馬儉發(fā)

腰麻具有操作簡(jiǎn)便、起效快、效果確切、肌松完善等優(yōu)點(diǎn)，常用于臨床腹部或下肢手術(shù)[1-2]。腰麻常伴有麻醉后低血壓，有報(bào)道腰麻后非產(chǎn)科患者低血壓發(fā)生率為33%，而產(chǎn)科患者發(fā)生率高達(dá)80%以上[3-4]。目前預(yù)防腰麻后低血壓通常在腰麻實(shí)施前實(shí)施容量預(yù)填充或預(yù)注血管活性藥物，但沒(méi)有明確的指針及有效的監(jiān)測(cè)。超聲探測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑變異度（inner diameter inferior vena cava variation，ΔIVC，又稱塌陷指數(shù)）可了解下腔靜脈充盈情況，預(yù)測(cè)全麻誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生[5-6]。但能否預(yù)防腰麻后低血壓，尚未有報(bào)道。本研究通過(guò)分析腰麻后發(fā)生低血壓的影響因素，探討超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月廣州新海醫(yī)院收治的擬行腰麻擇期骨科手術(shù)的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲，性別不限；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA） 分 級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉前低血壓（收縮壓＜90 mmHg 或脈壓 ＜60 mmHg）；（2）合并腰麻禁忌證，腰麻失?。唬?）需要有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。按電腦生成的隨機(jī)數(shù)字表分為ΔIVC指導(dǎo)輸液組（ΔIVC組）和常規(guī)輸液組（常規(guī)組）各100例。兩組均成功實(shí)施腰麻，兩組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)及平均動(dòng)脈壓水平等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本試驗(yàn)通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

患者均術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。側(cè)臥位實(shí)施腰麻，L3～4穿刺，根據(jù)患者和手術(shù)的不同，注入0.5%羅哌卡因 12～18 mg。注射后立即平臥，30 min 后開(kāi)始手術(shù)。ΔIVC組在腰麻前用SonoSite M-Turbo超聲儀（美國(guó)）探頭置于劍突下，頻率為2 MHz，觀察IVC長(zhǎng)軸下腔靜脈、左肝靜脈、下腔靜脈的右心房入口及右心房切面，見(jiàn)圖1。選取距離右心室2 cm位置啟動(dòng)M超模式，分別測(cè)量IVC直徑最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin），下腔靜脈直徑在呼吸周期中的變異度，即ΔIVC=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。以ΔIVC≥36%為液體反應(yīng)陽(yáng)性，則進(jìn)行液體輸注治療：15 min內(nèi)輸注500 ml林格氏液，然后評(píng)估ΔIVC，直至液體反應(yīng)不再表現(xiàn)為陽(yáng)性開(kāi)始腰麻。常規(guī)組以8～10 ml/（kg·h）輸入液體，建立靜脈通路后即開(kāi)始麻醉。腰麻后低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：腰麻成功后 30 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）下降超過(guò)50 mmHg或超過(guò)25%基礎(chǔ)值，SBP小于90 mmHg，脈壓小于60 mmHg或脈壓下降超過(guò)30%基礎(chǔ)值，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s。低血壓的治療策略為：輸注500 ml晶體液，低血壓持續(xù)5 min可以使用血管活性藥物[甲氧明2 mg，麻黃堿6 mg，每2.5分鐘可重復(fù)使用一次，心率（heart rate，HR）下降者使用阿托品0.5 mg]。每分鐘測(cè)量一次血壓，直至患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)再開(kāi)始手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的操作和超聲測(cè)量由兩名技術(shù)熟練的醫(yī)師執(zhí)行，選取5個(gè)呼吸周期ΔIVC值取其平均數(shù)，監(jiān)護(hù)儀、超聲診斷儀及麻醉穿刺包使用同一型號(hào)，以盡量減小誤差。

圖1 下腔靜脈超聲

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組腰麻后低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用情況、補(bǔ)液總量及腰麻前ΔIVC、腰麻前最低血壓時(shí)HR、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、心輸出量（cardiac output，CO）。腰麻后低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：腰麻成功后30 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）下降超過(guò) 50 mmHg 或超過(guò)25%基礎(chǔ)值，SBP小于90 mmHg，脈壓小于60 mmHg或脈壓下降超過(guò)30%基礎(chǔ)值，持續(xù)時(shí)間超過(guò) 30 s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析影響腰麻后低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析ΔIVC對(duì)腰麻后低血壓發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率比較

與常規(guī)組比較，ΔIVC組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率顯著較低，補(bǔ)液總量顯著更高（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率比較

2.2 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

與非低血壓組比較，低血壓組ΔIVC、HR、SVV水平顯著較高（P＜0.05），CO水平顯著較低（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表3 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 ΔIVC（%） HR（次/min） SVV（%） CO（L/min）非低血壓組（n=65） 33.67±7.39 71.35±8.41 12.16±2.32 6.52±1.23低血壓組（n=35） 57.48±10.06 74.27±7.58 15.37±3.02 5.47±1.11 t值 19.075 2.579 8.429 6.338 P值 0.000 0.011 0.000 0.000

2.3 影響腰麻后低血壓的因素分析

以腰麻后是否發(fā)生低血壓為應(yīng)變量，以ΔIVC、HR、SVV、CO水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4、表5。

表4 賦值情況

表5 影響腰麻后低血壓發(fā)生的因素Logistic回歸分析

2.4 ΔIVC對(duì)腰麻后低血壓發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC結(jié)果顯示，ΔIVC預(yù)測(cè)腰麻后低血壓發(fā)生的曲線下面積為 0.938（95%CI：0.891，0.985），截?cái)嘀禐?0.083%，敏感度和特異度分別為85.70%、93.80%，見(jiàn)圖2。

圖2 ΔIVC預(yù)測(cè)腰麻后低血壓發(fā)生的ROC曲線

3 討論

超聲測(cè)量ΔIVC可以顯示自主呼吸重癥監(jiān)護(hù)患者液體的容量狀況，很少有數(shù)據(jù)顯示用于非危重患者[7-8]。臨床麻醉中腰麻后低血壓通常是采用液體輸入和應(yīng)用血管活性藥物的措施給予治療，患者術(shù)前禁食水造成相對(duì)容量不足導(dǎo)致心輸出量減少和外周血管阻力降低是腰麻后低血壓發(fā)生的重要因素[9]，中心靜脈壓作為評(píng)估容量的重要指標(biāo)逐漸被證實(shí)不能有效、全面、真實(shí)地反映機(jī)體容量負(fù)荷，而ΔIVC則越來(lái)越得到認(rèn)可和肯定，且超聲監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行且無(wú)創(chuàng)[10]。本研究探究腰麻前通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC指導(dǎo)液體填充對(duì)預(yù)防腰麻后低血壓及血管活性藥物使用量的監(jiān)測(cè)價(jià)值，并進(jìn)一步探討腰麻后低血壓的危險(xiǎn)因素，可能對(duì)臨床腰麻后低血壓預(yù)防提供新的思路。

斯妍娜等[11]研究報(bào)道，超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC閾值為50%和40%指導(dǎo)液體補(bǔ)充均可顯著降低腰麻后低血壓發(fā)生率，且ΔIVC閾值為40%時(shí)效果更佳。Ceruti等[12]研究報(bào)道，且與對(duì)照組比較，ΔIVC監(jiān)測(cè)患者脊髓麻醉后低血壓發(fā)生率降低35%。正壓通氣患者吸氣時(shí)胸腔呈正壓狀態(tài)，下腔靜脈阻力增加，血液回流，可導(dǎo)致IVC擴(kuò)張，這與自主呼吸正好相反[13]。不同研究對(duì)正壓通氣患者ΔIVC閾值報(bào)道不一，大致位于12%～40%[14]。本研究將ΔIVC閾值設(shè)置為36%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，ΔIVC組腰麻后低血壓發(fā)生率顯著降低，且ΔIVC組患者腰麻后低血壓ΔIVC水平顯著高于非低血壓患者，提示腰麻后低血壓可能與ΔIVC有關(guān)。

腰麻后低血壓發(fā)生還可由交感神經(jīng)局部傳輸受阻導(dǎo)致的血管收縮功能下降、外周阻力回流、回心血流減少、容量相對(duì)不足引發(fā)，容量反應(yīng)性可體現(xiàn)心臟將增加的前負(fù)荷轉(zhuǎn)化為心輸出量的潛能，通過(guò)液體負(fù)荷過(guò)被抬腿等增加心臟前負(fù)荷后，SVV＞10%～15%時(shí)可提示容量狀態(tài)不足[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，ΔIVC組患者血管活性藥物使用率及補(bǔ)液總量顯著降低，提示依據(jù)超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC指導(dǎo)輸液可有效指導(dǎo)腰麻前擴(kuò)容，預(yù)防腰麻后低血壓。CO是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo)，取決于心臟容量狀態(tài)、心肌收縮力及HR，且低CO可導(dǎo)致腰麻后發(fā)生低血壓[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，與非低血壓組患者比較，腰麻后低血壓組患者ΔIVC、HR、SVV水平顯著較高，CO水平顯著較低，提示腰麻后低血壓可能與ΔIVC、HR、SVV、CO水平有關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC同時(shí)聯(lián)合保證HR、SVV、CO水平正常，可能更有效減少腰麻后低血壓發(fā)生。另ROC結(jié)果顯示，ΔIVC預(yù)測(cè)腰麻后低血壓發(fā)生的曲線下面積為0.938，截?cái)嘀禐?0.083%，敏感度和特異度分別為85.70%和93.80%，提示ΔIVC對(duì)腰麻后低血壓發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，超聲監(jiān)測(cè)ΔIVC指導(dǎo)輸液可有效預(yù)防腰麻后低血壓，ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后低血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ΔIVC有潛力成為有效評(píng)估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)及預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的潛在指標(biāo)。但本研究仍存在不足之處，一是樣本量少，非多中心試驗(yàn)，可能結(jié)果具有一定局限性；二是Logistic回歸模型納入指標(biāo)可能偏少，后期有待加大樣本量，以ΔIVC聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)一步深入分析。