馬儉發(fā)

腰麻具有操作簡便、起效快、效果確切、肌松完善等優(yōu)點，常用于臨床腹部或下肢手術[1-2]。腰麻常伴有麻醉后低血壓，有報道腰麻后非產(chǎn)科患者低血壓發(fā)生率為33%，而產(chǎn)科患者發(fā)生率高達80%以上[3-4]。目前預防腰麻后低血壓通常在腰麻實施前實施容量預填充或預注血管活性藥物，但沒有明確的指針及有效的監(jiān)測。超聲探測下腔靜脈內徑變異度（inner diameter inferior vena cava variation，ΔIVC，又稱塌陷指數(shù)）可了解下腔靜脈充盈情況，預測全麻誘導后低血壓的發(fā)生[5-6]。但能否預防腰麻后低血壓，尚未有報道。本研究通過分析腰麻后發(fā)生低血壓的影響因素，探討超聲監(jiān)測ΔIVC對其預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月廣州新海醫(yī)院收治的擬行腰麻擇期骨科手術的患者200例。納入標準：（1）年齡18～65歲，性別不限；（2）美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiology，ASA） 分 級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）麻醉前低血壓（收縮壓＜90 mmHg 或脈壓 ＜60 mmHg）；（2）合并腰麻禁忌證，腰麻失敗；（3）需要有創(chuàng)動脈監(jiān)測。按電腦生成的隨機數(shù)字表分為ΔIVC指導輸液組（ΔIVC組）和常規(guī)輸液組（常規(guī)組）各100例。兩組均成功實施腰麻，兩組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級及平均動脈壓水平等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本試驗通過本院倫理委員會批準?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

患者均術前禁食6 h，禁飲2 h。側臥位實施腰麻，L3～4穿刺，根據(jù)患者和手術的不同，注入0.5%羅哌卡因 12～18 mg。注射后立即平臥，30 min 后開始手術。ΔIVC組在腰麻前用SonoSite M-Turbo超聲儀（美國）探頭置于劍突下，頻率為2 MHz，觀察IVC長軸下腔靜脈、左肝靜脈、下腔靜脈的右心房入口及右心房切面，見圖1。選取距離右心室2 cm位置啟動M超模式，分別測量IVC直徑最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin），下腔靜脈直徑在呼吸周期中的變異度，即ΔIVC=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。以ΔIVC≥36%為液體反應陽性，則進行液體輸注治療：15 min內輸注500 ml林格氏液，然后評估ΔIVC，直至液體反應不再表現(xiàn)為陽性開始腰麻。常規(guī)組以8～10 ml/（kg·h）輸入液體，建立靜脈通路后即開始麻醉。腰麻后低血壓判定標準：腰麻成功后 30 min內出現(xiàn)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）下降超過50 mmHg或超過25%基礎值，SBP小于90 mmHg，脈壓小于60 mmHg或脈壓下降超過30%基礎值，持續(xù)時間超過30 s。低血壓的治療策略為：輸注500 ml晶體液，低血壓持續(xù)5 min可以使用血管活性藥物[甲氧明2 mg，麻黃堿6 mg，每2.5分鐘可重復使用一次，心率（heart rate，HR）下降者使用阿托品0.5 mg]。每分鐘測量一次血壓，直至患者血流動力學平穩(wěn)再開始手術。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的操作和超聲測量由兩名技術熟練的醫(yī)師執(zhí)行，選取5個呼吸周期ΔIVC值取其平均數(shù)，監(jiān)護儀、超聲診斷儀及麻醉穿刺包使用同一型號，以盡量減小誤差。

圖1 下腔靜脈超聲

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組腰麻后低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用情況、補液總量及腰麻前ΔIVC、腰麻前最低血壓時HR、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、心輸出量（cardiac output，CO）。腰麻后低血壓判定標準：腰麻成功后30 min內出現(xiàn)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）下降超過 50 mmHg 或超過25%基礎值，SBP小于90 mmHg，脈壓小于60 mmHg或脈壓下降超過30%基礎值，持續(xù)時間超過 30 s。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。采用Logistic回歸分析影響腰麻后低血壓發(fā)生的危險因素。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析ΔIVC對腰麻后低血壓發(fā)生的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率比較

與常規(guī)組比較，ΔIVC組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率顯著較低，補液總量顯著更高（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組腰麻后低血壓發(fā)生率及血管活性藥物使用率比較

2.2 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動力學指標水平比較

與非低血壓組比較，低血壓組ΔIVC、HR、SVV水平顯著較高（P＜0.05），CO水平顯著較低（P＜0.05），見表 3。

表3 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動力學指標水平比較（±s）

表3 ΔIVC組低血壓與非低血壓患者ΔIVC及血流動力學指標水平比較（±s）

組別 ΔIVC（%） HR（次/min） SVV（%） CO（L/min）非低血壓組（n=65） 33.67±7.39 71.35±8.41 12.16±2.32 6.52±1.23低血壓組（n=35） 57.48±10.06 74.27±7.58 15.37±3.02 5.47±1.11 t值 19.075 2.579 8.429 6.338 P值 0.000 0.011 0.000 0.000

2.3 影響腰麻后低血壓的因素分析

以腰麻后是否發(fā)生低血壓為應變量，以ΔIVC、HR、SVV、CO水平為自變量進行Logistic回歸分析結果顯示，ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后發(fā)生低血壓的獨立危險因素（P＜0.05），見表4、表5。

表4 賦值情況

表5 影響腰麻后低血壓發(fā)生的因素Logistic回歸分析

2.4 ΔIVC對腰麻后低血壓發(fā)生的預測價值分析

ROC結果顯示，ΔIVC預測腰麻后低血壓發(fā)生的曲線下面積為 0.938（95%CI：0.891，0.985），截斷值為40.083%，敏感度和特異度分別為85.70%、93.80%，見圖2。

圖2 ΔIVC預測腰麻后低血壓發(fā)生的ROC曲線

3 討論

超聲測量ΔIVC可以顯示自主呼吸重癥監(jiān)護患者液體的容量狀況，很少有數(shù)據(jù)顯示用于非危重患者[7-8]。臨床麻醉中腰麻后低血壓通常是采用液體輸入和應用血管活性藥物的措施給予治療，患者術前禁食水造成相對容量不足導致心輸出量減少和外周血管阻力降低是腰麻后低血壓發(fā)生的重要因素[9]，中心靜脈壓作為評估容量的重要指標逐漸被證實不能有效、全面、真實地反映機體容量負荷，而ΔIVC則越來越得到認可和肯定，且超聲監(jiān)測簡便易行且無創(chuàng)[10]。本研究探究腰麻前通過超聲監(jiān)測ΔIVC指導液體填充對預防腰麻后低血壓及血管活性藥物使用量的監(jiān)測價值，并進一步探討腰麻后低血壓的危險因素，可能對臨床腰麻后低血壓預防提供新的思路。

斯妍娜等[11]研究報道，超聲監(jiān)測ΔIVC閾值為50%和40%指導液體補充均可顯著降低腰麻后低血壓發(fā)生率，且ΔIVC閾值為40%時效果更佳。Ceruti等[12]研究報道，且與對照組比較，ΔIVC監(jiān)測患者脊髓麻醉后低血壓發(fā)生率降低35%。正壓通氣患者吸氣時胸腔呈正壓狀態(tài)，下腔靜脈阻力增加，血液回流，可導致IVC擴張，這與自主呼吸正好相反[13]。不同研究對正壓通氣患者ΔIVC閾值報道不一，大致位于12%～40%[14]。本研究將ΔIVC閾值設置為36%，結果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，ΔIVC組腰麻后低血壓發(fā)生率顯著降低，且ΔIVC組患者腰麻后低血壓ΔIVC水平顯著高于非低血壓患者，提示腰麻后低血壓可能與ΔIVC有關。

腰麻后低血壓發(fā)生還可由交感神經(jīng)局部傳輸受阻導致的血管收縮功能下降、外周阻力回流、回心血流減少、容量相對不足引發(fā)，容量反應性可體現(xiàn)心臟將增加的前負荷轉化為心輸出量的潛能，通過液體負荷過被抬腿等增加心臟前負荷后，SVV＞10%～15%時可提示容量狀態(tài)不足[15]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，ΔIVC組患者血管活性藥物使用率及補液總量顯著降低，提示依據(jù)超聲監(jiān)測ΔIVC指導輸液可有效指導腰麻前擴容，預防腰麻后低血壓。CO是動態(tài)監(jiān)測容量狀態(tài)的評估指標，取決于心臟容量狀態(tài)、心肌收縮力及HR，且低CO可導致腰麻后發(fā)生低血壓[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，與非低血壓組患者比較，腰麻后低血壓組患者ΔIVC、HR、SVV水平顯著較高，CO水平顯著較低，提示腰麻后低血壓可能與ΔIVC、HR、SVV、CO水平有關。進一步進行Logistic回歸分析，結果顯示，ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后發(fā)生低血壓的獨立危險因素，提示超聲監(jiān)測ΔIVC同時聯(lián)合保證HR、SVV、CO水平正常，可能更有效減少腰麻后低血壓發(fā)生。另ROC結果顯示，ΔIVC預測腰麻后低血壓發(fā)生的曲線下面積為0.938，截斷值為40.083%，敏感度和特異度分別為85.70%和93.80%，提示ΔIVC對腰麻后低血壓發(fā)生有較好的預測價值。

綜上所述，超聲監(jiān)測ΔIVC指導輸液可有效預防腰麻后低血壓，ΔIVC高、HR高、CO低是影響腰麻后低血壓發(fā)生的獨立危險因素，ΔIVC有潛力成為有效評估容量狀態(tài)和容量反應及預測腰麻后低血壓的潛在指標。但本研究仍存在不足之處，一是樣本量少，非多中心試驗，可能結果具有一定局限性；二是Logistic回歸模型納入指標可能偏少，后期有待加大樣本量，以ΔIVC聯(lián)合其他指標進一步深入分析。