劉子薇，關(guān)寧笑，李 燁，劉芳麗，楊孟麗，蔣秋煥

院內(nèi)腦卒中(in-hospital stroke,IHS)是因其他診斷或手術(shù)入院的病人住院期間新發(fā)的缺血性腦卒中事件[1]，占急性缺血性腦卒中病人的4%～17%。院內(nèi)腦卒中常見于接受過近期手術(shù)或侵入性診療的病人。對(duì)術(shù)前病人的評(píng)估往往存在不能及時(shí)識(shí)別和確定神經(jīng)功能缺損是新發(fā)腦卒中，還是圍術(shù)期藥物治療結(jié)果的問題[2-4]。多項(xiàng)研究顯示，腦卒中的治療方法包括靜脈注射阿替普酶和機(jī)械血栓切除術(shù)等；但這些療法往往是用來治療社區(qū)腦卒中，并不適用于院內(nèi)腦卒中。院內(nèi)腦卒中與社區(qū)腦卒中相比，本應(yīng)更早發(fā)現(xiàn)并得到救治，臨床預(yù)后應(yīng)更好，但研究結(jié)果提示，院內(nèi)腦卒中病人臨床預(yù)后較差[5]。因此，2021年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association,ASA)發(fā)布《2021 AHA/ASA指南：改善院內(nèi)腦卒中病人評(píng)估和管理的最佳實(shí)踐》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)，旨在將急診科急性卒中管理的進(jìn)展轉(zhuǎn)化為院內(nèi)卒中病人的治療途徑。

1 院內(nèi)腦卒中流行病學(xué)

腦卒中流行病學(xué)顯示，4%～17%的腦卒中發(fā)生在院內(nèi)[6]，其中92%的腦卒中病人為缺血性腦卒中，8%的腦卒中病人為出血性腦卒中。與社區(qū)發(fā)病腦卒中相比，院內(nèi)腦卒中有不同的風(fēng)險(xiǎn)因素和嚴(yán)重惡化的結(jié)果。韓國(guó)單中心研究數(shù)據(jù)顯示，46%的缺血性腦卒中事件發(fā)生在心臟病學(xué)或心血管系統(tǒng)[7]。新的證據(jù)顯示，大約50%的院內(nèi)腦卒中發(fā)生在心臟或神經(jīng)血管手術(shù)后24 h內(nèi)，包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、腦血管造影、頸動(dòng)脈支架或動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)[8]。此外，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后停用或開始使用抗血栓藥物可能與缺血或出血腦卒中有關(guān)。其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括感染性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈夾層、急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心內(nèi)血栓、脫水、血紅蛋白升高、感染、鐮狀細(xì)胞貧血、藥物使用障礙、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、舒張壓升高和血壓不穩(wěn)[9]。與社區(qū)腦卒中病人相比，院內(nèi)腦卒中病人更可能有腦卒中史或近期短暫性腦缺血發(fā)作/心肌梗死[10]，合并癥更多，且腦卒中病人的年齡越大、功能狀態(tài)越差、疾病負(fù)擔(dān)越重，心源性腦卒中可能性越大[11-12]。

2 疑似院內(nèi)腦卒中

大約一半的院內(nèi)腦卒中警報(bào)最終被確定為疑似腦卒中[10,13]?！吨改稀分忻鞔_表示，院內(nèi)病人的疑似腦卒中癥狀通常是非局部的，可能會(huì)受到藥物、代謝性腦病和共病的影響。中毒性代謝性腦病、使用鎮(zhèn)靜藥物、癲癇發(fā)作、暈厥和敗血癥是常見的導(dǎo)致疑似院內(nèi)腦卒中癥狀的因素[14-15]。有研究顯示，在院內(nèi)病人中，精神狀態(tài)改變通常是腦卒中的前期癥狀[15]。在急診病人中，偏頭痛、外周前庭麻痹、中毒和高血壓危象等在其他類似腦卒中中更常見[13]。Kate等[16]對(duì)156例疑似急性腦卒中病人采用移動(dòng)式卒中單元(mobile stroke unit,MSU)進(jìn)行院前分流，結(jié)果顯示，采用MSU對(duì)急性腦卒中綜合征進(jìn)行院前分流，可以可靠地將病人送回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療。因此，對(duì)疑似院內(nèi)腦卒中及時(shí)采取措施可以提高病人救治效率。

3 院內(nèi)腦卒中評(píng)估

由于受到多種因素的影響，醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)腦卒中病人未能及時(shí)評(píng)估和識(shí)別。例如術(shù)后因麻醉劑可造成病人構(gòu)音障礙，術(shù)后虛弱可能會(huì)與繼發(fā)局部疼痛有關(guān)，這些因素可能導(dǎo)致病人診斷和治療的延誤。急診護(hù)理系統(tǒng)可以快速評(píng)估和治療急性卒中病人，其中包括有組織的響應(yīng)團(tuán)隊(duì)、標(biāo)準(zhǔn)化流程和護(hù)理質(zhì)量基準(zhǔn)。而院內(nèi)腦卒中與急診室腦卒中病人相比，腦卒中病人從癥狀識(shí)別到神經(jīng)影像學(xué)檢查的時(shí)間間隔明顯變長(zhǎng)(分別為4.5 h和1.2 h)。《指南》根據(jù)最新臨床研究制定了用于識(shí)別和應(yīng)對(duì)院內(nèi)腦卒中的有效方案，組成部分：①院內(nèi)腦卒中的員工教育；②簡(jiǎn)化評(píng)估方法；③院內(nèi)腦卒中警報(bào)激活過程；④建立腦卒中應(yīng)急團(tuán)隊(duì)。同時(shí)《指南》明確表示，醫(yī)院應(yīng)指導(dǎo)員工識(shí)別潛在的腦卒中，并指導(dǎo)員工采取行動(dòng)(即識(shí)別腦卒中癥狀、穩(wěn)定病人、開始診斷檢查)。團(tuán)隊(duì)中對(duì)院內(nèi)腦卒中警報(bào)做出反應(yīng)的個(gè)人包括神經(jīng)科醫(yī)生(或其他內(nèi)科醫(yī)生)或護(hù)士、腦卒中協(xié)調(diào)員、藥房人員以及工人，一些醫(yī)院可能還包括呼吸治療師、醫(yī)生或護(hù)理助手。病人初級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的參與和護(hù)理計(jì)劃的及時(shí)溝通至關(guān)重要。遠(yuǎn)程醫(yī)療功能可以用于評(píng)估疑似院內(nèi)腦卒中病人。這對(duì)于那些無(wú)法立即獲得神經(jīng)學(xué)專業(yè)知識(shí)來彌補(bǔ)衛(wèi)生保健差距的醫(yī)院來說尤其有價(jià)值。《指南》中指出院內(nèi)腦卒中病人從癥狀出現(xiàn)到腦卒中預(yù)警的時(shí)間延遲，因此識(shí)別腦卒中癥狀至關(guān)重要。盡管沒有足夠的證據(jù)推薦特定的初始評(píng)估工具，但教育員工使用快速篩查工具可以提高對(duì)疑似院內(nèi)腦卒中病人的準(zhǔn)確評(píng)估。表1概述了一個(gè)院內(nèi)腦卒中響應(yīng)流程，該流程包括教育、培訓(xùn)和數(shù)據(jù)信息記錄。

表1 院內(nèi)腦卒中響應(yīng)最佳實(shí)踐流程

4 院內(nèi)腦卒中治療

靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是急性缺血性腦卒中(AIS)的循證干預(yù)措施。《指南》中明確指出，在第1個(gè)小時(shí)內(nèi)接受治療的院內(nèi)腦卒中病人比例(19.7%)低于社區(qū)發(fā)病腦卒中病人比例(29.4%)，院內(nèi)腦卒中病人從醫(yī)院工作人員識(shí)別癥狀到靜脈溶栓的平均時(shí)間為81 min，而社區(qū)腦卒中病人從急診分流到靜脈溶栓的時(shí)間為60 min[17]。研究顯示，喚醒試驗(yàn)[基于磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)的喚醒腦卒中溶栓治療的有效性和安全性]證明了在MRI引導(dǎo)下阿替普酶靜脈溶栓治療對(duì)起病時(shí)間未知的急性腦卒中病人的療效和安全性，在MRI的引導(dǎo)下靜脈內(nèi)溶栓治療的總治療率提高9%[18]。此外，基于灌注成像的研究還發(fā)現(xiàn)，病人在癥狀出現(xiàn)后9 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療效果最佳。這些基于成像/組織評(píng)估治療合格性的策略可能為院內(nèi)腦卒中病人提供治療的機(jī)會(huì)。在為發(fā)病時(shí)間不確定的院內(nèi)腦卒中制定臨床路徑時(shí)，應(yīng)考慮在醫(yī)院立即進(jìn)行MRI檢查，明確病人病情。同時(shí)，缺乏血管內(nèi)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)院(有或沒有成像能力)需要制訂安全、高效的轉(zhuǎn)移方案。根據(jù)AHA/ASA關(guān)于自發(fā)性腦出血管理的指南[19]，院內(nèi)腦出血的管理原則與自發(fā)性腦出血的管理原則相同，初始管理應(yīng)包括血壓管理，通常遵循標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)出血(ICH)指南。特定的潛在條件(如AIS出血性轉(zhuǎn)化)可能需要謹(jǐn)慎控制血壓，以平衡血腫擴(kuò)大和缺血惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

5 院內(nèi)腦卒中預(yù)后

《指南》中還表示，院內(nèi)腦卒中病人的預(yù)后比社區(qū)腦卒中病人差，原因可能包括共病情況增加、腦卒中嚴(yán)重程度增加、腦卒中單元護(hù)理不頻繁以及護(hù)理的延遲影響接受快速系統(tǒng)靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。然而，與社區(qū)腦卒中病人相比，院內(nèi)腦卒中病人更有可能接受血管內(nèi)治療。研究顯示，靜脈注射阿替普酶或血管內(nèi)治療院內(nèi)腦卒中的病人，結(jié)局可能與社區(qū)發(fā)病腦卒中病人相似?？偟膩碚f，院內(nèi)腦卒中病人在24 h內(nèi)癥狀改善較少，出院后癥狀改善較少，出院后獨(dú)立行走的可能性較小。根據(jù)指南和南倫敦腦卒中登記處的分析表明，院內(nèi)腦卒中病人在醫(yī)院死亡的可能性更大。南倫敦腦卒中登記處報(bào)告，院內(nèi)腦卒中病人的5年死亡率高于社區(qū)發(fā)病腦卒中病人[20]。

6 院內(nèi)腦卒中護(hù)理系統(tǒng)的挑戰(zhàn)

《指南》中推薦，因初級(jí)醫(yī)院資源有限，無(wú)法為院內(nèi)腦卒中病人提供適當(dāng)?shù)闹委?，建議將病人轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)院或綜合卒中中心。在這種情況下需要注意以下幾點(diǎn)：①征得病人及家屬的知情同意；②與接受轉(zhuǎn)移的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保健專業(yè)人員溝通；③轉(zhuǎn)移的協(xié)調(diào)以及轉(zhuǎn)移的執(zhí)行，醫(yī)院可以為轉(zhuǎn)移發(fā)布模擬院內(nèi)腦卒中警報(bào)，記錄轉(zhuǎn)移時(shí)間，并使用這些信息進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)，以提高績(jī)效。同時(shí)，為加快院內(nèi)腦卒中病人的急性干預(yù)，需要制定標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案和協(xié)議，以識(shí)別腦卒中癥狀?！吨改稀分型扑]應(yīng)授權(quán)所有醫(yī)務(wù)人員在院內(nèi)激活腦卒中警報(bào)。在這個(gè)過程中，可能存在醫(yī)療工作人員錯(cuò)誤地將院內(nèi)病人的新腦卒中癥狀歸因于潛在的醫(yī)療條件或藥物。在這一領(lǐng)域，通過模擬實(shí)驗(yàn)室等各種工具可能會(huì)提高醫(yī)療工作人員識(shí)別和診斷能力。護(hù)士通常是第一個(gè)識(shí)別出病人癥狀的醫(yī)院工作人員，當(dāng)這些癥狀可能預(yù)示院內(nèi)腦卒中發(fā)生時(shí)激活院內(nèi)腦卒中警報(bào)。護(hù)士激活院內(nèi)腦卒中警報(bào)的時(shí)間明顯早于醫(yī)生，而護(hù)理激活時(shí)間在潛在全身溶栓或早期血管內(nèi)治療的3 h內(nèi)。主要原因是護(hù)士在病人床邊，比其他醫(yī)療專業(yè)人員更頻繁地評(píng)估病人。小型醫(yī)院腦卒中警報(bào)后缺乏多學(xué)科評(píng)估和工作流程以及標(biāo)準(zhǔn)化的計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑輸入集。研究表明，社區(qū)醫(yī)院對(duì)治療指南的遵守程度較低[21]。在需要醫(yī)療專業(yè)知識(shí)時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療可能有助于縮小差距，應(yīng)探索擴(kuò)大覆蓋范圍的模式。

7 教育和反饋

《指南》中明確指出，教育和及時(shí)反饋對(duì)改善腦卒中預(yù)警過程至關(guān)重要，實(shí)踐證明，在職教育課程的實(shí)施可以縮短腦卒中發(fā)病評(píng)估時(shí)間[22]，腦卒中教育可以采取卡片、海報(bào)、在職講座、大巡查和案例模擬的形式。教育內(nèi)容應(yīng)包含關(guān)于腦卒中的癥狀和體征、時(shí)間延遲的影響、護(hù)理途徑以及每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員的角色和責(zé)任信息。每次腦卒中警報(bào)激活后的實(shí)時(shí)反饋應(yīng)該是多方向的，并允許所有相關(guān)個(gè)人的輸入，征求反饋意見，并至少每半年以非統(tǒng)一和建設(shè)性的方式進(jìn)行匯總審查，并持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。出于監(jiān)測(cè)和反饋目的，單獨(dú)跟蹤和報(bào)告腦卒中警報(bào)協(xié)議的每個(gè)流程都是有必要的(見圖1)。同時(shí)，應(yīng)使用信息來完善流程，及時(shí)反饋和持續(xù)改進(jìn)。《指南》中描述了可能阻礙院內(nèi)腦卒中快速評(píng)估和治療的不同因素以及提出的解決方案(見表2)。

圖1 腦卒中癥狀出現(xiàn)的時(shí)間目標(biāo)流程圖

表2 影響院內(nèi)腦卒中病人快速評(píng)估的因素及解決方案

8 團(tuán)隊(duì)、流程和監(jiān)督

《指南》中建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該為院內(nèi)腦卒中團(tuán)隊(duì)制訂一個(gè)計(jì)劃，包括教育、質(zhì)量審查和指定的監(jiān)督?！吨改稀分羞€指出，院內(nèi)腦卒中病人最佳護(hù)理的2個(gè)關(guān)鍵要素是快速識(shí)別和及早治療。與腦卒中倡議目標(biāo)一致，該倡議使用最佳實(shí)踐來提高治療率、縮短檢查與評(píng)估時(shí)間和優(yōu)化結(jié)果[23]。腦卒中團(tuán)隊(duì)將在黃金時(shí)段內(nèi)優(yōu)化靜脈溶栓治療，實(shí)施最佳實(shí)踐策略以縮短檢查與評(píng)估時(shí)間，使用臨床決策支持工具/循證策略以及跟蹤進(jìn)展。醫(yī)院將跟蹤并報(bào)告AIS病人的護(hù)理指標(biāo)，但此類數(shù)據(jù)不包括院內(nèi)腦卒中人群。院內(nèi)腦卒中的護(hù)理團(tuán)隊(duì)可能與應(yīng)對(duì)所有腦卒中警報(bào)的腦卒中團(tuán)隊(duì)相同。一些組織可能會(huì)考慮將其委托給一個(gè)單獨(dú)的快速反應(yīng)小組來管理非特異性醫(yī)療急癥病人。腦卒中警報(bào)量較高的醫(yī)院可能會(huì)選擇在急診室和院內(nèi)環(huán)境中使用腦卒中團(tuán)隊(duì)。Droegemueller等[24]對(duì)271例病人進(jìn)行為期2年的以護(hù)士為主導(dǎo)的IHS方案，結(jié)果顯示IHS方案提高了腦卒中病人的確診率，并縮短了接受CT檢查的時(shí)間。目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)來為基于證據(jù)的建議提供信息，該建議涉及院內(nèi)腦卒中反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的組成或設(shè)計(jì)。應(yīng)根據(jù)AHA指南和醫(yī)院政策制定流程和書面協(xié)議，記錄院內(nèi)腦卒中警報(bào)數(shù)量、亞型腦卒中率、反應(yīng)時(shí)間、檢查時(shí)間、治療率、治療時(shí)間和結(jié)果等指標(biāo)，將有助于提高質(zhì)量，并識(shí)別潛在的障礙和機(jī)會(huì)。同時(shí)，《指南》也建議持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和跟蹤來優(yōu)化響應(yīng)時(shí)間和醫(yī)療資源配置，改善質(zhì)量措施的遵守。因此，提高對(duì)院內(nèi)腦卒中的認(rèn)識(shí)和及時(shí)治療，需要采取干預(yù)措施來平衡，同時(shí)需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究。

9 小結(jié)

綜上所述，本指南優(yōu)化院內(nèi)腦卒中的評(píng)估和管理，建立最佳實(shí)踐流程，強(qiáng)調(diào)了MRI檢查對(duì)院內(nèi)腦卒中的重要性，同時(shí)表明了需對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)腦卒中教育，推薦建立院內(nèi)腦卒中應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，加快病人轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查，記錄所有院內(nèi)腦卒中病例，有助于監(jiān)測(cè)院內(nèi)腦卒中的真實(shí)發(fā)病率，并為未來的研究提供數(shù)據(jù)。但是，考慮到該《指南》的主要制定者僅來自美國(guó)地區(qū)，與我國(guó)院內(nèi)腦卒中的流行病學(xué)特點(diǎn)和院內(nèi)應(yīng)急救助流程存在差異。因此，未來實(shí)踐中還應(yīng)結(jié)合我國(guó)院內(nèi)腦卒中疾病的特點(diǎn)綜合考慮，為我國(guó)醫(yī)務(wù)人員治療院內(nèi)腦卒中病人提供參考。