沈遜 陳金偉 魏子健 覃健

隨著我國經(jīng)濟水平、交通的快速發(fā)展，因高能力所引發(fā)的膝關節(jié)創(chuàng)傷人群越來越多，其中脛骨平臺骨折是其中一種，亦是臨床最常見的骨折類型之一。據(jù)相關研究數(shù)據(jù)指出，脛腓骨折中有1/3的患者為脛骨平臺骨折，該數(shù)據(jù)為36.0%左右，占所有骨折患者的1.66%[1-3]。臨床中對脛骨平臺骨折最常用的治療方案為切開復位內(nèi)固定，由于該種治療方案具有創(chuàng)傷性、侵入性，術后難免會發(fā)生切口愈合效果不理想、骨性關節(jié)炎、切口感染等情況，而切口感染是術后最常見的并發(fā)癥，不僅可延長患者的住院時間，同時使患者長時間接受傷口所帶來的痛苦，故對其生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，亦增加了患者家庭經(jīng)濟負擔[4-5]。雖然，經(jīng)過眾多學者的不斷深入研究，并制定了相應的干預措施，但取得的效果卻不盡一致。只有從源頭入手，即患者發(fā)生切口感染的風險因素，方能從根本上制定相應的應對方案，為早期預防和干預提供準確的參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法，選取南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院2018年1月-2021年12月收治的70例脛骨平臺骨折患者為研究對象。納入標準：（1）年齡在18周歲及以上；（2）既往無手術史；（3）患者均行切開復位內(nèi)固定治療；（4）術前無急慢性感染；（5）病例資料齊全。排除標準：（1）病理性骨折；（2）陳舊性脛骨平臺；（3）入組前有鎮(zhèn)靜藥和/或抗抑郁藥長期服用史。70例患者中，男46例，女24例；年齡21～68歲，平均（49.42±9.78）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

由專人通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的人口學資料、實驗室指標等詳細資料，（1）患者基本信息：主要包括姓名、性別、年齡、體重指數(shù)；（2）生活習慣：是否嗜酒、是否吸煙；（3）基礎疾?。禾悄虿　⒏哐獕旱?；（4）骨折類型：開放型/閉合型、高能量損傷/低能量損傷；（5）手術相關指標：術前ASA評分、麻醉方式、手術用時、抗生素應用情況、術中出血量、住院治療用時、術前等待時間；（6）術前各項指標：淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血紅蛋白、白細胞、白蛋白、總蛋白等。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，通過多因素Logistic回歸分析法進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術患者術后切口感染的單因素分析

70例脛骨平臺骨折患者，按照術后感染情況進行分組，其中17例患者發(fā)生術后切口感染，將其劃入感染組，剩余53例患者術后未發(fā)生切口感染，將其劃入未感染組。單因素分析結(jié)果顯示，BMI、吸煙史、骨折類型、術前ASA評分、術前應用抗生素、術前白蛋白水平、糖尿病、手術用時、住院時間是脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術患者術后切口感染發(fā)生的重要影響因素（P＜0.05）；年齡、性別、全身麻醉、飲酒、損傷機制、術前等待時間、高血壓、術中出血量、術前總蛋白水平、術前中性粒細胞比例＞75%、術前淋巴細胞水平對脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術患者術后切口感染無明顯影響（P＞0.05），見表 1。

表1 脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術患者術后切口感染的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術患者術后切口感染的多因素分析

將BMI、吸煙史、骨折類型、術前ASA評分、術前應用抗生素、術前白蛋白水平、糖尿病、手術用時、住院時間作為自變量，并進行賦值；將術后切口感染作為應變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、開放型骨折、手術用時＞150 min、術前白蛋白水平＜35 g/L及術前ASA評分≥3分是脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術患者術后切口感染發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術患者術后切口感染的多因素分析

3 討論

作為人體最重要的承重部位之一的脛骨平臺，因涉及全部或者部分膝關節(jié)脛骨面，為此臨床對其治療的難度較高，且術后發(fā)生并發(fā)癥風險概率高[6]。為此了解該類患者發(fā)生術后切口感染的風險因素十分必要，術前積極預防和降低術后并發(fā)癥風險意義重大。

本研究結(jié)果顯示，BMI、開放型骨折、手術用時 ＞150 min、術前白蛋白水平 ＜35 g/L 及術前 ASA評分≥3分是脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術患者術后切口感染發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)合相關文獻[7-15]，筆者分析相關危險因素如下，（1）吸煙：經(jīng)過大量的研究已經(jīng)證實，吸煙會影響手術切口愈合（吸煙者切口感染高于非吸煙者4倍之多），而術前與術后積極戒煙，能夠降低相關并發(fā)癥發(fā)生概率。主要原因與煙草中的尼古丁會影響外周血氧氣分布，進而損傷軟組織、骨骼，為此對切口愈合產(chǎn)生影響，增加感染風險。（2）高BMI與糖尿?。航^大多數(shù)慢性疾?。ㄌ悄虿　⒏哐?、高血壓）患者，會同時伴有高BMI，作為術后切口感染的危險因素之一，極大地增加術后感染的風險概率，由于糖尿病患者影響切口恢復的機制非常復雜，主要歸納以下幾點，①血小板極易凝聚；②巨噬細胞和數(shù)目能力降低；③糖尿病患者的蛋白非酶糖化會直接影響膠原纖維特性；④糖尿病微血管病變，引發(fā)血管閉塞等進而影響切口愈合。（3）開放型骨折：該類患者的骨折嚴重，骨折部位的黏膜、皮膚發(fā)生嚴重破損，甚至會直接受到外界的感染。對其治療最重要內(nèi)容是及時，將傷口盡快處理，以此來預防深度感染，且應在復位固定前及時清創(chuàng)，以此來預防影響組織活性。臨床相關研究指出，開放型脛骨平臺骨折發(fā)生切口感染概率是其他骨折類型的2倍之多，本次研究結(jié)果與其基本一致。（4）住院用時延長與手術用時延長：只有復雜的骨折類型，在開展切開復位內(nèi)固定術的時間會不斷延長，住院恢復用時也越長，骨折病情的復雜性與手術用時、住院恢復用時呈正相關，而手術時間的不斷延長，亦能增加術后切口感染的風險，繼而延長患者的住院恢復用時。相關研究指出，手術用時每延長1 h，術后切口感染風險會增加78%[13]。（5）術前白蛋白水平：臨床公認為當白蛋白水平＜35 g/L為營養(yǎng)不良狀態(tài)，營養(yǎng)不良不僅能影響術后切口愈合時間，亦能增加術后切口感染的風險。臨床中判斷患者營養(yǎng)不良的指標較多，如淋巴細胞、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，由于白蛋白具有20 d的半衰期，為此已經(jīng)被眾多研究者公認為是判定患者營養(yǎng)狀態(tài)的最佳指標，白蛋白水平降低影響術后切口愈合的機制歸納為以下幾點，①影響纖維細胞和膠原蛋白的增殖和合成；②降低了血液循環(huán)中的淋巴細胞計數(shù)，影響其免疫系統(tǒng)，導致抵抗能力降低。通過本次研究數(shù)據(jù)充分證明：術前評估患者的身體營養(yǎng)狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)應及時糾正，對預防和降低術后切口感染有利。（6）術前ASA評分：ASA評分指標是判定患者身體狀態(tài)、手術風險重要的評價方法，當該量表分值越高代表患者的身體狀態(tài)和健康程度越不理想。將其作為獨立危險因素，充分證明了解患者身體狀態(tài)，對控制和降低術后切口感染有積極的意義。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折患者而言，開放型骨折患者、術前營養(yǎng)不良患者、術前ASA評分高患者、吸煙患者，術后切口感染風險高，因此應在術前評估以上風險因素，對降低脛骨平臺骨折患者切開復位內(nèi)固定術后切口感染的風險具有重要意義。