唐露 劉青 王園園

臨床工作中冠脈影像學(xué)檢查及介入治療已成為心內(nèi)科的常見治療手段，在治療過程中必須要用到含碘造影劑，因此隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手術(shù)的廣泛開展，腎功能因此受到影響的患者數(shù)量也在逐年增多，在醫(yī)院相關(guān)性腎損傷中占比較高，造影劑腎病會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，加速腎臟病進(jìn)展，影響長(zhǎng)期死亡率。造影劑腎病的機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究，可能與年齡、糖尿病、慢性腎功能不全、造影劑用量、心臟功能等因素相關(guān)[1-3]。本文總結(jié)了中山市人民醫(yī)院近幾年收治的PCI術(shù)后患者資料，探討精細(xì)化水化管理對(duì)于PCI術(shù)后患者的治療效果，對(duì)于負(fù)面情緒的調(diào)節(jié)作用，對(duì)于各項(xiàng)相關(guān)臨床指標(biāo)的改善程度及對(duì)于患者生活質(zhì)量評(píng)分的影響程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析為中山市人民醫(yī)院2020年5月-2021年5月接收的84例PCI術(shù)后患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果、相關(guān)癥狀和體征及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與指南評(píng)估后確診，符合應(yīng)用PCI的標(biāo)準(zhǔn)[4]；PCI術(shù)前心力衰竭等級(jí)在Ⅲ級(jí)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如心腦血管、肝臟、消化道功能障礙；合并腫瘤或曾進(jìn)行腎移植；中斷治療過程；治療前正在或近期曾接受疾病相關(guān)的可能干擾本次研究結(jié)果的其他治療方案；合并精神類等會(huì)嚴(yán)重影響依從性或理解能力欠佳無(wú)法配合治療的疾病[5]。根據(jù)治療方法分為常規(guī)管理組和精細(xì)管理組，各42例。其中常規(guī)管理組男22例，女20例；年齡48～79歲，平均（56.73±3.12）歲；冠心病類型為心絞痛21例，急性心肌梗死17例，陳舊性心肌梗死4例。精細(xì)管理組男23例，女19例；年齡49～78歲，平均（56.16±3.03）歲；冠心病類型為心絞痛22例，急性心肌梗死16例，陳舊性心肌梗死4例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比研究。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核后同意進(jìn)行，患者及家屬對(duì)于研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 方法

兩組在行PCI手術(shù)時(shí)均采取300/370碘普羅胺造影劑。本次入院后，常規(guī)管理組針對(duì)性地為患者提供合適的病房，為患者排除噪音感染，并注重感染控制，及時(shí)排查各組隱形的感染因素，及時(shí)調(diào)整空調(diào)和病床窗戶，保證病房始終處在適宜的溫度和濕度；入院后經(jīng)評(píng)估，若患者病情緊急，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑為患者提供緊急對(duì)癥處理。

對(duì)于精細(xì)管理組則使用精細(xì)化水化管理，具體如下，（1）宣傳教育：充分評(píng)估患者的實(shí)際情況，根據(jù)患者的受教育程度等調(diào)整宣教方式，對(duì)于中老年患者應(yīng)適當(dāng)采取通俗的話語(yǔ)進(jìn)行溝通。在患者入院后，為患者及家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，幫助其了解治療方案并盡快適應(yīng)病房?？剖易陨響?yīng)提高宣教水平，配合多種宣教媒介，除去紙質(zhì)版的宣教材料外，還應(yīng)注重微信公眾號(hào)的建設(shè)與宣傳，為患者提供手機(jī)端的途徑，進(jìn)而更便捷地了解疾病情況。（2）飲食干預(yù)：對(duì)于PCI術(shù)后患者，科學(xué)飲食十分重要，PCI術(shù)后患者顯示流質(zhì)飲食，后逐漸恢復(fù)正常。所以護(hù)理人員需要對(duì)患者的飲食習(xí)慣進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，囑患者盡量少食用高鹽和高油脂的食物，在攝入蛋白時(shí)應(yīng)選擇以優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主，如牛奶、煮雞蛋、熟牛肉等；在日常生活中盡量使用植物油烹飪食物；盡可能不要食用動(dòng)物內(nèi)臟、煎炸食品等高膽固醇食物；此外可以適當(dāng)食用粗糧，加強(qiáng)膳食纖維的攝入，幫助腸胃蠕動(dòng)，減緩胃腸道的消化壓力。（3）水化療法：增強(qiáng)患者對(duì)造影劑腎病的認(rèn)識(shí)，告知患者飲水的重要性，提高飲水依從性。精細(xì)化水化干預(yù)具體方案如下，①術(shù)前精細(xì)化水化。在患者進(jìn)行PCI手術(shù)前的6 h開始進(jìn)行口服水化，口服量為1 000 ml/h，對(duì)于合并有射血分?jǐn)?shù)≤40%或者KILLIP分級(jí)≥1級(jí)的患者，進(jìn)行水化時(shí)的速度和總量均減至一半。責(zé)任護(hù)士發(fā)放記錄表和量杯，每隔1個(gè)小時(shí)進(jìn)行查房，及時(shí)為患者的飲水量和尿量進(jìn)行記錄。在記錄飲水量時(shí)，為了避免誤差和統(tǒng)計(jì)困難，所有患者一律采取統(tǒng)一發(fā)放的250 ml的量杯，統(tǒng)一為患者提供1 000 ml的量杯來(lái)達(dá)到尿量記錄的目的，以便于方便準(zhǔn)確地讀取和及時(shí)記錄，同時(shí)做出姓名、責(zé)任護(hù)士等標(biāo)記，便后期核對(duì)[6]。②術(shù)后精細(xì)化口服水化。術(shù)后8 h內(nèi)進(jìn)行精細(xì)化水化管理，分別在術(shù)后 1、2、3 h 時(shí)口服水化量為 500 ml，剩余的5 h口服水化量為300 ml/h，術(shù)后口服水化共3 000 ml，對(duì)于但射血分?jǐn)?shù)≤40% 或者 Killip 分級(jí)≥1級(jí)的患者，應(yīng)根據(jù)情況將水化的速度和總量分別降至正常值的一半。并嚴(yán)格進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓檢測(cè)，同時(shí)在每個(gè)小時(shí)都進(jìn)行口服水化量及尿量的記錄，對(duì)于尿量明顯多于入量的患者，需要評(píng)估患者是否出現(xiàn)了低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)[7]。PCI術(shù)后的24～72 h是造影劑腎病發(fā)病的高發(fā)時(shí)段，因此在這個(gè)過程中要注意患者有無(wú)浮腫、少尿、疲倦、乏力等癥狀，嚴(yán)格記錄患者的24 h出入量，并根據(jù)情況調(diào)整水化方案[8-10]。（4）心理干預(yù)：多數(shù)PCI術(shù)后患者存在恐懼、抑郁等消極心理，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心地與患者溝通，為患者及家屬多做思想工作，真誠(chéng)、深入地溝通，幫助患者了解疾病進(jìn)展情況和治療干預(yù)的重要性，只要積極配合治療就能有不同程度的改善，從而幫助患者增強(qiáng)信心。此外，適當(dāng)播放輕音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，可幫助患者更好地配合治療。積極有效的心理干預(yù)能夠加強(qiáng)醫(yī)患雙方的信任度，幫助治療方案順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者出院時(shí)采用中山市人民醫(yī)院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷表進(jìn)行資料收集，指標(biāo)包括非常滿意、滿意和不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。信度系數(shù)（Cronbach’s α）為0.76，問卷回收84份。

治療前（入院時(shí)）和治療后（出院時(shí)）采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)價(jià)患者負(fù)面情緒，總分均為56分。21分以上代表負(fù)面情緒顯著，負(fù)面情緒越強(qiáng)的患者分?jǐn)?shù)越高，反之則得分越低[11]。

患者出院時(shí)采用自制生活質(zhì)量評(píng)分調(diào)查表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，指標(biāo)包括心理功能、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、自理能力4個(gè)部分，總分均為95分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。信度系數(shù)（Cronbach’s α）為0.76，問卷回收84份。

對(duì)比兩組PCI術(shù)后的腎功能指標(biāo)，主要是血清肌酐（serum creatinine，Scr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）：術(shù)后 1、2、5 d 清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采靜脈血5 ml，抗凝離心后實(shí)驗(yàn)室送檢。Scr正常范圍：54～106 μmol/L（男性）、44～97 μmol/L（女性）；BUN正常范圍：2.9～7.5 mmol/L。白天任意時(shí)間取尿液標(biāo)本送檢，測(cè)定β2-微球蛋白，正常范圍：0～200 μg/L；采取熒光廣度法測(cè)定N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG），正常范圍：15～27 U/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究選擇SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；規(guī)定α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療滿意度對(duì)比

精細(xì)管理組的治療總滿意度為95.2%（40/42），高于常規(guī)管理組的73.8%（31/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療滿意度對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組負(fù)面情緒評(píng)分對(duì)比

治療后，精細(xì)管理組的負(fù)面情緒評(píng)分明顯低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組負(fù)面情緒評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組負(fù)面情緒評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 HAMA HAMD治療前 治療后 治療前 治療后精細(xì)管理組（n=42） 15.3±4.6 6.2±2.1 13.9±4.8 5.9±2.0常規(guī)管理組（n=42） 15.1±4.9 9.2±2.6 14.2±5.0 8.8±2.3 t值 0.193 5.817 0.281 6.166 P值 0.841 0.001 0.587 0.001

2.3 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后2 d精細(xì)管理組的腎功能指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后5 d精細(xì)管理組的β2-微球蛋白水平低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組的腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后5 d常規(guī)管理組（n=42） 77.3±7.6 108.2±9.4 76.2±7.1 5.7±0.6 10.6±1.1 5.9±2.0精細(xì)管理組（n=42） 75.1±7.9 81.2±8.8 74.2±7.6 5.5±0.8 7.9±0.8 5.8±2.3 t值 1.623 3.102 0.817 0.851 4.166 0.533 P值 0.615 0.001 0.870 0.795 0.001 0.743

表3（續(xù)）

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

治療后，精細(xì)管理組在心理功能、軀體功能、社會(huì)關(guān)系、自理能力方面評(píng)分均明顯高于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 心理功能 軀體功能 社會(huì)關(guān)系 自理能力精細(xì)管理組（n=42） 82.18±3.54 80.32±2.11 87.31±5.41 87.06±2.47常規(guī)管理組（n=42） 66.26±3.08 62.12±2.04 70.98±5.18 70.67±2.28 t值 21.988 40.188 14.130 31.599 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

PCI術(shù)后管理是臨床常見的內(nèi)科研究項(xiàng)目之一，隨著國(guó)內(nèi)老齡化的進(jìn)展，冠脈疾病的患者逐漸增多，PCI術(shù)后腎功能受損的患者也逐年增多。而且PCI術(shù)后患者的恢復(fù)過程較長(zhǎng)，期間肝腎功能恢復(fù)的速度較慢，并發(fā)癥較多，干預(yù)治療后恢復(fù)較慢，易引發(fā)患者的負(fù)面情緒。所以PCI術(shù)后患者綜合治療是臨床研究熱點(diǎn)。

本研究中主要涉及的腎功能指標(biāo)包括Scr、BUN、β2-微球蛋白及NAG。其中Scr是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，在使用造影劑后，患者的灌注往往降低，血流量不足，Scr腎排泄減少，血清Scr水平隨之上升。由于腎臟根據(jù)內(nèi)環(huán)境的改變而變化，Scr的變化可反映腎臟的受損程度，若升高明顯則提示腎臟可能出現(xiàn)不可逆損傷，因此可作為PCI術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)[12-13]。NAG是溶酶體酶，分布廣泛，腎臟近曲小管中最高，該指標(biāo)上升提示炎癥和應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，這種反應(yīng)的標(biāo)志物不被腎小球?yàn)V過，可直接反應(yīng)腎小管損傷情況。研究表明，尿NAG水平在冠心病患者中表達(dá)有明顯差異，因此在PCI術(shù)后24 h明顯升高，5～6 d內(nèi)逐漸恢復(fù)至基線水平，可用于造影劑腎病的早期診斷[14-15]。

本研究中，精細(xì)化管理組的臨床各項(xiàng)指標(biāo)較常規(guī)管理組明顯改善（P＜0.05）。這說明在PCI術(shù)后的治療中采取精細(xì)化水化管理手段，能夠改善患者生活質(zhì)量評(píng)分，相應(yīng)的心理治療方法緩解負(fù)面情緒，提高患者的治療依從性。由于部分研究結(jié)果為調(diào)查問卷的結(jié)果，且文章整體為回顧性研究，在數(shù)據(jù)的可靠程度和對(duì)實(shí)際情況的反映負(fù)面具有局限性，研究病例數(shù)量較少，未來(lái)需要不斷擴(kuò)大病例數(shù)，優(yōu)化研究方案以提高研究的準(zhǔn)確性和參考價(jià)值。

綜上所述，在應(yīng)用精細(xì)化水化管理后，PCI術(shù)后患者的干預(yù)效果較好，能夠極大地提升患者的治療滿意度，同時(shí)對(duì)于患者疾病相關(guān)的各類臨床指標(biāo)有更好的改善效果，可以顯著改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本文的樣本量相對(duì)較小，未來(lái)還需要在臨床行進(jìn)一步研究。