、陶土樣便等不良反應，造成膽道狹窄、膽汁排泄異常、肝功能損傷甚至發(fā)生肝功能衰竭[1-2]。文獻報道，近幾年該病發(fā)病率呈持續(xù)增長態(tài)勢。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTBD)仍是當前臨床惡性梗阻性黃疸治療的主要形式，積極治療可以有效改善病人肝功能，控制疾病進展[3]。但是該病術(shù)后存在較長時間的康復期，且導管堵塞、管口滲液等發(fā)生率超過10%，進而發(fā)生皮膚潮紅、潰爛等負性事件。經(jīng)調(diào)查，使用系統(tǒng)、科學的干預及健康教育能夠提高老年病人及其家屬的疾病認知，結(jié)合老年惡性梗阻性黃疸發(fā)展規(guī)律、疾病變化特點等制訂個體化、精準護理方案，提升病人自我管理能力，對降低術(shù)后風險、改善生存質(zhì)量具有重要意義[4]。伴隨“互聯(lián)網(wǎng)+”在各類行業(yè)中迅速發(fā)展，網(wǎng)絡平臺逐步發(fā)展為全新的交流與學習方式?；诨ヂ?lián)網(wǎng)大背景，本研究選取88例接受PTBD治療的老年惡性梗阻性黃疸病人作為研究對象，利用網(wǎng)絡平臺互動形式對老年惡性梗阻性黃疸病人及其家屬進行健康教育，探討“互聯(lián)網(wǎng)+護理”模式在老年惡性梗阻性黃疸病人中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1月—2021年12月選取88例進行PTBD治療的老年惡性梗阻性黃疸病人為研究對象，利用“隨機單雙號”方式對全部入組樣本予以交叉分組，分為對照組(44例)和試驗組(44例)。對照組：男25例，女19例；年齡65～81(71.39±13.82)歲。試驗組：男23例，女21例；年齡66～81(71.22±12.96)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，編號：2022〔015〕。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合惡性梗阻性黃疸診斷指南與標準[5]，并在院內(nèi)經(jīng)過醫(yī)生確認存在治療指征、手術(shù)耐受性，適宜接受PTBD治療；②不存在手術(shù)禁忌證；③意識清晰，不存在認知功能障礙；④事先知情研究風險，同意并自愿參與本次研究。排除標準：①日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL)評分≤60分[6]；②合并嚴重心、肝、腎功能障礙；③合并認知障礙或溝通障礙；④適宜實施除PTBD以外的其他手術(shù)；⑤拒絕參與本次研究。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 實施圍術(shù)期常規(guī)人文關(guān)懷+加強健康教育，并聯(lián)合延續(xù)護理。①術(shù)前：護士對病人進行疏導和鼓勵，予以支持、理解和包容，并全面了解個人基本資料(年齡、學歷、認知情況等)、疾病狀況，盡量以通俗易懂的語言對病人進行宣教，詳細告知整個治療過程、護理干預重要性等，提升其依從性和臨床療護配合度。②術(shù)中：預先調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，病人自進入手術(shù)室便接受心理疏導，護士面帶微笑、語氣輕柔減少病人擔憂恐懼，并做好保暖措施避免低體溫，確保軀體保持舒適，醫(yī)護配合精準迅速遞送各類手術(shù)器械、物品。③術(shù)后：為病人營造舒適、整潔、溫馨的病房環(huán)境，如擺放老人喜愛的鮮花、綠植，播放病人喜愛的音樂或視頻。護士術(shù)后增加病房巡視次數(shù)，強化引流管干預，密切觀察引流液量、顏色等，避免導管堵塞、脫出等不良事件。④出院后：出院前叮囑家屬及時與院內(nèi)溝通，強調(diào)家庭對病人的鼓勵與支持利于身體康復。出院后借助電話、QQ、微信(公眾號、群聊)等不同形式強化與病人及家屬的線上與線下聯(lián)系，每周至少1次全面評估病人PTCD管滑脫、引流口滲液、黃疸消退、梗阻、膽汁(顏色、性狀等)以及不良反應(腹痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)等)等狀況，線上發(fā)送飲食注意事項，如食用易消化、低脂類飲食，忌辛辣刺激類飲食，并適度鍛煉。出院后3個月內(nèi)及時追蹤老年病人心理健康狀況，輕微負性情緒者可通過誘導發(fā)泄、講解疾病重點、糾正認知錯誤等予以調(diào)控；嚴重負性情緒者，可邀請院內(nèi)專業(yè)心理指導人員對病人實施“一對一”或“一對多”線上教學，引導病人相互支持鼓勵。同時強化病人定期復查意識，詳細記錄身體恢復狀況。

1.3.2 試驗組 基于對照組實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理”模式，依托本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)載體，設(shè)計合適的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”平臺，分配病人端口、醫(yī)護人員服務端口與后臺管理端口成員職責，并實施圍術(shù)期與院后干預，具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理”平臺設(shè)計 構(gòu)建包括護理問診、護理服務、健康記錄和健康教育在內(nèi)的4個模塊，設(shè)定(老年)病人線下、線上全方面完整的護理服務目標。同時劃分平臺端口為病人端口、醫(yī)護人員服務端口與后臺管理端口，指導病人實施線上注冊、登錄、綁定(身份證、診療卡)、應用。其中病人端口以在線預約護理問診、護理服務、健康記錄、健康教育功能為主，醫(yī)護人員服務端口以醫(yī)護在線提供護理問診咨詢、受理護理服務、上傳健康教育資料(康復視頻)、病例資料收集整理便于查閱功能為主，后臺管理端口以服務質(zhì)量監(jiān)督功能為主。

1.3.2.2 組建護理管理團隊 團隊成員由明確各自職責、流程的科室護士長、醫(yī)生、護士、康復治療師、營養(yǎng)?？谱o士、心理咨詢師等組成。①醫(yī)護人員服務端口管理人員負責在線值班、后臺管理或健康指標監(jiān)測，按照不同語音、圖文、視頻形式提供健康咨詢與個性化康復指導，問診確保對病人服藥、飲食、運動、生活方式、自我管理行為等進行關(guān)注。針對部分缺乏康復認知的病人，指引其和家屬進入健康教育模塊；針對需上門隨訪服務的病人，及時提供雙評估與預約上門服務；針對指標異常的病人，及時提醒病人復診，確保服務質(zhì)量和安全。定期更新健康教育模塊內(nèi)容，包括泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎與便秘等并發(fā)癥預防護理、疼痛癥狀管理以及心理疏導等。每月組織線上義診以及專家輪流線上健康講座，提升病人疾病認知、康復訓練技能與自我管理能力。②后臺管理端口人員負責在線診療、護理問診、出診人員排班、指派隨訪護士上門服務、記錄健康管理數(shù)據(jù)、護理問診或服務記錄的質(zhì)量控制、積極收集病人服務滿意度評價等。對上述端口管理人員給予“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務培訓，確保依據(jù)資質(zhì)要求準入且通過考核。

1.3.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護理”具體干預方法 ①入院：幫助每例剛?cè)朐豪夏陳盒怨Ｗ栊渣S疸病人利用“互聯(lián)網(wǎng)+護理”平臺錄入詳細基本資料，制訂個體化診療計劃，教會病人或主要照護者熟練掌握“互聯(lián)網(wǎng)+護理”信息平臺功能及所需遵循的規(guī)則。同時，建立“愛心護理大家庭”微信群，醫(yī)護人員協(xié)商制訂微信群管理制度，確保病人與長期陪伴家屬掃碼進群，告知微信群使用方式、注意事項等。②術(shù)前：團隊成員在術(shù)前借助線上平臺動態(tài)密切監(jiān)測病人各項指標，部分病情嚴重者，應指導其遵醫(yī)囑用藥，同時做好信息維護、修改，定期在微信群內(nèi)向病人、家屬發(fā)送關(guān)于惡性梗阻性黃疸的健康教育知識、情緒調(diào)節(jié)方式、健康行為管理與康復技能，循環(huán)發(fā)送，對病人存在的問題及反饋逐一記錄，每月總結(jié)。每周至少1次主動和家屬、病人進行面對面或15～30 min視頻通話，對微信群內(nèi)每周存在進步者予以點贊、鼓勵，部分對手術(shù)治療存疑的病人，應由專業(yè)醫(yī)生及時解答。③術(shù)后及出院后：術(shù)后再次評估病人出血量，及時補充血紅蛋白、血小板、凝血因子等，反復出血者更需強化體征指標監(jiān)測。術(shù)后每日問診1次，指導病人完成線上平臺發(fā)送的由院內(nèi)針對老年惡性梗阻性黃疸疾病病人設(shè)計的康復問卷調(diào)查表(包括遵醫(yī)囑用藥、飲食、血糖血壓、生活方式等內(nèi)容)，存在特殊病情或需問診者可及時線上預約護理服務。醫(yī)護人員每日線上發(fā)送視頻課程內(nèi)容相近的健康教育內(nèi)容，例如定期用碘伏棉球和氯己定棉球擦洗尿管，叮囑老年病人執(zhí)行飲水要求，據(jù)膀胱充盈度、沖洗效果實施對應干預策略；術(shù)后定期排便，遵循多膳食纖維飲食；指導術(shù)后翻身和叩背、排痰，確保室內(nèi)溫濕度適宜，及時霧化吸入；為病人講解術(shù)后疼痛癥狀與原因，部分耐受差者及時采取物理、化學等不同方式鎮(zhèn)痛。要求病人每隔1～2 d進入健康教育模塊學習，在提升病人疾病知信行的同時，設(shè)置積分獎勵，對各項在線學習每次計1分，每周統(tǒng)計總分，評分排序靠前的病人獲取優(yōu)先復診、專業(yè)心理疏導或其他獎勵的機會。同時負責微信群的工作人員每隔1～2周集中開會，定期反饋老年病人“互聯(lián)網(wǎng)+護理”效果，討論提及的共性問題并設(shè)計指導意見，結(jié)合最新圍術(shù)期及院外康復情況錄制視頻，分享至微信群中。針對個性化問題予以私聊解答，必要時幫助病人設(shè)計詳細康復訓練計劃或階段目標，及時修改、指導及反饋。

1.4 觀察指標

1.4.1 自我護理能力 采用自我護理能力量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)[7]評估兩組病人干預后的自我護理能力。該量表由美國學者Kearny等于1979年在Orem自理理論基礎(chǔ)上設(shè)計，后經(jīng)過我國學者翻譯成中文，結(jié)合院內(nèi)實際納入自我護理(11個條目)、自我責任感(6個條目)、自我概念(7個條目)、健康知識水平(19個條目)4個維度，共43個條目，采用0～4分的5級評分法，11個條目反向計分，量表總評分為0～172分，劃分低等、中等、高等水平，對應分值為0～57分、58～115分、116～172分，評分高低與自我護理能力成正比。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，重測信度為0.89。

1.4.2 胃管留置時間、疼痛情況、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組病人胃管留置時間、疼痛情況以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。①采用主訴疼痛程度分級法(VRS)[8]對術(shù)后持續(xù)使用過48 h鎮(zhèn)痛泵病人的疼痛情況予以評估。重度疼痛：病人持續(xù)疼痛并加重，出現(xiàn)面色蒼白、血壓降低、大量出汗等全身癥狀；中度疼痛：病人感受疼痛，睡眠、心率被干擾，且需加大鎮(zhèn)痛劑使用量；輕度疼痛：偶爾間斷性隱痛但可耐受。②圍術(shù)期并發(fā)癥主要包括腹腔出血、肺部感染、深靜脈血栓、膽漏或胰漏等。

1.4.3 焦慮程度 采取Spielberger[9]編制的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)評估兩組病人干預后的焦慮程度，該量表由狀態(tài)焦慮(20～80分)與特質(zhì)焦慮(20～80分)2個獨立的自我評價問卷組成，共40個條目，分別評價個體此時此刻的感覺和通常的感覺，其中20個條目采用反向計分法。分別計算量表的累計得分，評分越高代表焦慮情緒越嚴重，經(jīng)檢驗該量表具有良好信效度，分別為0.87和0.90。

1.4.4 護理工作滿意度 選擇醫(yī)院科室自制的病人護理工作滿意度評價問卷對兩組病人護理工作滿意度進行評估，由科室質(zhì)量控制小組統(tǒng)一審核發(fā)放，包括服務態(tài)度、護士業(yè)務水平、健康宣教指導滿意度、醫(yī)德滿意度、病人綜合感受滿意度5個問題，最終將問卷結(jié)果分為滿意(≥81分)，基本滿意(65～80分)，不滿意(≤64分)。經(jīng)過預試驗，各個問題涉及的Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.92，具有較高信效度。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預后ESCA評分比較 單位：分

表2 兩組病人胃管留置時間、疼痛情況、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組病人干預后STAI評分、護理工作滿意度比較

3 討論

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，以病人為中心提供優(yōu)質(zhì)服務、重視健康教育及人文關(guān)懷成為臨床治療尤其是促進特殊人群康復的關(guān)鍵。老年惡性梗阻性黃疸致病原因可能是肝癌、膽管癌或肝內(nèi)膽管細胞癌等惡性腫瘤，隨著腫瘤發(fā)病率升高，該病發(fā)病率也逐年升高[10]。病人常表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、大小便顏色異常，老年病人肝功能嚴重損傷甚至發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移[11]，現(xiàn)階段最有效的治療方法仍為創(chuàng)傷小、操作方便、效果明顯的PTCD，可一定程度完成膽道引流、降低及改善黃疸，但該過程依然無法避免侵入性，長期帶管對防護導管堵塞與滲漏等干預要求也較高。因此，治療期間護理人員需具有高度責任感、敏銳觀察力，對病情嚴密監(jiān)測，做好并發(fā)癥(接觸性皮炎、感染等)預防以及有效干預，進而提升老年病人預后至關(guān)重要。基于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展、移動手機普及，網(wǎng)絡平臺學習已經(jīng)成為當前中青年與部分老年人新興的學習方式，微信、QQ互動等護理方式隨時、隨地不受時空限制，便于醫(yī)護患溝通交流，及時更新最新信息，確保護理過程獲取最有效方案[12]。研究報道，針對老年病人及部分出院延續(xù)護理的功能仍不完善，資源整合無法百分百實現(xiàn)[13]。

鑒于此需求與缺陷，為老年惡性梗阻性黃疸病人提供不僅有效、全面的干預，且具備系統(tǒng)性、合作性、延續(xù)性以及靈活性的全新護理模式具有重要意義。曹偉等[14]利用互聯(lián)網(wǎng)信息交流，全面評估病情恢復程度，定期舉辦線上、線下講座，有助于提升病人自我護理能力，個案管理模式也能引導病人彼此鼓勵，提升治療配合性。本研究應用“互聯(lián)網(wǎng)+護理”平臺(設(shè)有病人端口、醫(yī)護人員服務端口與后臺管理端口)，依托本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)載體，構(gòu)建病人個人電子健康檔案，積極整合健康教育、數(shù)據(jù)收集、醫(yī)護預約、實時病情評估、個性化提醒等功能，為出院后病人持續(xù)的護理問診、護理服務、健康記錄、健康教育不同模塊的實施提供全方位、全周期自線下到線上的延續(xù)護理[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人自我護理、自我責任感、自我概念、健康知識水平各維度評分均高于對照組(P<0.05)，與李秀輕等[16]研究結(jié)果存在較高的一致性。表明“互聯(lián)網(wǎng)+護理”模式應用于老年惡性梗阻性黃疸病人中，可有效提高病人自我護理能力。另外，試驗組病人胃管留置時間短于對照組(P<0.05)，試驗組中重度疼痛病人占比明顯低于對照組(P<0.05)，說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理”模式還能縮短病人康復周期，減輕病人疼痛感受。分析原因，一方面由明確各自職責、流程的科室護士長、醫(yī)生、護士、康復治療師、營養(yǎng)專科護士、心理咨詢師組成團隊，團隊成員均參加了“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務培訓且通過考核，醫(yī)護人員服務端口管理人員負責在線值班、后臺管理或健康指標監(jiān)測等，后臺管理端口人員負責在線診療、護理問診、記錄健康管理數(shù)據(jù)、質(zhì)量控制、積極收集病人服務滿意度評價等，各司其職，可為老年病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。另一方面，通過視頻、文字、圖畫等多種形式的健康教育可以及時普及、正性強化健康行為、情緒調(diào)節(jié)等內(nèi)容，深化病人及家屬疾病認知、重視度、遵醫(yī)行為以及改善自我護理能力的效果。除此以外，通過微信進行定期的健康宣教，與病人、家屬進行視頻溝通等干預措施與對照組比較，對病人的觀察更加直接具體，結(jié)合“一對一”溝通交流，有助于調(diào)整方案、指導康復訓練內(nèi)容、對康復效果反饋總結(jié)，也有利于病人自我護理技能提升，縮短康復周期，這與楊綠頻等[17]研究結(jié)論相一致。

本研究結(jié)果顯示，試驗組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。有研究表明，老年惡性梗阻性黃疸病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險與其自我護理能力存在一定聯(lián)系[18]。朱飚等[19]研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”健康促進教育可以有效減少病人復發(fā)，降低傷殘發(fā)生率，提升病人生存質(zhì)量，與本研究結(jié)論相似。常規(guī)延續(xù)性護理模式較為單一，通過電話、微信或QQ獲取的信息受限制，醫(yī)護耗時耗力，且線上存在隱私泄漏等問題，部分老年病人無法與醫(yī)護人員主動交流溝通，也無法及時有效解決問題，阻礙醫(yī)護人員評估或及時了解病情。本研究結(jié)果還顯示，試驗組病人STAI評分低于對照組(P<0.05)，試驗組病人護理工作滿意度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理”模式能夠緩解老年病人焦慮情緒，提高老年病人對護理工作的滿意度。分析原因如下：老年惡性梗阻性黃疸病人住院接受治療后存在肝功能不全、機體情況較差等情況，并發(fā)癥發(fā)生風險較高[20]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理”模式應用期間，充分體現(xiàn)了針對性護理的優(yōu)勢，病人遇到疾病相關(guān)問題可以及時通過自身或家屬線上問診討論，接受專業(yè)人員的指導建議，并消除恐懼、焦慮情緒，提高康復依從性；另外干預平臺開展線上預約、線下服務也能夠彌補部分老年病人不宜出門等問題，增進康復積極性。同時該模式在提升護理人員主動解決問題能力、責任心與護理質(zhì)量狀況外，將“人性化服務與管理”依舊納入核心，積極解答病人問題、拉近護患關(guān)系，也一定程度幫助病人分析疾病臨床特點、發(fā)展規(guī)律，確保做出精準判斷，強化護理工作主動性，獲得病人與家屬的認可，繼而改善護理滿意度[21]。

綜上所述，實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理”模式能夠有效提升老年惡性梗阻性黃疸病人自我護理能力，縮短胃管留置時間，減輕疼痛感受與焦慮感，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高了病人護理工作滿意度。