田夢白，劉 燕，馬鳳艷，朱亞靜，楊 帆

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率及死亡率均居于首位[1]。肺癌病人承受著較其他癌癥病人更嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān)[2]，在病人疾病發(fā)展軌跡過程中出現(xiàn)的各種癥狀并非單個出現(xiàn)，而是多個癥狀同時出現(xiàn)、相互影響，呈現(xiàn)“癥狀群”(symptom cluster)現(xiàn)象[3-4]。癥狀群的種類及嚴(yán)重程度影響著病人的預(yù)后和生活質(zhì)量。手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段，病人術(shù)后5年生存率達(dá)67%[5]，而電視胸腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢成為胸外科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[6]。在加速康復(fù)外科理念下，病人住院時間明顯縮短，但出院時仍存在一些癥狀。本研究旨在探析加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時存在的癥狀群類型及影響因素，為開展針對性的出院指導(dǎo)、進(jìn)行有效的癥狀管理以及為病人制訂延續(xù)護(hù)理計劃提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年6月—2020年9月在北京市某三級甲等醫(yī)院住院的200例肺癌術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)中冰凍病理檢查確診為肺癌；③手術(shù)方式為胸腔鏡手術(shù)；④圍術(shù)期接受加速康復(fù)外科理念管理；⑤知情同意，愿意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開胸手術(shù)；②伴有其他嚴(yán)重軀體或心理疾??；③認(rèn)知障礙；④存在語言溝通或文字理解障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 研究者自行設(shè)計，包括病人一般人口學(xué)資料和臨床資料，如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、有無吸煙史、術(shù)前有無合并疾病、腫瘤部位、手術(shù)方式、術(shù)后有無并發(fā)癥等信息。

1.2.1.2 安德森癥狀評估量表(M.D．Anderson Symptom Inventory,MDASI) 該量表是美國得克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心于2000年研制的多癥狀自評量表，用于評估癌癥病人在疾病治療過程中出現(xiàn)的和疾病本身導(dǎo)致的相關(guān)癥狀[7]。本研究采用Wang等[8]于2004年翻譯的中文版安德森癥狀評估量表(MDASI-C)，包含癥狀和癥狀對生活的干擾兩部分，共19個條目。第一部分用于評估病人24 h內(nèi)疼痛、疲乏、惡心等13項常見癥狀的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度，采用0～10分計分規(guī)則，0分表示沒有該癥狀，10分表示該癥狀程度達(dá)到最嚴(yán)重程度。第二部分用于評估現(xiàn)存癥狀對病人一般活動、情緒、工作等6個方面的干擾程度，計分規(guī)則同上。該量表內(nèi)部一致性信度為0.84～0.90，有良好的信效度。

1.2.1.3 修訂版肺癌特異性癥狀模塊 該量表由張立力等[9]于2013年對已有的MDASI肺癌模塊進(jìn)行修訂而成，包含咳嗽、咳痰、胸悶、咯血、便秘、體重下降6個條目。該量表內(nèi)部信度為0.773，計分方式同MDASI-C。兩表結(jié)合后總量表內(nèi)部一致性信度較好，Cronbach′s α系數(shù)為0.944。

1.2.2 調(diào)查方法 采用電子問卷調(diào)查法，研究者編寫問卷統(tǒng)一指導(dǎo)語，將問卷導(dǎo)入“問卷星”內(nèi)，采用不記名方式向出院當(dāng)天符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人發(fā)放電子問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向研究對象解釋研究內(nèi)容、目的、問卷填寫方法及注意事項，取得病人同意后發(fā)放問卷，指導(dǎo)其填寫，當(dāng)場回收并檢查，及時糾錯補漏。本研究共發(fā)放問卷202份，回收200份，有效回收率為99.01%。收回問卷后，由雙人對照醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)里的病歷資料，對臨床資料部分進(jìn)行核對和補充，確保信息完整及準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 200例肺癌胸腔鏡手術(shù)病人男79例(39.5%)，女121例(60.5%)；年齡18～79(55.92±11.04)歲；已婚185例(92.5%)，未婚6例(3.0%)，喪偶或離異9例(4.5%)；初中及以下學(xué)歷48例(24.0%)，高中或中專46例(23.0%)，?？苹虮究?1例(45.5%)，研究生及以上15例(7.5%)；醫(yī)療費用支付方式為醫(yī)療保險或公費160例(80.0%)，新農(nóng)合23例(11.5%)，自費17例(8.5%)；在崗146例(73.0%)，退休或無業(yè)54例(27.0%)；獨居40例(20.0%)，非獨居160例(80.0%)；家庭人均月收入<3 000元59例(29.5%)，3 000～4 999元67例(33.5%)，5 000～10 000元53例(26.5%)，>10 000元21例(10.5%)；吸煙31例(15.5%)，不吸煙169例(84.5%)；有基礎(chǔ)疾病65例(32.5%)，無基礎(chǔ)疾病135例(67.5%)；初次發(fā)病197例(98.5%)，復(fù)發(fā)3例(1.5%)；病變部位在左肺85例(42.5%)，右肺115例(57.5%)；術(shù)后無并發(fā)癥185例(92.5%)，有并發(fā)癥15例(7.5%)；臨床分期為Ⅰ期176例(88.0%)，Ⅱ期20例(10.0%)，Ⅲ期2例(1.0%)，Ⅳ期2例(1.0%)。

2.2 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度 結(jié)果顯示，肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀發(fā)生率高的前4位癥狀為疼痛(93.5%)、疲乏(88.0%)、咳痰(86.5%)、咳嗽(85.5%)。較嚴(yán)重的癥狀為疼痛[3.00(2.00,6.00)分]、疲乏[3.00(1.00,5.00)分]、睡眠不安[3.00(1.00,5.00)分]、氣短[3.00(1.00,5.00)分]、咳嗽[3.00(1.00,4.00)分]、咳痰[3.00(1.00,4.00)分]。見表1。

表1 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度(n=200)

2.3 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀困擾發(fā)生率和嚴(yán)重程度 結(jié)果顯示，肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀困擾發(fā)生率較高的為一般活動(80.5%)、走路(79.0%)；癥狀困擾較嚴(yán)重的為一般活動[3.00(1.00,5.00)分]和工作[3.00(1.00,5.00)分]。

2.4 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群種類 對肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時19個常見癥狀進(jìn)行探索性因子分析，確定癥狀群類型。采用主軸因子法和最大方差旋轉(zhuǎn)法提取因子特征值>1、因子載荷≥0.600的癥狀納入癥狀群。根據(jù)各癥狀群的組成，將因子1命名為疼痛相關(guān)癥狀群(疼痛、疲乏、睡眠不安、氣短)；因子2命名為情緒癥狀群(苦惱、悲傷感)；因子3命名為肺癌特異性癥狀群(咳嗽、咳痰、胸悶)；因子4命名為消化道癥狀群(惡心、嘔吐)。見表2。

表2 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群的探索性因子分析結(jié)果

2.5 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素分析 分別以疼痛相關(guān)癥狀群、情緒癥狀群、肺癌特異性癥狀群和消化道癥狀群群內(nèi)各條目得分總和為因變量，一般人口學(xué)資料及臨床資料為自變量進(jìn)行單因素分析，繼而將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以疼痛相關(guān)癥狀群、情緒癥狀群、肺癌特異性癥狀群和消化道癥狀群群內(nèi)各條目得分總和為因變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后有無并發(fā)癥是疼痛相關(guān)癥狀群的影響因素；年齡、家庭人均月收入、是否獨居、醫(yī)療費用支付方式是情緒癥狀群的影響因素；年齡、發(fā)病次數(shù)是肺癌特異性癥狀群的影響因素；年齡、性別、醫(yī)療費用支付方式是消化道癥狀群的影響因素。見表3。

表3 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時各癥狀群影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀 本研究結(jié)果表明，在肺癌手術(shù)病人出院時的19個癥狀中有14個癥狀的發(fā)生率高于50%，可見肺癌手術(shù)病人出院時癥狀依舊較多。癥狀發(fā)生率較高的前4位依次為疼痛、疲乏、咳痰和咳嗽。癥狀嚴(yán)重程度較高的依次為疼痛、疲乏、睡眠不安、氣短、咳嗽、咳痰。邵茜茜等[10]與于海榮等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后病人疼痛發(fā)生率分別為75.30%、96.85%。在本研究中，200例肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時疼痛發(fā)生率為93.5%，與于海榮等[11]研究結(jié)果基本相符。本研究結(jié)果中，疲乏的發(fā)生率和嚴(yán)重程度也較為突出。有研究顯示，疲乏能降低57%早期肺癌病人的機體功能[12]，而癌因性疲乏較為特別，具有不可預(yù)知、持續(xù)時間久、不能通過休息緩解等特點，往往被忽視，從而影響病人心理狀況和生活質(zhì)量。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)重視對病人的觀察，關(guān)注其心理活動，降低疲乏的發(fā)生率。本研究中，咳嗽、咳痰癥狀也很明顯。咳嗽是機體的保護(hù)性反射，但過度的病理性咳嗽會引起一系列并發(fā)癥，如疲乏、疼痛、睡眠障礙等。研究顯示，咳嗽與病人肺葉切除、周圍淋巴結(jié)清掃等因素有關(guān)[13]。因此，對于進(jìn)行上述手術(shù)方式的病人，護(hù)理人員在工作中更應(yīng)注意對病人咳嗽癥狀的管理，告知病人咳嗽的正確方式和時機，避免因咳嗽不當(dāng)引起氣胸、皮下氣腫加重等情況的發(fā)生。本研究中部分病人存在睡眠不安癥狀，考慮可能與疼痛、咳嗽等因素有關(guān)，研究顯示睡眠障礙可加重疲乏癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理反應(yīng)[14]。臨床中，護(hù)理人員可了解病人失眠原因，進(jìn)行針對性的處理，在對病人進(jìn)行疲乏癥狀管理時也應(yīng)注重對病人睡眠質(zhì)量的監(jiān)測。

總體來說，肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時雖已到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，但并未完全康復(fù)，承受著多種癥狀困擾，且癥狀之間往往存在相互聯(lián)系。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)改變單一的癥狀管理模式，積極開展癥狀群管理工作，可提高醫(yī)護(hù)工作效率，節(jié)省人力資源成本。

3.2 加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群組成 本研究探索性因子分析表明，加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時存在4個獨立的癥狀群，分別為疼痛相關(guān)癥狀群、情緒癥狀群、肺癌特異性癥狀群和消化道癥狀群。①疼痛相關(guān)癥狀群包括疼痛、疲乏、睡眠不安、氣短，與以往研究結(jié)果有所不同，造成這種差異可能與研究對象的差異有關(guān)，Hamada等[15]對晚期肺癌病人癥狀群的研究中將疼痛納入了情緒癥狀群，邵茜茜等[10]研究則將疼痛、惡心、嘔吐、麻木感命名為疼痛相關(guān)癥狀群，可見晚期肺癌病人、肺葉切除2周內(nèi)病人、肺癌胸腔鏡手術(shù)出院病人癥狀群具有差異。本研究中，手術(shù)對肋間神經(jīng)的損傷、咳嗽及術(shù)后活動中對傷口的牽拉等都可能導(dǎo)致病人疼痛，影響其休息和呼吸功能。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人面部表情和不適主訴，及時評估病人疼痛程度，采取相應(yīng)措施減少疼痛癥狀群的發(fā)生。②情緒癥狀群包括苦惱、悲傷感，與Wang等[8]的研究結(jié)果一致。由于癌癥的確診、較高的醫(yī)療費用支出及預(yù)后的不確定性，病人常會有較重的心理負(fù)擔(dān)，而長期的負(fù)性情緒會導(dǎo)致病人認(rèn)知扭曲，遵醫(yī)行為降低，進(jìn)而影響疾病治療和康復(fù)[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)，相比其他腫瘤，肺癌病人的心理困擾還會加重呼吸系統(tǒng)癥狀[17]。因此，醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)關(guān)注病人心理變化，對于心理負(fù)擔(dān)較重者應(yīng)及時予以心理疏導(dǎo)，教會病人情緒的自我管理，這樣不僅可使病人走出不良情緒的困擾，還可提高病人恢復(fù)健康的信心。③肺癌特異性癥狀群包括咳嗽、咳痰、胸悶。而另外兩項研究與此結(jié)果有所差異，嚴(yán)麗等[18]的研究把咳嗽與乏力、疼痛、氣促、便秘、冒汗組成癥狀群，李宜敏等[19]在對肺癌放射化學(xué)治療的病人研究中，把咳嗽與咳痰、咯血、胸悶組成癥狀群，可見對肺癌病人的治療手段不同，病人術(shù)后癥狀群結(jié)果具有差異。本研究中肺癌特異性癥狀群可能與腫瘤細(xì)胞分泌黏液、腫瘤表面出血刺激黏膜或手術(shù)引起肺組織減少、肺功能下降、痰液淤積有關(guān)[20]。醫(yī)護(hù)人員可在術(shù)前向病人解釋說明術(shù)后可能會出現(xiàn)的呼吸道癥狀，減輕病人對未知情況的心理壓力，也應(yīng)加強呼吸道的管理，告知病人術(shù)前戒煙，鼓勵病人深呼吸、自主咳嗽、及時排出痰液等。④消化道癥狀群包括惡心、嘔吐，可能與手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中使用麻醉藥和術(shù)后止痛泵內(nèi)藥物作用于機體各種細(xì)胞因子，使得分泌異常物質(zhì)所致[21]。嚴(yán)重的惡心、嘔吐可能導(dǎo)致病人脫水、水電解質(zhì)紊亂、疲乏、體重下降、食欲缺乏，嚴(yán)重影響治療效果和依從性，降低病人生活質(zhì)量。值得強調(diào)的是，盡管術(shù)后常規(guī)用藥中包括護(hù)胃藥和止吐藥，但這一癥狀群仍需重視。

3.3 加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群的影響因素 本研究多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、發(fā)病次數(shù)、是否獨居、有無并發(fā)癥為加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時癥狀群的影響因素。4組癥狀群的嚴(yán)重程度隨年齡的增加而增大，可能因為高齡病人生理機能與免疫力下降，對治療耐受性降低，基礎(chǔ)疾病相對較多，因此手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀較年輕病人更為明顯。術(shù)后有并發(fā)癥者疼痛相關(guān)癥狀群更明顯，可能原因為有并發(fā)癥者帶管時間會相對較長及并發(fā)癥本身也會加重病人不適感及心理負(fù)擔(dān)，使病人對身體疼痛更敏感。醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、是否獨居是情緒癥狀群的影響因素。相比醫(yī)療保險和公費醫(yī)療，低收入及自費病人常承受較重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，無形中也給病人帶來自卑感和病恥感等困擾[22]，因此情緒癥狀群更為明顯。除此之外，自費病人經(jīng)濟壓力及心理負(fù)擔(dān)較重，產(chǎn)生的不良情緒還可能加重身體對麻醉藥物的感知，引發(fā)消化道癥狀，因此自費病人消化道癥狀群也更為突出。居住方式上看，獨居病人較與家屬同住的病人情緒癥狀更突出，可能與獨居病人日常一人生活、較少向他人傾訴心理壓力、不良情緒往往自己消化有關(guān)。肺癌復(fù)發(fā)病人肺癌特異性癥狀群較初發(fā)病人明顯，可能與肺癌復(fù)發(fā)者癌癥分期、病理類型與初發(fā)病人不同，手術(shù)切除的肺組織較初發(fā)病人多，肺活量相對較小，痰液淤積等有關(guān)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院時普遍存在多種癥狀，且癥狀間相互聯(lián)系形成癥狀群，給病人生活質(zhì)量和身體健康均帶來不良影響。因此，在病人出院時及時準(zhǔn)確評估和識別癥狀群，實施有效的干預(yù)措施至關(guān)重要。對于年齡大、家庭收入水平低、醫(yī)療費用支付方式為自費、獨居及有并發(fā)癥的病人更應(yīng)重點評估其癥狀，針對性做好出院指導(dǎo)，為病人出院后進(jìn)行有效的癥狀管理提供保障。