張 蕾，惠立本

(陜西省結(jié)核病防治院功能科,陜西 西安710100)

女性生殖器結(jié)核(Female genital tuberculosis，F(xiàn)GT)多發(fā)生于育齡期女性，主要繼發(fā)于肺結(jié)核、骨結(jié)核等其他部位結(jié)核，患者常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、盆腔感染史、腹水等特征，近年來(lái)，由于艾滋病、免疫抑制劑應(yīng)用等的增多，F(xiàn)GT發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于FGT患者，即使經(jīng)過規(guī)范的抗結(jié)核治療，患者的自然受孕率仍然較低，這可能是由于結(jié)核桿菌的感染可致使輸卵管和卵巢粘連，影響卵巢血供，增加不孕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)查顯示，在FGT年輕患者中，約65%合并不孕[2]。其中卵巢儲(chǔ)備功能下降為FGT不孕患者的常見臨床表現(xiàn)，可進(jìn)一步降低患者妊娠的可能性[3]。超聲能夠提供病灶范圍、形態(tài)、血流、器官受累等信息，檢測(cè)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好，在FGT診斷和病情評(píng)估中應(yīng)用廣泛。但是目前關(guān)于FGT不孕患者超聲特征及與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的研究較少，仍需深入分析。因此本研究納入FGT不孕患者84例，對(duì)此進(jìn)行了分析，以期為超聲在FGT中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月至2021年12月我院收治的FGT不孕患者84例，年齡22～40歲，平均(31.14±5.13)歲，原發(fā)性不孕56例，繼發(fā)性不孕28例，不孕時(shí)間2～11年，平均(6.30±2.70)年，輸卵管結(jié)核36例，子宮內(nèi)膜結(jié)核16例，盆腔腹膜結(jié)核5例，輸卵管卵巢結(jié)核27例，結(jié)核病史61例。所有患者入院后均行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估[4]，將31例卵巢儲(chǔ)備功能下降患者納入異常組，53例正?；颊呒{入正常組。所有患者均知情同意，本研究符合倫理審核標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均結(jié)合病史、病理檢查等，確診為FGT不孕[5]；資料完整；已婚；年齡≤40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾?。痪裾系K；惡性腫瘤；結(jié)核活動(dòng)期；合并卵巢囊腫等其他卵巢疾??；其他嚴(yán)重臟器損傷；近期性激素使用史；男方因素所致不孕；生殖系統(tǒng)畸形；不接受經(jīng)陰道超聲檢查。

1.2 檢查方法 所有患者均于月經(jīng)第2～3天時(shí)使用荷蘭飛利浦AFFINITI 50彩色超聲診斷系統(tǒng)行經(jīng)陰道超聲檢查，使患者取膀胱截石位，將超聲探頭置于患者陰道內(nèi)，頻率5～7 Hz，對(duì)子宮、卵巢等開展掃描，記錄卵泡數(shù)(Antral follicle count，AFC)、卵巢體積，隨后監(jiān)測(cè)卵巢血流，記錄卵巢舒張末期血流速度(End diastolic velocity，EDV)、卵巢基質(zhì)血流峰值流速(Stromal peak systolic velocity，PSV)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 正常組和異常組患者的超聲指標(biāo)比較：超聲指標(biāo)包括AFC、EDV、卵巢體積、PSV。

1.3.2 超聲指標(biāo)對(duì)FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能下降的評(píng)估價(jià)值：使用ROC曲線分析超聲指標(biāo)對(duì)FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能下降的評(píng)估價(jià)值，記錄曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度和截?cái)嘀怠?/p>

1.3.3 正常組和異常組的臨床資料比較：臨床資料包括年齡、不孕類型、不孕時(shí)間、病變類型、結(jié)核病史、初潮年齡、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、月經(jīng)異常。

1.3.4 影響FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能的危險(xiǎn)因素：將1.3.1和1.3.2中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic回歸，分析影響FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 正常組和異常組患者超聲指標(biāo)比較 正常組的AFC、EDV、卵巢體積、PSV均高于異常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 正常組和異常組患者超聲指標(biāo)比較

2.2 超聲指標(biāo)對(duì)FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能下降的評(píng)估價(jià)值 AFC對(duì)FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能下降的評(píng)估價(jià)值最高，見表2。

表2 超聲指標(biāo)對(duì)FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能下降的評(píng)估價(jià)值

2.3 正常組和異常組的臨床資料比較 正常組和異常組患者的年齡、不孕類型、不孕時(shí)間、病變類型、結(jié)核病史、初潮年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。異常組患者的月經(jīng)異常發(fā)生率高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床資料比較

2.4 影響FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能異常危險(xiǎn)因素分析 以卵巢儲(chǔ)備功能異常為因變量，AFC、EDV、卵巢體積、PSV、月經(jīng)異常為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，其中AFC、EDV、卵巢體積、PSV均以截?cái)嘀禐榉纸琰c(diǎn)，賦值方法見表4。結(jié)果表明，AFC、EDV、卵巢體積、PSV、月經(jīng)異常均與FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能異常明顯相關(guān)(均P<0.05)。見表5。

表4 賦值表

表5 影響FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能異常危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

不孕為女性未選擇避孕前提下，經(jīng)過1年以上的性生活仍無(wú)法懷孕的情況，近年來(lái)受生活習(xí)慣等的影響，女性不孕發(fā)生率逐年增加，可明顯影響夫妻關(guān)系和家庭穩(wěn)定[6]。卵巢、輸卵管等生殖器異常為女性不孕的主要因素，研究發(fā)現(xiàn)，約10%的肺臟結(jié)核感染患者可通過血液、淋巴致使對(duì)生殖器的繼發(fā)性感染，導(dǎo)致FGT的發(fā)生，其中輸卵管為結(jié)核桿菌主要侵犯部位，占比約90%，可促使輸卵管管徑增加、管腔僵硬，并可見臘腸樣等的改變，且可與子宮等周圍臟器發(fā)生粘連[7-8]。其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢結(jié)核等，往往由輸卵管結(jié)核發(fā)展而來(lái)，其中子宮內(nèi)膜結(jié)核患者可見內(nèi)膜變薄、縮小等改變[9]。卵巢結(jié)核發(fā)生率較低，常可表現(xiàn)為蒼白樣改變等特征[10]。上述病理性改變均可促使FGT患者輸卵管結(jié)構(gòu)異常，卵巢、盆腹腔周圍等的粘連，進(jìn)而影響卵巢血供，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，配子運(yùn)送異常，增加FGT患者不孕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。通過明確FGT不孕患者的超聲特征及與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)性，可為超聲在FGT不孕患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用提供依據(jù)。

經(jīng)陰道超聲無(wú)需充盈膀胱，且在檢查過程中不受腸氣等的影響，降低了聲衰減的影響，在盆腔結(jié)構(gòu)顯示中可獲得更為清晰的超聲圖像。近年來(lái)，經(jīng)陰道超聲被廣泛應(yīng)用于不孕患者機(jī)體卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估中，被認(rèn)為具有較好的診斷價(jià)值[12]。其中AFC、EDV、卵巢體積、PSV均為常用的超聲指標(biāo)：AFC與機(jī)體卵泡庫(kù)相關(guān)，其水平受避孕藥、年齡等多種因素的影響，研究發(fā)現(xiàn)，AFC可有效反映卵巢儲(chǔ)備，但是目前關(guān)于在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨界值仍存在一定爭(zhēng)議[13]；EDV和PSV為評(píng)估卵巢血流的常用指標(biāo)，卵巢血供對(duì)于卵泡的發(fā)育等均具有重要意義，目前認(rèn)為，EDV和PSV的下降提示機(jī)體卵巢反應(yīng)性較低，進(jìn)而可能與卵巢儲(chǔ)備功能具有一定的相關(guān)性[14]；卵巢體積與機(jī)體原始卵泡數(shù)目具有一定的相關(guān)性，卵巢體積的下降往往提示卵泡活性下降，數(shù)量減少，并可受月經(jīng)情況、BMI、年齡等多種因素的影響[15]。然而由于FGT發(fā)生率較低，AFC、EDV、卵巢體積、PSV等超聲指標(biāo)在FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步分析。

結(jié)核桿菌的感染可促使以滲出和增生為主的病理性改變，導(dǎo)致FGT患者輸卵管等的功能障礙，超聲特征發(fā)生改變[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，正常組和異常組患者的AFC、EDV、卵巢體積、PSV具有明顯差異，且AFC、EDV、卵巢體積、PSV均與FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能明顯相關(guān)。這可能是由于輸卵管與卵巢之間的血管壁較薄，且彈性較低，血流速度緩慢，F(xiàn)GT不孕患者往往合并輸卵管結(jié)構(gòu)和功能的異常，可導(dǎo)致靜脈血流受阻，搏動(dòng)指數(shù)下降，使卵巢血供障礙，影響卵泡發(fā)育，促使卵巢儲(chǔ)備功能下降[17]；而隨著患者病情進(jìn)展，結(jié)核桿菌對(duì)卵巢的侵犯可明顯影響卵巢皮質(zhì)功能，促使AFC下降，卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)一步減低[18]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，AFC對(duì)FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能下降評(píng)估的AUC最高，提示AFC可能成為FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能下降預(yù)測(cè)較為理想的指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)異常與FGT不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能異常明顯相關(guān)。其中對(duì)于FGT不孕患者，卵巢儲(chǔ)備功能的異?？蓪?dǎo)致卵泡雌激素水平上升，阻礙卵泡的正常發(fā)育，使機(jī)體卵泡期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可致使卵泡停止發(fā)育，進(jìn)而使月經(jīng)周期增加[19]；隨著卵泡刺激素水平的進(jìn)一步上升，可使卵泡募集提前，卵泡生長(zhǎng)周期或黃體期異常，進(jìn)而使月經(jīng)周期明顯下降[20]。提示對(duì)于合并月經(jīng)異常的FGT不孕患者，可能存在明顯的卵巢儲(chǔ)備功能異常，應(yīng)引起臨床重視，及時(shí)給予相關(guān)治療。

綜上所述，F(xiàn)GT不孕合并卵巢儲(chǔ)備功能下降患者AFC、EDV、卵巢體積、PSV明顯降低。臨床中對(duì)于發(fā)生AFC、EDV、卵巢體積、PSV以及月經(jīng)異常的FGT不孕患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的卵巢儲(chǔ)備功能，及時(shí)開展治療，以阻礙卵巢儲(chǔ)備功能下降，降低卵巢早衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。