施 瑋，楊曉棠，劉曉靜

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種氣道慢性炎癥性疾病[1]，為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病過程中有多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與其中，嚴(yán)重時可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性從而引起氣道的廣泛多變的可逆性氣流受限，在臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的胸悶、咳嗽、喘息、氣促等癥狀，在夜間和清晨急性發(fā)作或加劇較為常見，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。支氣管哮喘在婦女妊娠期也較為常見，隨著環(huán)境污染等原因的加劇，支氣管哮喘的患病率有逐年升高趨勢[1-3]，同時妊娠期支氣管哮喘的患病率也隨之增加，妊娠期支氣管哮喘一旦急性發(fā)作或者病情加劇，由于孕婦擔(dān)心藥物對胎兒的影響，可能會限制用藥或者不敢用藥控制，同時即使用藥也可能給胎兒帶來影響，如果病情嚴(yán)重影響到孕婦心肺功能，甚至于還可能引起母嬰嚴(yán)重后果。有研究顯示，如果妊娠期孕婦發(fā)生支氣管哮喘，會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險增高[4-6]。為此，本研究對妊娠期孕婦支氣管哮喘發(fā)作對胎兒生長發(fā)育及妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2020年1月在我院就診的妊娠期支氣管哮喘發(fā)作孕婦200例為研究對象，設(shè)為哮喘組。選擇同期產(chǎn)檢無異常的健康孕婦200例設(shè)為對照組。哮喘組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《支氣管哮喘防治指南》中支氣管哮喘急性發(fā)作相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②單胎妊娠；③在我院建立產(chǎn)檢卡并定期在我院進(jìn)行產(chǎn)檢，具有隨訪條件；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有呼吸衰竭、呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并惡性腫瘤者；③合并心肝腎等其他重要臟器功能障礙性疾??；④妊娠前已合并有高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫系統(tǒng)疾病等疾病者；⑤胎盤結(jié)構(gòu)異常者；⑥有習(xí)慣性流產(chǎn)史者；⑦本次妊娠為輔助生殖技術(shù)受孕；⑧生殖道畸形者及生殖器官手術(shù)史者；⑨有精神障礙。哮喘組孕婦在妊娠前均有哮喘病史，病程4～35(25.32±3.48)年，支氣管哮喘發(fā)作病情嚴(yán)重程度分級依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘組、中國哮喘聯(lián)盟制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中輕度133例、中度52例、重度15例(危重度未納入研究)。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法 哮喘組孕婦在支氣管哮喘急性發(fā)作時根據(jù)病情嚴(yán)重程度按照階梯治療方案進(jìn)行治療[1]，輕度間歇哮喘孕婦(1級)急性發(fā)作時采取低劑量吸入布地奈德(上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20010551)治療；輕度持續(xù)哮喘孕婦(2級)進(jìn)行每日低劑量吸入布地奈德治療，或聯(lián)合β2受體激動劑沙美特羅替卡松(Glaxo Operations UK Limited生產(chǎn),進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20010143)聯(lián)合治療；中度持續(xù)哮喘孕婦(3級)吸入中高劑量布地奈德同時聯(lián)合中、長效β2受體激動劑治療，同時進(jìn)行吸氧，也可聯(lián)合異丙托溴銨(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H11021802)治療。對2級及以上的支氣管哮喘病人可根據(jù)病情同時進(jìn)行補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒、茶堿等治療。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) ①觀察兩組孕婦肺功能情況。指標(biāo)包括第1秒用力呼氣量(FEV1)占預(yù)計值百分比、呼氣流量峰值(PEF)占預(yù)計值百分比、FEV1/FVC(第1秒用力呼氣量/用力肺活量)等肺功能指標(biāo)(哮喘組孕婦在病情平穩(wěn)期測定)。②隨訪及追蹤兩組孕婦的胎兒生長發(fā)育情況。指標(biāo)包括胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒等。③隨訪及追蹤兩組孕婦妊娠結(jié)局，包括分娩方式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩)、妊娠期合并癥發(fā)生情況(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等)及產(chǎn)后出血發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表2 兩組孕婦肺功能情況比較

表3 兩組孕婦的胎兒生長發(fā)育情況比較 單位：例(%)

表4 哮喘組不同病情嚴(yán)重程度孕婦胎兒生長發(fā)育情況比較 單位：例(%)

表5 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 單位：例(%)

表6 哮喘組不同病情嚴(yán)重程度孕婦妊娠結(jié)局比較 單位：例(%)

3 討論

支氣管哮喘是妊娠期孕婦常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，與普通支氣管哮喘相比較，妊娠期支氣管哮喘的生理學(xué)改變具有其特殊性，在用藥上和治療效果上均可能對母體或胎兒形成影響。支氣管哮喘的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，研究顯示可能與基因-環(huán)境相互作用有關(guān)[1-3]，其中性激素在其中也起到了極為重要的作用，同時激素的波動可能也是妊娠期孕婦支氣管哮喘容易出現(xiàn)急性發(fā)展或哮喘加重的主要原因。在妊娠期，孕婦體內(nèi)的雌激素和孕激素往往均處于較高水平，因而容易誘發(fā)哮喘發(fā)生。在妊娠期，除了性激素水平增加之外，前列腺素、醛固酮等激素水平也會表現(xiàn)為較大波動[7-9]，可與糖皮質(zhì)激素受體競爭性結(jié)合導(dǎo)致肺對皮質(zhì)醇的順應(yīng)性降低，同時前列腺素等激素在支氣管哮喘的發(fā)病中均有參與[10-12]。在妊娠中晚期，隨著胎兒的生長及子宮增大，孕婦肺殘氣量會適當(dāng)增加，容易引起呼吸性堿中毒。在妊娠期，孕婦為了滿足胎兒的代謝需要，心血管系統(tǒng)會發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為心率增快和心排出量增加等，在肺功能上總肺活量能保持在正常范圍內(nèi)，F(xiàn)EV1/FVC也無明顯的變化，而出現(xiàn)支氣管哮喘則會明顯影響到孕婦肺功能，而肺功能的下降必然會影響到心功能，胎兒的供氧主要取決于子宮動脈和母體含氧量，如果孕婦心肺功能下降可影響子宮動脈血流下降，影響胎兒供氧，在一定程度上可能會對胎兒形成影響[13-15]。本研究結(jié)果顯示，有支氣管哮喘的孕婦其肺功能指標(biāo)明顯低于正常孕婦，說明妊娠期支氣管哮喘發(fā)生會影響孕婦肺功能。

臨床上有報道顯示，妊娠期孕婦支氣管哮喘急性發(fā)作會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率增高，各種并發(fā)癥的發(fā)生率增高[16-19]。本研究對支氣管哮喘發(fā)作孕婦和正常孕婦妊娠情況進(jìn)行了追蹤隨訪，觀察了對胎兒生長發(fā)育的影響，結(jié)果顯示，支氣管哮喘發(fā)作孕婦胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)、低體重兒及早產(chǎn)的發(fā)生率較正常孕婦明顯增高，而且不同支氣管哮喘病情嚴(yán)重程度孕婦胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒的發(fā)生率明顯不同，發(fā)生率隨病情加重有逐漸升高趨勢，說明妊娠期孕婦支氣管哮喘發(fā)生會對胎兒的生長發(fā)育形成不良影響，其機(jī)制尚不清楚，分析原因可能與孕婦心肺功能下降引起胎兒供血供氧不足等有關(guān)，而且孕婦支氣管哮喘越嚴(yán)重，對肺功能的影響會越明顯，導(dǎo)致胎兒不利影響的概率更高。臨床報道顯示，有支氣管哮喘急性發(fā)作的孕婦在妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)等方面發(fā)生率均有明顯增高[16-19]。本研究對妊娠結(jié)局進(jìn)行了追蹤隨訪，結(jié)果顯示哮喘組孕婦剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于對照組孕婦，而且不同支氣管哮喘病情嚴(yán)重程度孕婦剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病的發(fā)生率明顯不同，進(jìn)一步證實妊娠期支氣管哮喘急性發(fā)作會增加不良妊娠的發(fā)生，對于母嬰結(jié)局不利。臨床上應(yīng)對有支氣管哮喘史的孕婦加強(qiáng)妊娠期管理，如避免接觸過敏原，在支氣管哮喘發(fā)作時及時用藥，可使用糖皮質(zhì)激素等目前證實對孕婦和胎兒是安全的藥物[20-22]，對于支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作或頻繁發(fā)作的孕婦，應(yīng)通過有效措施預(yù)防或減少哮喘的發(fā)作，從而減輕哮喘發(fā)作對胎兒生長發(fā)育和妊娠結(jié)局的不利影響。

綜上所述，妊娠期支氣管哮喘發(fā)作可影響孕婦肺功能，從而影響胎兒生長發(fā)育，同時增加了剖宮產(chǎn)、妊娠期合并癥等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該對所有育齡期支氣管哮喘病人進(jìn)行全面的孕期用藥教育，妊娠期間應(yīng)根據(jù)孕婦的病情給予規(guī)范化的用藥以控制癥狀，有效地改善孕婦預(yù)后，減少胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫和其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，改善母嬰結(jié)局。