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        腰麻后發(fā)生低血壓的影響因素及下腔靜脈內(nèi)徑變異度對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值

        2022-10-20 03:19:20馬儉發(fā)
        中外醫(yī)學(xué)研究 2022年27期
        關(guān)鍵詞:腰麻低血壓下腔

        馬儉發(fā)

        腰麻具有操作簡(jiǎn)便、起效快、效果確切、肌松完善等優(yōu)點(diǎn),常用于臨床腹部或下肢手術(shù)[1-2]。腰麻常伴有麻醉后低血壓,有報(bào)道腰麻后非產(chǎn)科患者低血壓發(fā)生率為33%,而產(chǎn)科患者發(fā)生率高達(dá)80%以上[3-4]。目前預(yù)防腰麻后低血壓通常在腰麻實(shí)施前實(shí)施容量預(yù)填充或預(yù)注血管活性藥物,但沒(méi)有明確的指針及有效的監(jiān)測(cè)。超聲探測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑變異度(inner diameter inferior vena cava variation,ΔIVC,又稱塌陷指數(shù))可了解下腔靜脈充盈情況,預(yù)測(cè)全麻誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生[5-6]。但能否預(yù)防腰麻后低血壓,尚未有報(bào)道。本研究通過(guò)分析腰麻后發(fā)生低血壓的影響因素,探討超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年1-12月廣州新海醫(yī)院收治的擬行腰麻擇期骨科手術(shù)的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~65歲,性別不限;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiology,ASA) 分 級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)麻醉前低血壓(收縮壓<90 mmHg 或脈壓 <60 mmHg);(2)合并腰麻禁忌證,腰麻失?。唬?)需要有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。按電腦生成的隨機(jī)數(shù)字表分為ΔIVC指導(dǎo)輸液組(ΔIVC組)和常規(guī)輸液組(常規(guī)組)各100例。兩組均成功實(shí)施腰麻,兩組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)及平均動(dòng)脈壓水平等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本試驗(yàn)通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?;颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

        表1 兩組基線資料比較

        1.2 方法

        患者均術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h。側(cè)臥位實(shí)施腰麻,L3~4穿刺,根據(jù)患者和手術(shù)的不同,注入0.5%羅哌卡因 12~18 mg。注射后立即平臥,30 min 后開(kāi)始手術(shù)。ΔIVC組在腰麻前用SonoSite M-Turbo超聲儀(美國(guó))探頭置于劍突下,頻率為2 MHz,觀察IVC長(zhǎng)軸下腔靜脈、左肝靜脈、下腔靜脈的右心房入口及右心房切面,見(jiàn)圖1。選取距離右心室2 cm位置啟動(dòng)M超模式,分別測(cè)量IVC直徑最大值(IVCmax)和最小值(IVCmin),下腔靜脈直徑在呼吸周期中的變異度,即ΔIVC=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。以ΔIVC≥36%為液體反應(yīng)陽(yáng)性,則進(jìn)行液體輸注治療:15 min內(nèi)輸注500 ml林格氏液,然后評(píng)估ΔIVC,直至液體反應(yīng)不再表現(xiàn)為陽(yáng)性開(kāi)始腰麻。常規(guī)組以8~10 ml/(kg·h)輸入液體,建立靜脈通路后即開(kāi)始麻醉。腰麻后低血壓判定標(biāo)準(zhǔn):腰麻成功后 30 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)下降超過(guò)50 mmHg或超過(guò)25%基礎(chǔ)值,SBP小于90 mmHg,脈壓小于60 mmHg或脈壓下降超過(guò)30%基礎(chǔ)值,持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s。低血壓的治療策略為:輸注500 ml晶體液,低血壓持續(xù)5 min可以使用血管活性藥物[甲氧明2 mg,麻黃堿6 mg,每2.5分鐘可重復(fù)使用一次,心率(heart rate,HR)下降者使用阿托品0.5 mg]。每分鐘測(cè)量一次血壓,直至患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)再開(kāi)始手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的操作和超聲測(cè)量由兩名技術(shù)熟練的醫(yī)師執(zhí)行,選取5個(gè)呼吸周期ΔIVC值取其平均數(shù),監(jiān)護(hù)儀、超聲診斷儀及麻醉穿刺包使用同一型號(hào),以盡量減小誤差。

        圖1 下腔靜脈超聲

        1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        比較兩組腰麻后低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用情況、補(bǔ)液總量及腰麻前ΔIVC、腰麻前最低血壓時(shí)HR、每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)、心輸出量(cardiac output,CO)。腰麻后低血壓判定標(biāo)準(zhǔn):腰麻成功后30 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)下降超過(guò) 50 mmHg 或超過(guò)25%基礎(chǔ)值,SBP小于90 mmHg,脈壓小于60 mmHg或脈壓下降超過(guò)30%基礎(chǔ)值,持續(xù)時(shí)間超過(guò) 30 s。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,兩組間比較行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,兩兩比較采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析影響腰麻后低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析ΔIVC對(duì)腰麻后低血壓發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率比較

        與常規(guī)組比較,ΔIVC組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率顯著較低,補(bǔ)液總量顯著更高(P<0.05),見(jiàn)表 2。

        表2 兩組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率比較

        2.2 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

        與非低血壓組比較,低血壓組ΔIVC、HR、SVV水平顯著較高(P<0.05),CO水平顯著較低(P<0.05),見(jiàn)表 3。

        表3 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

        表3 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

        組別 ΔIVC(%) HR(次/min) SVV(%) CO(L/min)非低血壓組(n=65) 33.67±7.39 71.35±8.41 12.16±2.32 6.52±1.23低血壓組(n=35) 57.48±10.06 74.27±7.58 15.37±3.02 5.47±1.11 t值 19.075 2.579 8.429 6.338 P值 0.000 0.011 0.000 0.000

        2.3 影響腰麻后低血壓的因素分析

        以腰麻后是否發(fā)生低血壓為應(yīng)變量,以ΔIVC、HR、SVV、CO水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示,ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4、表5。

        表4 賦值情況

        表5 影響腰麻后低血壓發(fā)生的因素Logistic回歸分析

        2.4 ΔIVC對(duì)腰麻后低血壓發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

        ROC結(jié)果顯示,ΔIVC預(yù)測(cè)腰麻后低血壓發(fā)生的曲線下面積為 0.938(95%CI:0.891,0.985),截?cái)嘀禐?0.083%,敏感度和特異度分別為85.70%、93.80%,見(jiàn)圖2。

        圖2 ΔIVC預(yù)測(cè)腰麻后低血壓發(fā)生的ROC曲線

        3 討論

        超聲測(cè)量ΔIVC可以顯示自主呼吸重癥監(jiān)護(hù)患者液體的容量狀況,很少有數(shù)據(jù)顯示用于非危重患者[7-8]。臨床麻醉中腰麻后低血壓通常是采用液體輸入和應(yīng)用血管活性藥物的措施給予治療,患者術(shù)前禁食水造成相對(duì)容量不足導(dǎo)致心輸出量減少和外周血管阻力降低是腰麻后低血壓發(fā)生的重要因素[9],中心靜脈壓作為評(píng)估容量的重要指標(biāo)逐漸被證實(shí)不能有效、全面、真實(shí)地反映機(jī)體容量負(fù)荷,而ΔIVC則越來(lái)越得到認(rèn)可和肯定,且超聲監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行且無(wú)創(chuàng)[10]。本研究探究腰麻前通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC指導(dǎo)液體填充對(duì)預(yù)防腰麻后低血壓及血管活性藥物使用量的監(jiān)測(cè)價(jià)值,并進(jìn)一步探討腰麻后低血壓的危險(xiǎn)因素,可能對(duì)臨床腰麻后低血壓預(yù)防提供新的思路。

        斯妍娜等[11]研究報(bào)道,超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC閾值為50%和40%指導(dǎo)液體補(bǔ)充均可顯著降低腰麻后低血壓發(fā)生率,且ΔIVC閾值為40%時(shí)效果更佳。Ceruti等[12]研究報(bào)道,且與對(duì)照組比較,ΔIVC監(jiān)測(cè)患者脊髓麻醉后低血壓發(fā)生率降低35%。正壓通氣患者吸氣時(shí)胸腔呈正壓狀態(tài),下腔靜脈阻力增加,血液回流,可導(dǎo)致IVC擴(kuò)張,這與自主呼吸正好相反[13]。不同研究對(duì)正壓通氣患者ΔIVC閾值報(bào)道不一,大致位于12%~40%[14]。本研究將ΔIVC閾值設(shè)置為36%,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與常規(guī)組比較,ΔIVC組腰麻后低血壓發(fā)生率顯著降低,且ΔIVC組患者腰麻后低血壓ΔIVC水平顯著高于非低血壓患者,提示腰麻后低血壓可能與ΔIVC有關(guān)。

        腰麻后低血壓發(fā)生還可由交感神經(jīng)局部傳輸受阻導(dǎo)致的血管收縮功能下降、外周阻力回流、回心血流減少、容量相對(duì)不足引發(fā),容量反應(yīng)性可體現(xiàn)心臟將增加的前負(fù)荷轉(zhuǎn)化為心輸出量的潛能,通過(guò)液體負(fù)荷過(guò)被抬腿等增加心臟前負(fù)荷后,SVV>10%~15%時(shí)可提示容量狀態(tài)不足[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與常規(guī)組比較,ΔIVC組患者血管活性藥物使用率及補(bǔ)液總量顯著降低,提示依據(jù)超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC指導(dǎo)輸液可有效指導(dǎo)腰麻前擴(kuò)容,預(yù)防腰麻后低血壓。CO是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo),取決于心臟容量狀態(tài)、心肌收縮力及HR,且低CO可導(dǎo)致腰麻后發(fā)生低血壓[16]。本研究還發(fā)現(xiàn),與非低血壓組患者比較,腰麻后低血壓組患者ΔIVC、HR、SVV水平顯著較高,CO水平顯著較低,提示腰麻后低血壓可能與ΔIVC、HR、SVV、CO水平有關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC同時(shí)聯(lián)合保證HR、SVV、CO水平正常,可能更有效減少腰麻后低血壓發(fā)生。另ROC結(jié)果顯示,ΔIVC預(yù)測(cè)腰麻后低血壓發(fā)生的曲線下面積為0.938,截?cái)嘀禐?0.083%,敏感度和特異度分別為85.70%和93.80%,提示ΔIVC對(duì)腰麻后低血壓發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

        綜上所述,超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC指導(dǎo)輸液可有效預(yù)防腰麻后低血壓,ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后低血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,ΔIVC有潛力成為有效評(píng)估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)及預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的潛在指標(biāo)。但本研究仍存在不足之處,一是樣本量少,非多中心試驗(yàn),可能結(jié)果具有一定局限性;二是Logistic回歸模型納入指標(biāo)可能偏少,后期有待加大樣本量,以ΔIVC聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)一步深入分析。

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