胡兵兵

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)又稱為腦梗死、腦中風，是指由各種腦血管病變導致大腦供血障礙引發(fā)的腦組織缺血缺氧壞死，占全部腦卒中類型的70%左右。AIS起病急，病程進展快，具有較高的致死率和致殘率，是危害人類健康的重大腦血管疾病[1]。隨著醫(yī)療水平的進步，AIS的病死率有所下降，但是由于不可逆的腦損傷，導致該病的致殘率仍然較高。早期康復是指在AIS癥狀穩(wěn)定或緩解24～72 h后開展的康復活動，早期康復被認為是改善腦卒中病人致殘情況較有效的手段之一。臨床相關研究指出，將早期康復干預應用于AIS病人，對改善病人運動功能和生活能力具有明顯效果，對改善病人長期預后具有重要作用[2]。然而在我國醫(yī)院中，受多種因素的影響，腦卒中病人早期康復的開展并不樂觀，因此尋求有效可行的早期康復護理方案是臨床醫(yī)務人員亟待研究的重要問題[3]。遠端缺血適應訓練(remote ischemic conditioning,RIC)是指通過血壓袖帶的反復充氣和放氣來刺激內源性物質的產(chǎn)生，最終提高遠處器官組織缺血缺氧耐受力的一種訓練方法，是一種新型的神經(jīng)保護和治療方法[4]，該訓練方法在臨床中的應用尚處于初步探索階段，其具體應用效果還有待深入研究。因此，本次研究制定了早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練方案，并將其應用于急性缺血性腦卒中病人的臨床護理中，旨在探究其具體應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取我院2021年1月—2021年12月神經(jīng)內科和急診科收治的520例急性缺血性腦卒中病人為研究對象，按照病人入院時間分為對照組與試驗組，每組260例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學倫理原則(知情原則和保密原則)，且經(jīng)我院倫理委員會批準同意(倫理編號：2021倫審字S1172)。入選病人和家屬均簽署研究知情同意書。兩組病人性別、年齡、發(fā)病至入院時間、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、文化程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，結合影像學、實驗室檢查，入選病人均被明確診斷為急性缺血性腦卒中；②首次發(fā)??；③年齡>18歲；④入組時意識清楚，GCS評分>9分，能夠配合調查研究；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①病情不穩(wěn)定或處于進展期，需要長期重癥監(jiān)護者；②合并有其他嚴重內外科疾病如重要臟器功能障礙、全身感染、終末期疾病等，或處于糖尿病、高血壓等慢性疾病的急性期；③凝血功能障礙病人；④年齡>85歲，機體狀況極差，不耐受研究干預者；⑤發(fā)病前存在嚴重肢體功能障礙、精神心理障礙、認知障礙、視聽語言障礙等影響研究實施和效果評價者；⑥獨居或無家屬及照顧者的病人；⑦依從性極差或明確拒絕參與研究者；⑧同期參與其他研究者。

1.3 干預方法 對照組住院治療期間實施常規(guī)護理干預，包括急性期指導病人絕對臥床休息，告知病人保持情緒穩(wěn)定，避免激動，對病人進行嚴密的心電監(jiān)護和病情觀察，遵醫(yī)囑為病人吸氧，及時為病人吸痰，保持呼吸道通暢。急性期給予病人流食，不能進食病人進行鼻飼飲食，待病情穩(wěn)定后，向半流食過渡。做好基礎護理，及時完成各項診療護理工作，向病人和家屬講解疾病相關知識，進行常規(guī)心理疏導，減輕病人心理負擔。病情穩(wěn)定后指導病人進行肢體和關節(jié)活動，指導家屬協(xié)助病人完成日常生活活動。出院時為病人發(fā)放疾病健康教育手冊，指導病人出院后堅持康復鍛煉，預防跌倒等不良事件發(fā)生，定期復查。試驗組病人在常規(guī)護理基礎上開展早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練，干預時間為3個月。具體方案如下。

1.3.1 組建護理干預小組 由研究者負責，選取2名神經(jīng)內科醫(yī)生、1名神經(jīng)內科病區(qū)護士長和5名神經(jīng)內科病區(qū)責任護士以及1名康復科醫(yī)生共同組成護理干預小組，其中神經(jīng)內科醫(yī)生和康復科醫(yī)生以及護士長是研究方案和具體工作的主要指導者，護士為具體干預措施的主要實施者。在研究正式開始前對參與研究的護士進行相關培訓，培訓內容包括病人告知、研究路線、遠端缺血適應訓練的開展方法和注意事項、早期康復護理內容等。對參與研究的護士進行培訓考核，考核通過后才可對病人實施干預。

1.3.2 早期康復護理

1.3.2.1 機體功能康復 在病人住院期間于病人病情穩(wěn)定、管床醫(yī)生同意后開始進行早期康復活動鍛煉。具體訓練方法如下：臥床期間在康復師和護士的共同協(xié)作下對病人開展良肢位擺放、舌尖運動、張口閉口、吹氣運動、吞咽、鼓腮、咀嚼運動、全身關節(jié)被動活動、全身關節(jié)主動活動、床上體位轉移、坐位練習。病人病情穩(wěn)定和機體耐受的情況下開始進行坐位至站立訓練和行走訓練。每天訓練1次，每次40 min。在訓練過程中，對病人和家屬及照顧者進行個性化健康教育，將早期康復訓練的內容制作成宣傳手冊和真人示范視頻發(fā)放給病人，通過集體講座向病人和家屬詳細講解什么是早期康復、早期康復有什么作用、早期康復有哪些內容，通過圖片展示各項早期康復訓練項目的具體操作方法，如在良肢位擺放這一項目中，需介紹什么是良肢位、良肢位的目的、擺放良肢位的時機和原則，最后通過圖片展示不同體位良肢位擺放的正確示范和錯誤示范，結合文字進行解釋。在康復訓練過程中通過一對一講解，指導家屬和照顧者學習康復訓練方法，在病人住院后期以家屬操作為主，護士作為指導者主要觀察家屬是否掌握訓練方法，糾正家屬的不規(guī)范動作，保證病人和家屬在出院前掌握全面康復訓練內容。出院后由家屬負責對病人進行持續(xù)康復訓練干預。

1.3.2.2 心理康復 在病人住院治療期間，護士加強與病人溝通交流，盡量滿足病人合理需求，為病人營造舒適的療養(yǎng)環(huán)境，獲取病人的信任。加強與家屬溝通，勸導家屬充分支持病人，滿足病人日常生活和情感需求，多給予病人鼓勵安慰，幫助病人調整心態(tài)。針對焦慮緊張情緒嚴重的病人和家屬，護士應及時查明病人內心疑慮，對病人和家屬進行針對性的解釋開導。對于悲觀消極情緒嚴重的病人，護士可向其介紹臨床成功案例和先進治療手段，或指導恢復較好的病友進行經(jīng)驗分享，提高病人康復信心。

1.3.3 遠端缺血適應訓練 在病人住院期間使用缺血適應訓練儀于病人生命體征穩(wěn)定后24～48 h后、美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)不再增高、管床醫(yī)生評定安全后開始進行遠端缺血適應訓練。具體訓練方案如下：給予病人高于自身日常收縮壓20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力，缺血5 min，再灌注5 min，此為1個循環(huán)，每次根據(jù)病人耐受情況執(zhí)行3～5個循環(huán)，每天2次，兩側上臂交替進行。在病人出院前3 d開始改為使用血壓計進行缺血適應訓練，訓練方法同上。護士通過向病人家屬和照顧者示范運用血壓計進行缺血適應訓練的方法，對家屬和照顧者進行反復的實踐訓練和指導，包括如何固定袖帶位置、松緊程度、壓力注入值等，保證病人家屬和照顧者掌握正確的干預方法，出院后由家屬負責運用血壓計對病人進行持續(xù)缺血適應訓練干預。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 神經(jīng)功能 采用NIHSS[6]于干預前和干預3個月后對病人神經(jīng)功能缺損情況進行評估，評分在0～42分，評分越高表明病人神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。量表信效度經(jīng)檢驗合格，Cronbach′s α系數(shù)為0.79，分半信度系數(shù)為0.93。

1.4.2 自理能力 運用Barthel指數(shù)(BI)[7]于干預前和干預3個月后對病人日常生活自理能力(ADL)進行評價，該指數(shù)內容為10項日常生活項目，總分100分，評分越高表明病人日常生活自理能力越好。量表信效度經(jīng)檢驗合格，Cronbach′s α系數(shù)為0.85，分半信度系數(shù)為0.87。

1.4.3 生活質量 運用健康調查簡表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)[8]于干預前和干預3個月后調查病人生活質量。該量表內容包括8個維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，共36個條目，每個維度評分在0～100分，評分越高表明病人生活質量越好。量表信效度經(jīng)檢驗合格，Cronbach′s α系數(shù)為0.79，分半信度系數(shù)為0.96。

2 結果

表2 兩組病人干預前及干預3個月后NIHSS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前及干預3個月后ADL評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預前及干預3個月后SF-36評分比較 單位：分

3 討論

腦卒中在我國以及全球的發(fā)病率都在逐年上升，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中。在我國，缺血性腦卒中年上升率高達8.7%[9]。缺血性腦卒中病人在發(fā)病后往往會合并有不同程度的機體功能障礙，對病人日常生活和遠期預后造成嚴重影響，因此如何改善AIS病人的功能障礙，促進病人功能康復是臨床中應該思考和探究的重要問題。

3.1 早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練能明顯改善AIS病人神經(jīng)功能 本次研究結果顯示，試驗組AIS病人干預3個月后NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.001)，表明早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練可有效促進病人神經(jīng)功能的恢復。這一結果與郝彬等[10]的類似研究結果一致，該學者的相關研究中探究早期康復護理對AIS病人的護理效果，結果顯示早期康復護理明顯降低了病人的神經(jīng)缺損評分，促進了病人神經(jīng)功能的改善。而本次研究同樣取得明顯效果的原因可能如下：①本次研究納入的病人病情穩(wěn)定，病人神經(jīng)缺損程度較輕，因此神經(jīng)功能的恢復速度較快。②通過遠端缺血適應訓練和早期康復護理聯(lián)合，對AIS病人神經(jīng)功能的康復具有更明顯的作用。AIS病人在發(fā)病后腦組織缺血缺氧壞死，大腦功能受損，而通過遠端缺血適應訓練可使受壓部位在缺血再灌注后釋放內源性物質，這些物質通過血液循環(huán)到達大腦，最終激發(fā)大腦的缺血耐受，達到保護大腦神經(jīng)的作用。也有研究表明，遠端缺血適應訓練在遠端組織缺血的情況下，會使腦血流量增加，改善腦部缺血情況，最終也會促進腦神經(jīng)功能的改善[11]。本次研究還聯(lián)合了早期康復護理，這一干預措施可有效減輕大腦炎癥反應，抑制大腦神經(jīng)細胞的凋亡，提高大腦神經(jīng)細胞的可塑能力，刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子發(fā)揮神經(jīng)保護作用，因此也能夠對AIS病人神經(jīng)功能的改善發(fā)揮積極作用。

3.2 早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練能明顯提高病人自理能力 AIS病人在患病后生活自理能力受損情況較嚴重，大多AIS病人若不進行早期、科學、長期的康復訓練，在疾病后期就會出現(xiàn)肌張力降低、肢體痙攣、肌肉萎縮、運動協(xié)調能力變差等現(xiàn)象，還有可能會造成終身性的殘疾，對病人的生存質量造成嚴重影響，給病人乃至整個家庭帶來沉重的負擔。本次研究結果顯示，試驗組病人干預3個月后ADL評分明顯高于對照組(P<0.05)，這一結果表明早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練可有效提高AIS病人的生活自理能力。分析原因有以下兩方面：①遠端缺血適應訓練通過遠端器官缺血來增加大腦供血，刺激機體內源性保護物質的產(chǎn)生，最終通過改善大腦缺血部位供血來促進神經(jīng)功能的恢復和改善，神經(jīng)功能的改善進一步又會促進肢體活動度的改善。②早期康復護理的開展，通過全身肢體活動加速機體血液循環(huán)，促進大腦功能重塑和神經(jīng)細胞再生，同時隨著干預時間的延長，病人肢體活動的不斷增多和改善，會促進病人日常生活活動能力的提升。鄭曉麗等[12]的相關研究也指出，早期康復護理模式從病人病情穩(wěn)定后開始進行肢體功能和活動度的鍛煉，從科學角度指導病人練習，同時注重對病人的心理鼓勵，能夠明顯加快病人功能的康復，促進病人生活自理能力的提高。

3.3 早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練能明顯改善病人生活質量 AIS病人由于功能障礙癥狀明顯、康復難度大、康復費用高等特點，病人日常生活受到極大困擾，身心負擔加重，生活質量整體水平也明顯低于患病前。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，提升AIS病人生活質量水平也成為評估病人預后和康復效果的重要指標[13]。本次研究結果顯示，試驗組病人經(jīng)過3個月干預后SF-36評分明顯高于對照組(P<0.001)，表明早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練可有效改善AIS病人的生活質量，與劉莉莉等[14]的相關研究結果一致。受經(jīng)濟條件、醫(yī)療資源等因素的制約，AIS病人的康復活動開展可及性較低。而本次研究在病人住院治療期間開展早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練，在實施干預的過程中，一方面重視對病人及家屬的健康教育和康復指導，為促進護理干預的延續(xù)性，護士通過多種途徑和形式指導病人家屬學習康復護理干預，保障病人在出院后也能夠進行科學規(guī)范的康復活動；另一方面護士提高了對病人心理康復的重視，通過對病人進行心理護理不僅能夠改善病人的心理健康和情感功能，還能夠提高病人的康復信心和依從性，促進康復效果的改善，最終促進病人生活質量的整體提升[15-20]。趙小秋[21]相關研究也指出，對AIS病人開展早期康復護理，通過科學有效的康復干預不僅能夠改善病人肢體功能和生活自理能力，減輕病人乃至整個家庭的精神壓力和經(jīng)濟負擔，同時病人生活自理能力的提高也會促進其情感功能和社會功能的恢復和改善，功能的改善又會強化康復效果，最終形成良性循環(huán)，促進病人生活狀態(tài)改善。

綜上所述，對AIS病人開展早期康復護理聯(lián)合遠端缺血適應訓練，可有效促進病人神經(jīng)功能的康復，提高病人生活自理能力，改善病人生活質量。本研究的局限性在于樣本僅選自一所醫(yī)院，干預時間較短，未來將擴大選樣范圍，延長干預與觀察時間，進行更深入的研究。