丁珊妮，葉小健，繆艷琴，劉 璐，張曉萍，楊金妮，馬 燕

胺碘酮是第三類(lèi)廣譜抗心律失常藥物，在心房顫動(dòng)治療中起著不可替代的作用，盡早靜脈用藥是器質(zhì)性心臟病病人除顫復(fù)律、維持竇性心律以及心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)律的首選治療方式[1-2]，為及時(shí)給藥幫助病人成功復(fù)律，經(jīng)外周淺靜脈給藥是臨床中首選的給藥途徑。然而因胺碘酮呈酸性,容易引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，經(jīng)外周淺靜脈輸注易引發(fā)靜脈炎。研究顯示，外周淺靜脈使用胺碘酮靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)22.5%～95.1%[3]，給病人帶來(lái)痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響護(hù)理質(zhì)量。目前尚無(wú)外周淺靜脈注射胺碘酮的臨床指南或護(hù)理規(guī)范來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，預(yù)防和處理靜脈炎的護(hù)理措施多局限于單一護(hù)理措施[4-5]或某種藥物治療[6]，且受臨床經(jīng)驗(yàn)影響較大，不同醫(yī)院、不同科室各不相同，不利于胺碘酮所致靜脈炎的有效防治和規(guī)范化管理。ACE Star模式是由美國(guó)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心提出的循證實(shí)踐模式[7]，該模式注重知識(shí)轉(zhuǎn)化的理念，貼近臨床實(shí)際需求，包括問(wèn)題確立、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、整合實(shí)踐和效果評(píng)價(jià)5個(gè)步驟。為有效降低外周淺靜脈注射胺碘酮所致靜脈炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，本研究通過(guò)ACE Star循證模式建立并實(shí)施了外周淺靜脈注射胺碘酮護(hù)理規(guī)范，效果良好。

1 問(wèn)題確立

1.1 確立循證問(wèn)題 目前我院心血管內(nèi)科和心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)常用胺碘酮靜脈治療以心房顫動(dòng)為主的心律失常(尤以心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)多見(jiàn))，發(fā)現(xiàn)靜脈炎發(fā)生率居高不下。兩科室護(hù)士長(zhǎng)及教育護(hù)士共同商定，編制了預(yù)防及干預(yù)外周淺靜脈注射胺碘酮所致靜脈炎的知識(shí)問(wèn)卷，通過(guò)問(wèn)卷星的方式對(duì)相關(guān)科室的全體護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)胺碘酮導(dǎo)致靜脈炎的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，缺乏預(yù)防靜脈炎發(fā)生的意識(shí)，對(duì)靜脈炎發(fā)生后的干預(yù)措施也意見(jiàn)不一，臨床更沒(méi)有相應(yīng)的培訓(xùn)課程和文本資料來(lái)幫助護(hù)士解決該臨床問(wèn)題。針對(duì)存在的護(hù)理問(wèn)題，用PICO工具描述。問(wèn)題針對(duì)的對(duì)象(population,P)：外周淺靜脈使用胺碘酮的心血管系統(tǒng)疾病病人。干預(yù)措施(intervention,I)：建立并實(shí)施新的外周淺靜脈注射胺碘酮護(hù)理規(guī)范。對(duì)照組(comparison,C)：常規(guī)靜脈使用胺碘酮的用藥方法、靜脈炎預(yù)防和處理措施。預(yù)期結(jié)果(outcome,O)：降低外周淺靜脈注射胺碘酮致靜脈炎的發(fā)生率，減輕靜脈炎的嚴(yán)重程度。

1.2 檢索策略 以“胺碘酮/可達(dá)龍”和“靜脈炎”為中文關(guān)鍵詞；以“amiodarone/cordarone”“phlebitis”為英文檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普資訊網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Clinical Evidence、MedLine、EMbase、Web of Science、Ovid、EBSCO、WHO全球信息庫(kù)、Up To Date、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)(National Guideline Clearing House,NGC)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為心血管疾病的成年病人；外周淺靜脈使用胺碘酮至少1 h；有明確的預(yù)防或干預(yù)靜脈炎的相關(guān)措施；文獻(xiàn)類(lèi)型不限；中文或英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)研究；灰色文獻(xiàn)；低質(zhì)量或重要缺陷的研究。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年4月，直至循證項(xiàng)目結(jié)束期間隨時(shí)更新。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 文獻(xiàn)檢索完成后，由2名研究者閱讀標(biāo)題、摘要和全文等信息，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查。若2名研究者意見(jiàn)不一致，與第3名研究者商量并達(dá)成一致。文獻(xiàn)納入后，研究團(tuán)隊(duì)分組閱讀全文，采用約翰霍普金斯的循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具(evidence-based practice,EBP)[8]，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)(Ⅰ～Ⅴ級(jí))，然后根據(jù)不同研究類(lèi)型的質(zhì)量評(píng)價(jià)條目逐一對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)(A為高質(zhì)量，B為良好的質(zhì)量，C為低質(zhì)量或有重要缺陷)，證據(jù)級(jí)別和證據(jù)質(zhì)量越高，推薦強(qiáng)度越高[9]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員完成。每人使用上述評(píng)價(jià)工具獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后共同商討文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果，若有分歧，與第3名研究者商議，最終確定文獻(xiàn)質(zhì)量。當(dāng)證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循高證據(jù)級(jí)別優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、指南優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先原則。

1.4 證據(jù)提取 采用內(nèi)容分析法對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取，獲得降低外周淺靜脈注射胺碘酮所致靜脈炎發(fā)生率的預(yù)防或干預(yù)措施的相關(guān)證據(jù)，步驟如下：①確定分析單元；②制訂類(lèi)目系統(tǒng)，即分析單元的歸類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；③內(nèi)容編碼與統(tǒng)計(jì)[10]。然后結(jié)合證據(jù)強(qiáng)度和臨床可行性?xún)煞矫鎭?lái)評(píng)判證據(jù)的有效性，最終采納證據(jù)等級(jí)高且臨床可行的證據(jù)。

2 證據(jù)綜合

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究最終共納入38篇文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)25篇，類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究6篇，組織經(jīng)驗(yàn)2篇，綜述3篇，質(zhì)量改進(jìn)2篇。中文文獻(xiàn)22篇，英文文獻(xiàn)16篇。PRISMA篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 PRISMA篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 Ⅰ級(jí)A等15篇；Ⅰ級(jí)B等10篇；Ⅱ級(jí)A等3篇；Ⅱ級(jí)B等3篇；Ⅲ級(jí)A等2篇；Ⅴ級(jí)A等5篇。

3 轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒

3.1 預(yù)防用藥 局部皮膚涂抹外用藥可以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。胺碘酮外周靜脈用藥前和用藥中局部涂抹純芝麻油預(yù)防靜脈炎效果好[11](ⅠA)。喜遼妥外涂可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[12](ⅠB)。75%的乙醇濕敷可預(yù)防靜脈炎和減輕靜脈炎的嚴(yán)重程度[13](ⅠB)。預(yù)防用洋甘菊可明顯降低靜脈炎的發(fā)生率[14](ⅠB)。

3.2 預(yù)防用敷貼 康惠爾透明貼又稱(chēng)水膠體敷料，具有低敏性、質(zhì)地薄而透明，有彈性。粘貼在靜脈輸注局部能形成閉合環(huán)境，在局部皮膚形成低氧張力，抑制透明質(zhì)酸酶和蛋白質(zhì)分解酶的活性，刺激組織釋放白細(xì)胞介素和巨噬細(xì)胞，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織再生和創(chuàng)面愈合。研究指出，康惠爾透明貼代替普通敷貼可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[15](ⅠA)。穿刺后即刻使用水膠體敷料相比7 h后用更能預(yù)防靜脈炎發(fā)生[16](ⅠB)。水膠體敷料可以減少靜脈炎的發(fā)生[17](ⅡB)。

3.3 靜脈通路的選擇 心血管疾病病人以老年人居多，往往存在靜脈血管細(xì)小、彈性差等問(wèn)題，給靜脈炎的預(yù)防帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。因此，在用藥前評(píng)估靜脈血管條件，選擇最優(yōu)靜脈通路十分重要。研究指出，宜選擇粗大、彈性好的血管，優(yōu)選上肢頭靜脈和肘正中靜脈，不建議手背穿刺留置針，避免下肢輸液，建議24號(hào)留置針進(jìn)行穿刺(越小越好)，可減少藥物對(duì)血管的刺激[18](ⅤA)。每隔4 h交替更換靜脈通路，可降低靜脈炎發(fā)生率[19](IB)。每隔4 h更換輸注部位，同時(shí)配合采用外貼增強(qiáng)型透明貼可降低胺碘酮藥物對(duì)血管的刺激[20](ⅡB)。

3.4 輸液器的選擇 胺碘酮注射液中存在大量≤5 μm的微粒，普通輸液器對(duì)其基本沒(méi)有過(guò)濾作用。建議臨床盡量使用精密過(guò)濾輸液器過(guò)濾胺碘酮注射液中的輸液微粒，以減少胺碘酮靜脈給藥造成的微粒損害。研究顯示，使用精密過(guò)濾輸液器可降低靜脈炎的發(fā)生率[19](ⅠB)。使用靜脈過(guò)濾器能降低胺碘酮所致的靜脈炎的發(fā)生率[21](ⅢA)。在不使用過(guò)濾器的情況下，靜脈炎的發(fā)生率明顯提高[22](ⅤA)。

3.5 胺碘酮藥物特性及濃度 由于胺碘酮呈酸性，為維持藥物穩(wěn)定性，只能使用5%葡萄糖注射液配制，用藥過(guò)程中同一靜脈通路嚴(yán)禁靜脈輸注或推注其他藥物。臨床中胺碘酮常用的用藥濃度有2種：低濃度為300 mg胺碘酮+5%葡萄糖注射液500 mL，高濃度為300 mg胺碘酮+5%葡萄糖注射液50 mL。研究表明，胺碘酮濃度越高，靜脈炎的發(fā)生率越高[23](ⅤA)。因此針對(duì)不同濃度的胺碘酮用法，應(yīng)采取不同的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

3.6 干預(yù)措施 每小時(shí)評(píng)估穿刺部位皮膚和病人主訴，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀時(shí)立即拔除并更換部位重新穿刺，及時(shí)干預(yù)可降低靜脈炎的嚴(yán)重程度[24](ⅤA)。輸注前后用10 mL生理鹽水沖洗干凈黏附在血管壁的藥液，可避免藥物黏附時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷[25](ⅠB)。若已發(fā)生靜脈炎，局部外涂喜遼妥治療效果良好[26](ⅠA)。如意金黃散+乙醇外敷或中藥聯(lián)合紅外線(xiàn)治療可治療靜脈炎[27-28](ⅠB)。新鮮馬鈴薯片局部外敷可治療靜脈炎[29](ⅡB)。皮下注射透明質(zhì)酸可緩解病人疼痛，透明質(zhì)酸酶能拮抗胺碘酮的外滲[30](ⅤA)。輸注胺碘酮注射液的過(guò)程中使用夾板固定病人手臂可降低靜脈炎的發(fā)生率[31](ⅠB)。

4 整合實(shí)踐

4.1 最佳證據(jù)總結(jié) 經(jīng)過(guò)證據(jù)提取和轉(zhuǎn)譯，在證據(jù)強(qiáng)度的基礎(chǔ)上結(jié)合費(fèi)用、可操作性、舒適度等臨床可行性分析，總結(jié)的最佳證據(jù)如下：①用康惠爾透明貼代替普通敷貼可預(yù)防靜脈炎(證據(jù)強(qiáng)有力且可行)。②評(píng)估留置針，若無(wú)回血重新穿刺，建議24號(hào)留置針進(jìn)行穿刺(越小越好)，上肢優(yōu)于下肢，不建議手背穿刺，避免下肢穿刺，輸注前使用10 mL生理鹽水沖洗(證據(jù)良好且一致，可行)。③高濃度胺碘酮(300 mg胺碘酮+50 mL 5%葡萄糖注射液)持續(xù)使用4 h以上者，對(duì)側(cè)肢體穿刺第2路留置針，兩路靜脈通路每隔4 h交替使用，交替間期用10 mL生理鹽水沖管(證據(jù)良好且一致，可行)。④使用精密輸液器(證據(jù)良好且一致，可行)。⑤用藥期間至少1 h評(píng)估穿刺部位有無(wú)疼痛和紅腫，輸注前后用10 mL生理鹽水沖洗，嚴(yán)禁靜脈輸注或推注其他藥物；出現(xiàn)局部有疼痛、紅腫等癥狀時(shí)立即拔除并更換部位重新穿刺；若發(fā)生靜脈炎可局部外用喜遼妥治療(證據(jù)強(qiáng)有力且可行)。

4.2 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化 ①基于最佳證據(jù)總結(jié)規(guī)范護(hù)理流程，確保外周淺靜脈注射胺碘酮流程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。②臨床護(hù)士培訓(xùn)，先線(xiàn)上學(xué)習(xí)，然后線(xiàn)下利用科室會(huì)議時(shí)間統(tǒng)一再培訓(xùn)和答疑，并進(jìn)行考核。確保科室成員充分了解和掌握新建立的護(hù)理流程。③繪制護(hù)理流程圖，張貼于治療室，方便鞏固和提醒護(hù)士規(guī)范化操作，見(jiàn)圖2。

圖2 外周淺靜脈注射胺碘酮護(hù)理規(guī)范流程圖

5 效果評(píng)價(jià)

5.1 研究對(duì)象 采用臨床對(duì)照研究，選取某三級(jí)甲等省級(jí)醫(yī)院心血管疾病病人100例，隨機(jī)分為對(duì)照組40例與試驗(yàn)組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為心血管疾?。荒挲g18～60歲；病情需要使用外周淺靜脈注射胺碘酮；認(rèn)知能力正常，有正常溝通交流能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。缓喜盒阅[瘤；孕婦、哺乳期婦女；有精神疾病史；不愿參與本研究。兩組病人年齡、性別、病情、輸注胺碘酮濃度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

5.2 研究方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組實(shí)施基于最佳證據(jù)總結(jié)構(gòu)建的外周淺靜脈注射胺碘酮護(hù)理規(guī)范(見(jiàn)圖2)。

5.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人用藥期間靜脈炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。使用美國(guó)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[32]評(píng)估靜脈炎的嚴(yán)重程度。

5.5 結(jié)果 試驗(yàn)組病人靜脈炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。兩組病人1級(jí)和3級(jí)靜脈炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較 單位：例(%)

6 小結(jié)

本研究基于最佳證據(jù)總結(jié)構(gòu)建了外周淺靜脈注射胺碘酮護(hù)理規(guī)范，然后對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，繪制了標(biāo)準(zhǔn)化的流程圖確保干預(yù)實(shí)施的一致性，并通過(guò)臨床對(duì)照研究驗(yàn)證了新建立的護(hù)理規(guī)范可以有效降低靜脈炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，為指導(dǎo)護(hù)理臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)，驗(yàn)證了新建立的外周淺靜脈注射胺碘酮護(hù)理規(guī)范的有效性。然而本研究收集到的樣本量較小，擬后續(xù)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討外周淺靜脈注射胺碘酮的護(hù)理規(guī)范的臨床有效性。