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        加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群調(diào)查及影響因素分析

        2022-10-21 12:00:50田夢白馬鳳艷朱亞靜
        全科護(hù)理 2022年29期
        關(guān)鍵詞:胸腔鏡出院肺癌

        田夢白,劉 燕,馬鳳艷,朱亞靜,楊 帆

        肺癌是常見的惡性腫瘤之一,在我國發(fā)病率及死亡率均居于首位[1]。肺癌病人承受著較其他癌癥病人更嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān)[2],在病人疾病發(fā)展軌跡過程中出現(xiàn)的各種癥狀并非單個出現(xiàn),而是多個癥狀同時出現(xiàn)、相互影響,呈現(xiàn)“癥狀群”(symptom cluster)現(xiàn)象[3-4]。癥狀群的種類及嚴(yán)重程度影響著病人的預(yù)后和生活質(zhì)量。手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段,病人術(shù)后5年生存率達(dá)67%[5],而電視胸腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢成為胸外科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[6]。在加速康復(fù)外科理念下,病人住院時間明顯縮短,但出院時仍存在一些癥狀。本研究旨在探析加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時存在的癥狀群類型及影響因素,為開展針對性的出院指導(dǎo)、進(jìn)行有效的癥狀管理以及為病人制訂延續(xù)護(hù)理計劃提供依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選取2020年6月—2020年9月在北京市某三級甲等醫(yī)院住院的200例肺癌術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②術(shù)中冰凍病理檢查確診為肺癌;③手術(shù)方式為胸腔鏡手術(shù);④圍術(shù)期接受加速康復(fù)外科理念管理;⑤知情同意,愿意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①開胸手術(shù);②伴有其他嚴(yán)重軀體或心理疾??;③認(rèn)知障礙;④存在語言溝通或文字理解障礙。

        1.2 研究方法

        1.2.1 調(diào)查工具

        1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 研究者自行設(shè)計,包括病人一般人口學(xué)資料和臨床資料,如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、有無吸煙史、術(shù)前有無合并疾病、腫瘤部位、手術(shù)方式、術(shù)后有無并發(fā)癥等信息。

        1.2.1.2 安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI) 該量表是美國得克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心于2000年研制的多癥狀自評量表,用于評估癌癥病人在疾病治療過程中出現(xiàn)的和疾病本身導(dǎo)致的相關(guān)癥狀[7]。本研究采用Wang等[8]于2004年翻譯的中文版安德森癥狀評估量表(MDASI-C),包含癥狀和癥狀對生活的干擾兩部分,共19個條目。第一部分用于評估病人24 h內(nèi)疼痛、疲乏、惡心等13項常見癥狀的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度,采用0~10分計分規(guī)則,0分表示沒有該癥狀,10分表示該癥狀程度達(dá)到最嚴(yán)重程度。第二部分用于評估現(xiàn)存癥狀對病人一般活動、情緒、工作等6個方面的干擾程度,計分規(guī)則同上。該量表內(nèi)部一致性信度為0.84~0.90,有良好的信效度。

        1.2.1.3 修訂版肺癌特異性癥狀模塊 該量表由張立力等[9]于2013年對已有的MDASI肺癌模塊進(jìn)行修訂而成,包含咳嗽、咳痰、胸悶、咯血、便秘、體重下降6個條目。該量表內(nèi)部信度為0.773,計分方式同MDASI-C。兩表結(jié)合后總量表內(nèi)部一致性信度較好,Cronbach′s α系數(shù)為0.944。

        1.2.2 調(diào)查方法 采用電子問卷調(diào)查法,研究者編寫問卷統(tǒng)一指導(dǎo)語,將問卷導(dǎo)入“問卷星”內(nèi),采用不記名方式向出院當(dāng)天符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人發(fā)放電子問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向研究對象解釋研究內(nèi)容、目的、問卷填寫方法及注意事項,取得病人同意后發(fā)放問卷,指導(dǎo)其填寫,當(dāng)場回收并檢查,及時糾錯補漏。本研究共發(fā)放問卷202份,回收200份,有效回收率為99.01%。收回問卷后,由雙人對照醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)里的病歷資料,對臨床資料部分進(jìn)行核對和補充,確保信息完整及準(zhǔn)確。

        2 結(jié)果

        2.1 病人一般資料 200例肺癌胸腔鏡手術(shù)病人男79例(39.5%),女121例(60.5%);年齡18~79(55.92±11.04)歲;已婚185例(92.5%),未婚6例(3.0%),喪偶或離異9例(4.5%);初中及以下學(xué)歷48例(24.0%),高中或中專46例(23.0%),??苹虮究?1例(45.5%),研究生及以上15例(7.5%);醫(yī)療費用支付方式為醫(yī)療保險或公費160例(80.0%),新農(nóng)合23例(11.5%),自費17例(8.5%);在崗146例(73.0%),退休或無業(yè)54例(27.0%);獨居40例(20.0%),非獨居160例(80.0%);家庭人均月收入<3 000元59例(29.5%),3 000~4 999元67例(33.5%),5 000~10 000元53例(26.5%),>10 000元21例(10.5%);吸煙31例(15.5%),不吸煙169例(84.5%);有基礎(chǔ)疾病65例(32.5%),無基礎(chǔ)疾病135例(67.5%);初次發(fā)病197例(98.5%),復(fù)發(fā)3例(1.5%);病變部位在左肺85例(42.5%),右肺115例(57.5%);術(shù)后無并發(fā)癥185例(92.5%),有并發(fā)癥15例(7.5%);臨床分期為Ⅰ期176例(88.0%),Ⅱ期20例(10.0%),Ⅲ期2例(1.0%),Ⅳ期2例(1.0%)。

        2.2 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度 結(jié)果顯示,肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀發(fā)生率高的前4位癥狀為疼痛(93.5%)、疲乏(88.0%)、咳痰(86.5%)、咳嗽(85.5%)。較嚴(yán)重的癥狀為疼痛[3.00(2.00,6.00)分]、疲乏[3.00(1.00,5.00)分]、睡眠不安[3.00(1.00,5.00)分]、氣短[3.00(1.00,5.00)分]、咳嗽[3.00(1.00,4.00)分]、咳痰[3.00(1.00,4.00)分]。見表1。

        表1 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度(n=200)

        2.3 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀困擾發(fā)生率和嚴(yán)重程度 結(jié)果顯示,肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀困擾發(fā)生率較高的為一般活動(80.5%)、走路(79.0%);癥狀困擾較嚴(yán)重的為一般活動[3.00(1.00,5.00)分]和工作[3.00(1.00,5.00)分]。

        2.4 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群種類 對肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時19個常見癥狀進(jìn)行探索性因子分析,確定癥狀群類型。采用主軸因子法和最大方差旋轉(zhuǎn)法提取因子特征值>1、因子載荷≥0.600的癥狀納入癥狀群。根據(jù)各癥狀群的組成,將因子1命名為疼痛相關(guān)癥狀群(疼痛、疲乏、睡眠不安、氣短);因子2命名為情緒癥狀群(苦惱、悲傷感);因子3命名為肺癌特異性癥狀群(咳嗽、咳痰、胸悶);因子4命名為消化道癥狀群(惡心、嘔吐)。見表2。

        表2 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群的探索性因子分析結(jié)果

        2.5 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素分析 分別以疼痛相關(guān)癥狀群、情緒癥狀群、肺癌特異性癥狀群和消化道癥狀群群內(nèi)各條目得分總和為因變量,一般人口學(xué)資料及臨床資料為自變量進(jìn)行單因素分析,繼而將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量,以疼痛相關(guān)癥狀群、情緒癥狀群、肺癌特異性癥狀群和消化道癥狀群群內(nèi)各條目得分總和為因變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、術(shù)后有無并發(fā)癥是疼痛相關(guān)癥狀群的影響因素;年齡、家庭人均月收入、是否獨居、醫(yī)療費用支付方式是情緒癥狀群的影響因素;年齡、發(fā)病次數(shù)是肺癌特異性癥狀群的影響因素;年齡、性別、醫(yī)療費用支付方式是消化道癥狀群的影響因素。見表3。

        表3 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時各癥狀群影響因素的多元逐步回歸分析

        3 討論

        3.1 加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀 本研究結(jié)果表明,在肺癌手術(shù)病人出院時的19個癥狀中有14個癥狀的發(fā)生率高于50%,可見肺癌手術(shù)病人出院時癥狀依舊較多。癥狀發(fā)生率較高的前4位依次為疼痛、疲乏、咳痰和咳嗽。癥狀嚴(yán)重程度較高的依次為疼痛、疲乏、睡眠不安、氣短、咳嗽、咳痰。邵茜茜等[10]與于海榮等[11]調(diào)查結(jié)果顯示,肺癌術(shù)后病人疼痛發(fā)生率分別為75.30%、96.85%。在本研究中,200例肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時疼痛發(fā)生率為93.5%,與于海榮等[11]研究結(jié)果基本相符。本研究結(jié)果中,疲乏的發(fā)生率和嚴(yán)重程度也較為突出。有研究顯示,疲乏能降低57%早期肺癌病人的機體功能[12],而癌因性疲乏較為特別,具有不可預(yù)知、持續(xù)時間久、不能通過休息緩解等特點,往往被忽視,從而影響病人心理狀況和生活質(zhì)量。因此,臨床護(hù)理人員應(yīng)重視對病人的觀察,關(guān)注其心理活動,降低疲乏的發(fā)生率。本研究中,咳嗽、咳痰癥狀也很明顯。咳嗽是機體的保護(hù)性反射,但過度的病理性咳嗽會引起一系列并發(fā)癥,如疲乏、疼痛、睡眠障礙等。研究顯示,咳嗽與病人肺葉切除、周圍淋巴結(jié)清掃等因素有關(guān)[13]。因此,對于進(jìn)行上述手術(shù)方式的病人,護(hù)理人員在工作中更應(yīng)注意對病人咳嗽癥狀的管理,告知病人咳嗽的正確方式和時機,避免因咳嗽不當(dāng)引起氣胸、皮下氣腫加重等情況的發(fā)生。本研究中部分病人存在睡眠不安癥狀,考慮可能與疼痛、咳嗽等因素有關(guān),研究顯示睡眠障礙可加重疲乏癥狀,進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理反應(yīng)[14]。臨床中,護(hù)理人員可了解病人失眠原因,進(jìn)行針對性的處理,在對病人進(jìn)行疲乏癥狀管理時也應(yīng)注重對病人睡眠質(zhì)量的監(jiān)測。

        總體來說,肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時雖已到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn),但并未完全康復(fù),承受著多種癥狀困擾,且癥狀之間往往存在相互聯(lián)系。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)改變單一的癥狀管理模式,積極開展癥狀群管理工作,可提高醫(yī)護(hù)工作效率,節(jié)省人力資源成本。

        3.2 加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群組成 本研究探索性因子分析表明,加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時存在4個獨立的癥狀群,分別為疼痛相關(guān)癥狀群、情緒癥狀群、肺癌特異性癥狀群和消化道癥狀群。①疼痛相關(guān)癥狀群包括疼痛、疲乏、睡眠不安、氣短,與以往研究結(jié)果有所不同,造成這種差異可能與研究對象的差異有關(guān),Hamada等[15]對晚期肺癌病人癥狀群的研究中將疼痛納入了情緒癥狀群,邵茜茜等[10]研究則將疼痛、惡心、嘔吐、麻木感命名為疼痛相關(guān)癥狀群,可見晚期肺癌病人、肺葉切除2周內(nèi)病人、肺癌胸腔鏡手術(shù)出院病人癥狀群具有差異。本研究中,手術(shù)對肋間神經(jīng)的損傷、咳嗽及術(shù)后活動中對傷口的牽拉等都可能導(dǎo)致病人疼痛,影響其休息和呼吸功能。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人面部表情和不適主訴,及時評估病人疼痛程度,采取相應(yīng)措施減少疼痛癥狀群的發(fā)生。②情緒癥狀群包括苦惱、悲傷感,與Wang等[8]的研究結(jié)果一致。由于癌癥的確診、較高的醫(yī)療費用支出及預(yù)后的不確定性,病人常會有較重的心理負(fù)擔(dān),而長期的負(fù)性情緒會導(dǎo)致病人認(rèn)知扭曲,遵醫(yī)行為降低,進(jìn)而影響疾病治療和康復(fù)[16]。另有研究發(fā)現(xiàn),相比其他腫瘤,肺癌病人的心理困擾還會加重呼吸系統(tǒng)癥狀[17]。因此,醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)關(guān)注病人心理變化,對于心理負(fù)擔(dān)較重者應(yīng)及時予以心理疏導(dǎo),教會病人情緒的自我管理,這樣不僅可使病人走出不良情緒的困擾,還可提高病人恢復(fù)健康的信心。③肺癌特異性癥狀群包括咳嗽、咳痰、胸悶。而另外兩項研究與此結(jié)果有所差異,嚴(yán)麗等[18]的研究把咳嗽與乏力、疼痛、氣促、便秘、冒汗組成癥狀群,李宜敏等[19]在對肺癌放射化學(xué)治療的病人研究中,把咳嗽與咳痰、咯血、胸悶組成癥狀群,可見對肺癌病人的治療手段不同,病人術(shù)后癥狀群結(jié)果具有差異。本研究中肺癌特異性癥狀群可能與腫瘤細(xì)胞分泌黏液、腫瘤表面出血刺激黏膜或手術(shù)引起肺組織減少、肺功能下降、痰液淤積有關(guān)[20]。醫(yī)護(hù)人員可在術(shù)前向病人解釋說明術(shù)后可能會出現(xiàn)的呼吸道癥狀,減輕病人對未知情況的心理壓力,也應(yīng)加強呼吸道的管理,告知病人術(shù)前戒煙,鼓勵病人深呼吸、自主咳嗽、及時排出痰液等。④消化道癥狀群包括惡心、嘔吐,可能與手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中使用麻醉藥和術(shù)后止痛泵內(nèi)藥物作用于機體各種細(xì)胞因子,使得分泌異常物質(zhì)所致[21]。嚴(yán)重的惡心、嘔吐可能導(dǎo)致病人脫水、水電解質(zhì)紊亂、疲乏、體重下降、食欲缺乏,嚴(yán)重影響治療效果和依從性,降低病人生活質(zhì)量。值得強調(diào)的是,盡管術(shù)后常規(guī)用藥中包括護(hù)胃藥和止吐藥,但這一癥狀群仍需重視。

        3.3 加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群的影響因素 本研究多元逐步回歸分析結(jié)果顯示,年齡、性別、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、發(fā)病次數(shù)、是否獨居、有無并發(fā)癥為加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群的影響因素。4組癥狀群的嚴(yán)重程度隨年齡的增加而增大,可能因為高齡病人生理機能與免疫力下降,對治療耐受性降低,基礎(chǔ)疾病相對較多,因此手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀較年輕病人更為明顯。術(shù)后有并發(fā)癥者疼痛相關(guān)癥狀群更明顯,可能原因為有并發(fā)癥者帶管時間會相對較長及并發(fā)癥本身也會加重病人不適感及心理負(fù)擔(dān),使病人對身體疼痛更敏感。醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、是否獨居是情緒癥狀群的影響因素。相比醫(yī)療保險和公費醫(yī)療,低收入及自費病人常承受較重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),無形中也給病人帶來自卑感和病恥感等困擾[22],因此情緒癥狀群更為明顯。除此之外,自費病人經(jīng)濟壓力及心理負(fù)擔(dān)較重,產(chǎn)生的不良情緒還可能加重身體對麻醉藥物的感知,引發(fā)消化道癥狀,因此自費病人消化道癥狀群也更為突出。居住方式上看,獨居病人較與家屬同住的病人情緒癥狀更突出,可能與獨居病人日常一人生活、較少向他人傾訴心理壓力、不良情緒往往自己消化有關(guān)。肺癌復(fù)發(fā)病人肺癌特異性癥狀群較初發(fā)病人明顯,可能與肺癌復(fù)發(fā)者癌癥分期、病理類型與初發(fā)病人不同,手術(shù)切除的肺組織較初發(fā)病人多,肺活量相對較小,痰液淤積等有關(guān)。

        綜上所述,加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時普遍存在多種癥狀,且癥狀間相互聯(lián)系形成癥狀群,給病人生活質(zhì)量和身體健康均帶來不良影響。因此,在病人出院時及時準(zhǔn)確評估和識別癥狀群,實施有效的干預(yù)措施至關(guān)重要。對于年齡大、家庭收入水平低、醫(yī)療費用支付方式為自費、獨居及有并發(fā)癥的病人更應(yīng)重點評估其癥狀,針對性做好出院指導(dǎo),為病人出院后進(jìn)行有效的癥狀管理提供保障。

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