丁雅茜，姚曉燕，朱瑩瑩

胰腺腫瘤是消化道常見惡性腫瘤之一，近年來兒童胰腺腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患兒發(fā)病后可出現(xiàn)腹部腫塊、黃疸、嘔血、腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患兒健康成長(zhǎng)[1-2]。目前手術(shù)是治療胰腺腫瘤的常用手段，能夠有效提高患兒存活率。但由于患兒年齡較小，對(duì)手術(shù)耐受度較低，同時(shí)胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，患兒術(shù)后常伴有胃排空延遲、術(shù)后出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致其術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)迅速惡化，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[3-4]。因此，保證胰腺腫瘤切除術(shù)患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合理供給對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育和預(yù)后狀態(tài)至關(guān)重要。既往多認(rèn)為采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠幫助患兒維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但近年來有研究表明，序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法符合患兒術(shù)后生理狀態(tài)，能夠更好地促進(jìn)胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[5]。序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法是指在術(shù)后不同時(shí)期選擇相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持方案，由腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸向正常膳食過渡的一種營(yíng)養(yǎng)支持療法。基于此，本研究選取2020年9月—2021年11月89例行胰腺腫瘤切除術(shù)患兒為研究對(duì)象，分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法在胰腺腫瘤切除術(shù)患兒中的應(yīng)用效果，為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年9月—2021年11月89例行胰腺腫瘤切除術(shù)的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胰腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均成功完成胰腺腫瘤切除術(shù)；③病情穩(wěn)定；④臨床資料完整；⑤患兒家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺腫瘤轉(zhuǎn)移者；②肝腎功能異常者；③合并其他類型惡性腫瘤者；④對(duì)研究所用營(yíng)養(yǎng)支持方法不耐受者；⑤中途退出研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組44例與觀察組45例。對(duì)照組男18例，女26例；年齡3～14(8.32±1.74)歲；胰尾腫瘤16例，胰體腫瘤18例，胰頭腫瘤10例。觀察組男19例，女26例；年齡4～14(8.41±1.63)歲；胰尾腫瘤14例，胰體腫瘤19例，胰頭腫瘤12例。兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。術(shù)后24 h確定患兒病情平穩(wěn)，開始經(jīng)空腸管注入20～30 mL溫開水，觀察患兒無明顯惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，3 h后泵入10～20 mL/(kg·d)生理鹽水，溫度保持在37～40 ℃，以0.5～1.0 mL/(kg·h)勻速泵入。觀察患兒耐受度良好，第2天經(jīng)空腸管泵入20～40 mL/(kg·d)生理鹽水，以1～3 mL/(kg·h)勻速泵入。輸入生理鹽水24～48 h后若無明顯異常，選擇含有中鏈三酰甘油的全營(yíng)養(yǎng)素配方泵入，且每天按照0.5～1.0 mL/(kg·h)速度遞增，同時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度至標(biāo)準(zhǔn)配比。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2～4 d后，觀察患兒無明顯異常后給予無脂流食，術(shù)后1～2周據(jù)患兒病情調(diào)整飲食向無脂膳食過渡，同時(shí)增加5～20 g/d中鏈脂肪酸攝入。

1.2.2 觀察組 給予序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法。術(shù)后觀察患兒水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，開始進(jìn)行序貫式營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后48～72 h開始進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)，依據(jù)患兒年齡、體重制定相應(yīng)能量攝入標(biāo)準(zhǔn)。脂肪2～3 g/(kg·d)；能量12～18歲125～250 kJ/(kg·d)，7～12歲250～313 kJ/(kg·d)，1～7歲313～375 kJ/(kg·d)；總糖脂比1∶1～1.5∶1，熱氮比100∶1～150∶1。3 d達(dá)到目標(biāo)能量且監(jiān)測(cè)到患兒血尿淀粉酶降低至正常水平、肛門正常排氣、腸鳴音恢復(fù)、腹脹緩解后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑初始量1 mL/(kg·h)，24 h持續(xù)泵入，每日按照1 mL/(kg·h)速度遞增，3～5 d達(dá)到目標(biāo)能量后，觀察患兒消化道耐受且無胰腺假性囊腫、胰腺炎，可過渡至特殊膳食，能量標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》，持續(xù)6周，觀察患兒無臨床癥狀后恢復(fù)常規(guī)飲食。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①營(yíng)養(yǎng)狀況：于營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持后2周，抽取患兒晨間空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(北京泰林東方商貿(mào)有限公司，型號(hào)：ADVIA2400)檢測(cè)兩組患兒血清白蛋白、前白蛋白水平。②腸道黏膜屏障指標(biāo)：于營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持后2周，抽取患兒晨間空腹靜脈血5 mL，采用動(dòng)態(tài)濁度法檢測(cè)兩組患兒二胺氧化酶(DAO)、內(nèi)毒素(ET)水平。③炎性因子水平：于營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持后2周，采集患兒晨間空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患兒超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素10(IL-10)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。④不良反應(yīng)：記錄兩組患兒治療期間腹痛、惡心、嘔吐、胃排空延遲等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀況比較(見表1)

表1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患兒腸道黏膜屏障指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組患兒腸道黏膜屏障指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒炎性因子水平比較(見表3)

表3 兩組患兒炎性因子水平比較

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組患兒發(fā)生惡心4例，腹瀉3例，腹痛7例，胃排空延遲3例，嘔吐2例；觀察組患兒發(fā)生惡心3例，腹瀉4例，腹痛5例，胃排空延遲2例，嘔吐1例；兩組患兒惡心、腹瀉、腹痛、嘔吐、胃排空延遲等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胰腺腫瘤主要危害表現(xiàn)在胰腺外分泌功能受損，影響患兒胰液正常分泌，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏等癥狀，降低患兒機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平[7]。同時(shí)，腫瘤會(huì)對(duì)患兒膽管造成壓迫，引發(fā)膽管梗阻，不僅會(huì)引起劇烈疼痛，還會(huì)造成黃疸引發(fā)全身?yè)p害，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[8-9]。目前胰腺腫瘤切除術(shù)是臨床常用的治療方法，但該術(shù)式作為外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，會(huì)改變患兒胃腸道的生理結(jié)構(gòu)和功能[10-11]，影響患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的正常攝入，這對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期患兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收屬于巨大挑戰(zhàn)。既往研究已證實(shí)，科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅有利于病人胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)具有降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果[12-13]。因此，采用何種安全有效的營(yíng)養(yǎng)供給方式為胰腺腫瘤切除術(shù)患兒提供營(yíng)養(yǎng)供給已成為臨床研究熱點(diǎn)。目前臨床多采用常規(guī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，雖有一定效果，但部分研究指出術(shù)后過早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重胰腺負(fù)擔(dān)，不利于患兒恢復(fù)[14-15]。而序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法是指從全腸外營(yíng)養(yǎng)支持逐漸過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，最終向正常膳食過渡的一種新型營(yíng)養(yǎng)支持療法。該方法更符合患兒術(shù)后生理狀態(tài)[16]，同時(shí)能夠保證患兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，因此采用序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法或許能夠更好地促進(jìn)患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，加速患兒康復(fù)。

腸道黏膜屏障具有調(diào)控腸內(nèi)外物質(zhì)交流的能力，當(dāng)其受到破壞時(shí)，腸腔內(nèi)物質(zhì)可不受控制地逃逸出腸外，故臨床可通過檢測(cè)血液中腸道菌群所產(chǎn)生的DAO、ET含量判斷患兒腸道黏膜屏障功能[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒營(yíng)養(yǎng)支持后血清白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，DAO、ET水平均低于對(duì)照組(P<0.001)，提示采用序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法能夠有效改善患兒腸道黏膜屏障指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀況，效果優(yōu)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。分析原因可能在于，序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法是從腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最終過渡到正常膳食的方法，此種循序漸進(jìn)的方法既能夠避免術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加重患兒胰腺負(fù)擔(dān)[20]，同時(shí)能夠保證患兒營(yíng)養(yǎng)吸收的耐受性和連續(xù)性，有利于腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸道黏膜屏障功能，更好地促進(jìn)了患兒腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，提高患兒機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平[21]。

炎性因子分泌增加是影響胰腺腫瘤切除術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒營(yíng)養(yǎng)支持后hs-CRP、IL-10、PCT、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.001)，提示采用序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法能夠有效降低患兒術(shù)后炎性因子水平。分析原因可能在于，序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法能夠有效為患兒提供能量支持，且由全腸外營(yíng)養(yǎng)支持向正常膳食過渡的方式能夠更好地促進(jìn)患兒胃腸道消化功能恢復(fù)，強(qiáng)化患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收效果，提高患兒免疫功能，降低機(jī)體內(nèi)炎性因子分泌水平[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒惡心、腹瀉、腹痛、嘔吐、胃排空延遲等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法不會(huì)加重患兒不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針對(duì)行胰腺腫瘤切除術(shù)的患兒采用序貫式營(yíng)養(yǎng)支持療法效果明顯，能夠降低機(jī)體內(nèi)炎性因子水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和腸道黏膜屏障指標(biāo)，安全性高。鑒于本研究的局限性，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，獲得更多數(shù)據(jù)支持。