胡兵兵

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)又稱(chēng)為腦梗死、腦中風(fēng)，是指由各種腦血管病變導(dǎo)致大腦供血障礙引發(fā)的腦組織缺血缺氧壞死，占全部腦卒中類(lèi)型的70%左右。AIS起病急，病程進(jìn)展快，具有較高的致死率和致殘率，是危害人類(lèi)健康的重大腦血管疾病[1]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，AIS的病死率有所下降，但是由于不可逆的腦損傷，導(dǎo)致該病的致殘率仍然較高。早期康復(fù)是指在AIS癥狀穩(wěn)定或緩解24～72 h后開(kāi)展的康復(fù)活動(dòng)，早期康復(fù)被認(rèn)為是改善腦卒中病人致殘情況較有效的手段之一。臨床相關(guān)研究指出，將早期康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于AIS病人，對(duì)改善病人運(yùn)動(dòng)功能和生活能力具有明顯效果，對(duì)改善病人長(zhǎng)期預(yù)后具有重要作用[2]。然而在我國(guó)醫(yī)院中，受多種因素的影響，腦卒中病人早期康復(fù)的開(kāi)展并不樂(lè)觀，因此尋求有效可行的早期康復(fù)護(hù)理方案是臨床醫(yī)務(wù)人員亟待研究的重要問(wèn)題[3]。遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練(remote ischemic conditioning,RIC)是指通過(guò)血壓袖帶的反復(fù)充氣和放氣來(lái)刺激內(nèi)源性物質(zhì)的產(chǎn)生，最終提高遠(yuǎn)處器官組織缺血缺氧耐受力的一種訓(xùn)練方法，是一種新型的神經(jīng)保護(hù)和治療方法[4]，該訓(xùn)練方法在臨床中的應(yīng)用尚處于初步探索階段，其具體應(yīng)用效果還有待深入研究。因此，本次研究制定了早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練方案，并將其應(yīng)用于急性缺血性腦卒中病人的臨床護(hù)理中，旨在探究其具體應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取我院2021年1月—2021年12月神經(jīng)內(nèi)科和急診科收治的520例急性缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象，按照病人入院時(shí)間分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組260例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則(知情原則和保密原則)，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(倫理編號(hào)：2021倫審字S1172)。入選病人和家屬均簽署研究知情同意書(shū)。兩組病人性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、文化程度等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，入選病人均被明確診斷為急性缺血性腦卒中；②首次發(fā)?。虎勰挲g>18歲；④入組時(shí)意識(shí)清楚，GCS評(píng)分>9分，能夠配合調(diào)查研究；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情不穩(wěn)定或處于進(jìn)展期，需要長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)者；②合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病如重要臟器功能障礙、全身感染、終末期疾病等，或處于糖尿病、高血壓等慢性疾病的急性期；③凝血功能障礙病人；④年齡>85歲，機(jī)體狀況極差，不耐受研究干預(yù)者；⑤發(fā)病前存在嚴(yán)重肢體功能障礙、精神心理障礙、認(rèn)知障礙、視聽(tīng)語(yǔ)言障礙等影響研究實(shí)施和效果評(píng)價(jià)者；⑥獨(dú)居或無(wú)家屬及照顧者的病人；⑦依從性極差或明確拒絕參與研究者；⑧同期參與其他研究者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組住院治療期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括急性期指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，告知病人保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)，對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)和病情觀察，遵醫(yī)囑為病人吸氧，及時(shí)為病人吸痰，保持呼吸道通暢。急性期給予病人流食，不能進(jìn)食病人進(jìn)行鼻飼飲食，待病情穩(wěn)定后，向半流食過(guò)渡。做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)完成各項(xiàng)診療護(hù)理工作，向病人和家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行常規(guī)心理疏導(dǎo)，減輕病人心理負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體和關(guān)節(jié)活動(dòng)，指導(dǎo)家屬協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)。出院時(shí)為病人發(fā)放疾病健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)病人出院后堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，預(yù)防跌倒等不良事件發(fā)生，定期復(fù)查。試驗(yàn)組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。具體方案如下。

1.3.1 組建護(hù)理干預(yù)小組 由研究者負(fù)責(zé)，選取2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和5名神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)責(zé)任護(hù)士以及1名康復(fù)科醫(yī)生共同組成護(hù)理干預(yù)小組，其中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和康復(fù)科醫(yī)生以及護(hù)士長(zhǎng)是研究方案和具體工作的主要指導(dǎo)者，護(hù)士為具體干預(yù)措施的主要實(shí)施者。在研究正式開(kāi)始前對(duì)參與研究的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括病人告知、研究路線、遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練的開(kāi)展方法和注意事項(xiàng)、早期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容等。對(duì)參與研究的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核通過(guò)后才可對(duì)病人實(shí)施干預(yù)。

1.3.2 早期康復(fù)護(hù)理

1.3.2.1 機(jī)體功能康復(fù) 在病人住院期間于病人病情穩(wěn)定、管床醫(yī)生同意后開(kāi)始進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)鍛煉。具體訓(xùn)練方法如下：臥床期間在康復(fù)師和護(hù)士的共同協(xié)作下對(duì)病人開(kāi)展良肢位擺放、舌尖運(yùn)動(dòng)、張口閉口、吹氣運(yùn)動(dòng)、吞咽、鼓腮、咀嚼運(yùn)動(dòng)、全身關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、全身關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、床上體位轉(zhuǎn)移、坐位練習(xí)。病人病情穩(wěn)定和機(jī)體耐受的情況下開(kāi)始進(jìn)行坐位至站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練。每天訓(xùn)練1次，每次40 min。在訓(xùn)練過(guò)程中，對(duì)病人和家屬及照顧者進(jìn)行個(gè)性化健康教育，將早期康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容制作成宣傳手冊(cè)和真人示范視頻發(fā)放給病人，通過(guò)集體講座向病人和家屬詳細(xì)講解什么是早期康復(fù)、早期康復(fù)有什么作用、早期康復(fù)有哪些內(nèi)容，通過(guò)圖片展示各項(xiàng)早期康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的具體操作方法，如在良肢位擺放這一項(xiàng)目中，需介紹什么是良肢位、良肢位的目的、擺放良肢位的時(shí)機(jī)和原則，最后通過(guò)圖片展示不同體位良肢位擺放的正確示范和錯(cuò)誤示范，結(jié)合文字進(jìn)行解釋。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中通過(guò)一對(duì)一講解，指導(dǎo)家屬和照顧者學(xué)習(xí)康復(fù)訓(xùn)練方法，在病人住院后期以家屬操作為主，護(hù)士作為指導(dǎo)者主要觀察家屬是否掌握訓(xùn)練方法，糾正家屬的不規(guī)范動(dòng)作，保證病人和家屬在出院前掌握全面康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。出院后由家屬負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。

1.3.2.2 心理康復(fù) 在病人住院治療期間，護(hù)士加強(qiáng)與病人溝通交流，盡量滿(mǎn)足病人合理需求，為病人營(yíng)造舒適的療養(yǎng)環(huán)境，獲取病人的信任。加強(qiáng)與家屬溝通，勸導(dǎo)家屬充分支持病人，滿(mǎn)足病人日常生活和情感需求，多給予病人鼓勵(lì)安慰，幫助病人調(diào)整心態(tài)。針對(duì)焦慮緊張情緒嚴(yán)重的病人和家屬，護(hù)士應(yīng)及時(shí)查明病人內(nèi)心疑慮，對(duì)病人和家屬進(jìn)行針對(duì)性的解釋開(kāi)導(dǎo)。對(duì)于悲觀消極情緒嚴(yán)重的病人，護(hù)士可向其介紹臨床成功案例和先進(jìn)治療手段，或指導(dǎo)恢復(fù)較好的病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，提高病人康復(fù)信心。

1.3.3 遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練 在病人住院期間使用缺血適應(yīng)訓(xùn)練儀于病人生命體征穩(wěn)定后24～48 h后、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)不再增高、管床醫(yī)生評(píng)定安全后開(kāi)始進(jìn)行遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練。具體訓(xùn)練方案如下：給予病人高于自身日常收縮壓20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力，缺血5 min，再灌注5 min，此為1個(gè)循環(huán)，每次根據(jù)病人耐受情況執(zhí)行3～5個(gè)循環(huán)，每天2次，兩側(cè)上臂交替進(jìn)行。在病人出院前3 d開(kāi)始改為使用血壓計(jì)進(jìn)行缺血適應(yīng)訓(xùn)練，訓(xùn)練方法同上。護(hù)士通過(guò)向病人家屬和照顧者示范運(yùn)用血壓計(jì)進(jìn)行缺血適應(yīng)訓(xùn)練的方法，對(duì)家屬和照顧者進(jìn)行反復(fù)的實(shí)踐訓(xùn)練和指導(dǎo)，包括如何固定袖帶位置、松緊程度、壓力注入值等，保證病人家屬和照顧者掌握正確的干預(yù)方法，出院后由家屬負(fù)責(zé)運(yùn)用血壓計(jì)對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)缺血適應(yīng)訓(xùn)練干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 神經(jīng)功能 采用NIHSS[6]于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后對(duì)病人神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分在0～42分，評(píng)分越高表明病人神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。量表信效度經(jīng)檢驗(yàn)合格，Cronbach′s α系數(shù)為0.79，分半信度系數(shù)為0.93。

1.4.2 自理能力 運(yùn)用Barthel指數(shù)(BI)[7]于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后對(duì)病人日常生活自理能力(ADL)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該指數(shù)內(nèi)容為10項(xiàng)日常生活項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分越高表明病人日常生活自理能力越好。量表信效度經(jīng)檢驗(yàn)合格，Cronbach′s α系數(shù)為0.85，分半信度系數(shù)為0.87。

1.4.3 生活質(zhì)量 運(yùn)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)[8]于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后調(diào)查病人生活質(zhì)量。該量表內(nèi)容包括8個(gè)維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，共36個(gè)條目，每個(gè)維度評(píng)分在0～100分，評(píng)分越高表明病人生活質(zhì)量越好。量表信效度經(jīng)檢驗(yàn)合格，Cronbach′s α系數(shù)為0.79，分半信度系數(shù)為0.96。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后NIHSS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后ADL評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后SF-36評(píng)分比較 單位：分

3 討論

腦卒中在我國(guó)以及全球的發(fā)病率都在逐年上升，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中。在我國(guó)，缺血性腦卒中年上升率高達(dá)8.7%[9]。缺血性腦卒中病人在發(fā)病后往往會(huì)合并有不同程度的機(jī)體功能障礙，對(duì)病人日常生活和遠(yuǎn)期預(yù)后造成嚴(yán)重影響，因此如何改善AIS病人的功能障礙，促進(jìn)病人功能康復(fù)是臨床中應(yīng)該思考和探究的重要問(wèn)題。

3.1 早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練能明顯改善AIS病人神經(jīng)功能 本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組AIS病人干預(yù)3個(gè)月后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，表明早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練可有效促進(jìn)病人神經(jīng)功能的恢復(fù)。這一結(jié)果與郝彬等[10]的類(lèi)似研究結(jié)果一致，該學(xué)者的相關(guān)研究中探究早期康復(fù)護(hù)理對(duì)AIS病人的護(hù)理效果，結(jié)果顯示早期康復(fù)護(hù)理明顯降低了病人的神經(jīng)缺損評(píng)分，促進(jìn)了病人神經(jīng)功能的改善。而本次研究同樣取得明顯效果的原因可能如下：①本次研究納入的病人病情穩(wěn)定，病人神經(jīng)缺損程度較輕，因此神經(jīng)功能的恢復(fù)速度較快。②通過(guò)遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練和早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合，對(duì)AIS病人神經(jīng)功能的康復(fù)具有更明顯的作用。AIS病人在發(fā)病后腦組織缺血缺氧壞死，大腦功能受損，而通過(guò)遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練可使受壓部位在缺血再灌注后釋放內(nèi)源性物質(zhì)，這些物質(zhì)通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)大腦，最終激發(fā)大腦的缺血耐受，達(dá)到保護(hù)大腦神經(jīng)的作用。也有研究表明，遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練在遠(yuǎn)端組織缺血的情況下，會(huì)使腦血流量增加，改善腦部缺血情況，最終也會(huì)促進(jìn)腦神經(jīng)功能的改善[11]。本次研究還聯(lián)合了早期康復(fù)護(hù)理，這一干預(yù)措施可有效減輕大腦炎癥反應(yīng)，抑制大腦神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，提高大腦神經(jīng)細(xì)胞的可塑能力，刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，因此也能夠?qū)IS病人神經(jīng)功能的改善發(fā)揮積極作用。

3.2 早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練能明顯提高病人自理能力 AIS病人在患病后生活自理能力受損情況較嚴(yán)重，大多AIS病人若不進(jìn)行早期、科學(xué)、長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練，在疾病后期就會(huì)出現(xiàn)肌張力降低、肢體痙攣、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力變差等現(xiàn)象，還有可能會(huì)造成終身性的殘疾，對(duì)病人的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，給病人乃至整個(gè)家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人干預(yù)3個(gè)月后ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果表明早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練可有效提高AIS病人的生活自理能力。分析原因有以下兩方面：①遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練通過(guò)遠(yuǎn)端器官缺血來(lái)增加大腦供血，刺激機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)的產(chǎn)生，最終通過(guò)改善大腦缺血部位供血來(lái)促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和改善，神經(jīng)功能的改善進(jìn)一步又會(huì)促進(jìn)肢體活動(dòng)度的改善。②早期康復(fù)護(hù)理的開(kāi)展，通過(guò)全身肢體活動(dòng)加速機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)大腦功能重塑和神經(jīng)細(xì)胞再生，同時(shí)隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，病人肢體活動(dòng)的不斷增多和改善，會(huì)促進(jìn)病人日常生活活動(dòng)能力的提升。鄭曉麗等[12]的相關(guān)研究也指出，早期康復(fù)護(hù)理模式從病人病情穩(wěn)定后開(kāi)始進(jìn)行肢體功能和活動(dòng)度的鍛煉，從科學(xué)角度指導(dǎo)病人練習(xí)，同時(shí)注重對(duì)病人的心理鼓勵(lì)，能夠明顯加快病人功能的康復(fù)，促進(jìn)病人生活自理能力的提高。

3.3 早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練能明顯改善病人生活質(zhì)量 AIS病人由于功能障礙癥狀明顯、康復(fù)難度大、康復(fù)費(fèi)用高等特點(diǎn)，病人日常生活受到極大困擾，身心負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量整體水平也明顯低于患病前。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提升AIS病人生活質(zhì)量水平也成為評(píng)估病人預(yù)后和康復(fù)效果的重要指標(biāo)[13]。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人經(jīng)過(guò)3個(gè)月干預(yù)后SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，表明早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練可有效改善AIS病人的生活質(zhì)量，與劉莉莉等[14]的相關(guān)研究結(jié)果一致。受經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源等因素的制約，AIS病人的康復(fù)活動(dòng)開(kāi)展可及性較低。而本次研究在病人住院治療期間開(kāi)展早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練，在實(shí)施干預(yù)的過(guò)程中，一方面重視對(duì)病人及家屬的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，為促進(jìn)護(hù)理干預(yù)的延續(xù)性，護(hù)士通過(guò)多種途徑和形式指導(dǎo)病人家屬學(xué)習(xí)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，保障病人在出院后也能夠進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的康復(fù)活動(dòng)；另一方面護(hù)士提高了對(duì)病人心理康復(fù)的重視，通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理不僅能夠改善病人的心理健康和情感功能，還能夠提高病人的康復(fù)信心和依從性，促進(jìn)康復(fù)效果的改善，最終促進(jìn)病人生活質(zhì)量的整體提升[15-20]。趙小秋[21]相關(guān)研究也指出，對(duì)AIS病人開(kāi)展早期康復(fù)護(hù)理，通過(guò)科學(xué)有效的康復(fù)干預(yù)不僅能夠改善病人肢體功能和生活自理能力，減輕病人乃至整個(gè)家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)病人生活自理能力的提高也會(huì)促進(jìn)其情感功能和社會(huì)功能的恢復(fù)和改善，功能的改善又會(huì)強(qiáng)化康復(fù)效果，最終形成良性循環(huán)，促進(jìn)病人生活狀態(tài)改善。

綜上所述，對(duì)AIS病人開(kāi)展早期康復(fù)護(hù)理聯(lián)合遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)病人神經(jīng)功能的康復(fù)，提高病人生活自理能力，改善病人生活質(zhì)量。本研究的局限性在于樣本僅選自一所醫(yī)院，干預(yù)時(shí)間較短，未來(lái)將擴(kuò)大選樣范圍，延長(zhǎng)干預(yù)與觀察時(shí)間，進(jìn)行更深入的研究。