余 潔，李 娟，田 芳，劉紀汝，劉加玲，薛 娟

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)又稱急性腦梗死，是最常見的腦卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。2017年我國缺血性腦卒中患病率為1 981/10萬，復發(fā)率達到9.7%。2017年我國缺血性腦卒中病人人均住院費用相比2007年增長60%，傷殘調整壽命年整體呈現上升趨勢，自2005年的975/10萬上升到2017年的1 007/10萬，遠高于英、美、日等發(fā)達國家同期水平[3-4]。靜脈溶栓是目前首選的恢復血流的治療措施[5]，然而急性缺血性腦卒中再灌注治療后會出現出血轉化、變態(tài)反應、血栓栓塞等危及病人生命安全的并發(fā)癥[6]。盡早識別、及時干預，對減少病人的傷害至關重要。風險感知是強調護理工作中超前意識和對工作環(huán)境中危機事件的風險意識，通過提前預見疾病發(fā)展可能會出現的風險，予提前進行針對性護理，從而達到控制風險，改善病人結局的效果[7-8]。本研究制定了基于風險感知理論的預見性護理，在對急性缺血性腦卒中病人實施阿替普酶靜脈溶栓的基礎上探討基于風險感知理論的預見性護理的應用效果，旨在增強護理人員的風險意識，提高護理人員的主動性，提前對風險進行管控，減少病人不良結局的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年2月—2021年9月在我院神經內科重癥監(jiān)護室(ICU)住院的90例急性缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標準：①病人自愿參加本次研究，病人或家屬簽署知情同意書，且通過倫理審查；②根據2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南確診為急性缺血性腦卒中[3]；③病人發(fā)病到就診時間在4.5 h內；④年齡為18～80歲；⑤腦功能損害特征持續(xù)時間>30 min；⑥美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分為4～25分。排除標準：①在溶栓藥物注射前極短時間內癥狀得到快速改善或癥狀輕微的梗死者；②在外院進行溶栓病人；③既往有顱內出血史、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤；④近期有顱內或椎管內手術，近1周有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺，近3個月有重大頭顱外傷史或腦卒中史，近2周有大型外科手術，活動性內臟出血；⑤各實驗室檢查指標異常，如活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血小板計數、蝰蛇毒凝血時間(ECT)、凝血酶時間(TT)等；⑥血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L。

為避免沾染，本研究采取非同期研究方法，采用隨機抽樣法選取2021年2月—2021年5月入住醫(yī)院神經內科ICU的45例符合納入標準的急性缺血性腦卒中病人設為對照組，選取2021年6月—2021年9月入住醫(yī)院神經內科ICU的45例符合納入標準的急性缺血性腦卒中病人設為觀察組。對照組男32例，女13例；年齡29～80(64.82±11.87)歲；急性缺血性腦卒中病人進入醫(yī)院到靜脈溶栓開始給藥的時間(DNT)為(37.89±19.94)min。觀察組男29例，女16例；年齡20～80(64.09±12.86)歲；DNT(37.93±19.18)min。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得倫理批準，倫理編號：(2022)298號。

1.2 干預方法 兩組均接受常規(guī)的治療方案，包括溶栓、糾正電解質、降低顱內壓等治療措施。在此基礎上，對照組采用常規(guī)護理措施，即抬高床頭，做好基礎護理、管道護理、記錄并觀察病人生命體征等。觀察組采用基于風險感知理論的預見性護理，方法如下。

1.2.1 組建團隊及臨床實例分析 構建風險感知小組，由科主任1人(組長)、護士長及責任醫(yī)生2人、責任護士2人組成。先隨機選取護士了解其對護理措施的看法，分析各護理環(huán)節(jié)是否重要，是否認為某環(huán)節(jié)會對溶栓后病人結局有所影響；再通過臨床溶栓案例分析每一個可能會引發(fā)溶栓后出血的護理細節(jié)，并予以講解，以提高醫(yī)務人員對出血風險的感知，加強對出血風險的管理。

1.2.2 溶栓前風險感知預見性護理 ①縮短DNT及控制危險因素：完善CT等相關檢查，及早建立靜脈通路并完成血液采集及時送檢。符合溶栓適應證后盡早實施溶栓治療，評估病人血糖、血壓等相關指標，必要時在溶栓前及時降糖、降壓。②心理護理：醫(yī)生和家屬在一旁溝通病情時，病人在清醒狀態(tài)下發(fā)現肢體無力、口角歪斜等異常被送入急診，常產生焦慮、恐懼、緊張等不良心理導致血壓升高。護理人員應陪在病人身旁主動講解溶栓的過程及意義，提高病人認知度、配合度、依從性，注意聽取主訴，緩解病人不良情緒，以防溶栓前的血壓升高增加出血風險。

1.2.3 溶栓時風險感知預見性護理 ①溶栓藥物過敏風險感知護理：嚴格控制靜脈溶栓治療時間、輸液速度、輸液量，注意觀察病人舌和唇以判定有無血管源性水腫，若有異常，立即停止輸注阿替普酶，及時告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑通過抗組胺藥物、糖皮質激素等對癥處理。②遵醫(yī)囑予病人0.9 mg/kg阿替普酶+50 mL生理鹽水，取10%配好的溶液在1 min內靜脈推注完畢，余下液體在1 h內完成泵入，藥液應現配現用。

1.2.4 溶栓后風險感知預見性護理 ①密切觀察病人生命體征：包括心率、呼吸、血氧飽和度，尤其是血壓的觀察。在靜脈溶栓治療結束后2 h內，每15 min進行1次血壓測量和神經功能評估；然后每30 min 1次，持續(xù)6 h；以后每小時1次直至治療后24 h。嚴格控制血壓過高或過低，盡量維持在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。②操作風險感知護理：動作輕柔，非必要時盡量減少侵入性操作。需長期輸液時采用留置針或深靜脈置管，避免反復穿刺，拔出穿刺針后沿血管走向按壓并時間稍長，避免出血。③出血轉化風險感知護理：觀察病人皮膚黏膜是否有出血點、瘀斑，觀察面積是否擴大并用記號筆標記；觀察病人口腔黏膜及牙齦是否出血；觀察病人胃引流物性狀、大便隱血試驗、尿液顏色等，評估有無出血傾向，及時告知醫(yī)生并配合處理。靜脈溶栓后24 h內盡量避免留置胃管、尿管等。④深靜脈血栓風險感知護理：待病人病情平穩(wěn)后，盡早實施肢體康復訓練。臥床時，當四肢血管造影確認無血栓時立即予氣壓波治療，并指導病人做踝泵運動，加強關節(jié)活動，加快血液循環(huán)，促進肢體肌力的恢復。

1.3 評價指標 ①神經功能：采用NIHSS對兩組病人神經功能進行評價，該量表把神經功能分為意識障礙、視野、上肢運動、下肢運動、感覺、語言等項目，根據不同程度進行評分，評分與神經缺損程度成正比[9]。于入院時、溶栓治療后24 h及出院時分別進行評估。②獨立生活能力：溶栓90 d后采用卒中后神經功能量表[改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)]評定，應用5級評分，把行走能力作為一個明確的評分標準。評分越高表明病人神經功能恢復越差。mRS評分0～2分定義為功能結局預后良好，>2分為結局不良[10]。③比較兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括出血、肺部感染、下肢靜脈血栓形成、尿路感染等。

2 結果

因試驗過程中病人轉院、放棄治療等導致病例脫落，對照組脫落2例，觀察組脫落1例。最終共87例進入統(tǒng)計，其中對照組43例，觀察組44例。觀察組病人溶栓24 h后、出院時NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)。重復測量方差分析結果顯示，不同干預方式與時間之間存在交互效應，隨時間的變化NIHSS評分的下降幅度不同。觀察組病人溶栓后90 d的mRS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1～表3。

表1 兩組病人NIHSS評分比較 單位：分

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

表2 兩組病人溶栓后90 d的mRS評分比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 阿替普酶靜脈溶栓引起的并發(fā)癥形勢嚴峻 阿替普酶是美國食品藥品監(jiān)督管理局唯一獲批用于治療急性缺血性腦卒中的溶栓藥物，是一種重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)[11]。阿替普酶通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結合，并激活與纖維蛋白結合的纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，以達到早期復通血管，恢復腦組織血流灌注，挽救缺血半暗帶的目的[12-14]。研究發(fā)現，盡管靜脈溶栓提高了病人存活率，但溶栓后引起的相關并發(fā)癥仍然不可忽視[15]。Mokin等[16]回顧性分析了靜脈溶栓后267例病人，其中17例(6.4%)病人出現了癥狀性顱內出血。Miller等[17]研究發(fā)現，靜脈注射r-tPA相關并發(fā)癥中癥狀性顱內出血、全身大出血和血管性水腫分別約占病人的6%、2%和5%。有研究發(fā)現，當rt-PA用于治療急性缺血性腦卒中時，病人出現嘴唇和舌頭血管性水腫、呼吸窘迫加重等變態(tài)反應的發(fā)生率達到1.9%[18]。

3.2 基于風險感知理論的預見性護理可減輕急性缺血性腦卒中溶栓病人的神經功能損傷 護理人員在臨床實踐中有效融合醫(yī)學及護理理論知識，以評判性思維增強預見潛在護理問題意識，及時發(fā)現并解決潛存護理問題[19]。有研究表明，風險感知對健康預防行為的形成至關重要，當感知到的健康問題越嚴重，就越有可能采取預防行動[20]?；陲L險感知理論的預見性護理能夠充分發(fā)揮護士的主觀能動性，將被動轉變?yōu)橹鲃?，極大程度上調動護理人員積極性，提高護理質量，促進病人身體康復。本研究結果顯示，觀察組病人溶栓24 h后、出院時NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)。重復測量方差分析結果顯示，不同干預方式與時間之間存在交互效應，隨時間的變化NIHSS評分的下降幅度不同(F時間=122.723，P時間<0.001；F分組=19.026，P分組<0.05；F交互=7.015，P交互=0.002)。由此可見，基于風險感知理論的預見性護理可明顯改善病人的神經功能，研究結果與閆偉民等[21-22]研究結果一致。

3.3 基于風險感知理論的預見性護理可改善急性缺血性腦卒中溶栓病人預后 本研究結果顯示，觀察組病人溶栓后90 d的mRS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生例數最多是溶栓后出血，其次是感染居多，與肖淑立等[23]研究結果相符。表明基于風險感知理論的預見性護理通過增強護理人員的風險感知意識，促使護士早期干預危險因素，重視風險的管理，從而改善病人預后。

4 小結

本研究構建的基于風險感知理論的預見性護理有利于強化護理人員風險管理意識，對急性缺血性腦卒中溶栓病人可能出現的各種情況及時采取有效的干預措施，可改善病人神經功能及預后，降低出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生存質量。