張振強(qiáng) 周玉良 潘祝彬 琚俊俊 戚士芹

安徽省兒童醫(yī)院兒童普外科，安徽合肥 230001

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）指經(jīng)常規(guī)消化內(nèi)鏡和X 線小腸鋇劑檢查或小腸CT 不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血[1]。2006 至2011 年美國急診科數(shù)據(jù)庫分析，兒科人群共有43.7 萬例與胃腸道出血相關(guān)的就診量，OGIB約占5%[2]。黃瑩靜等[3]研究顯示，OGIB 占兒童下消化道出血病例的4.4%。OGIB 的病變主要位于小腸，臨床診斷和治療困難[4]。2005 年Gasbarrini 等[5]首次將雙氣囊小腸鏡（double balloon enterosocpy，DBE）檢查應(yīng)用于兒童小腸疾病診斷，因其無創(chuàng)、便利的特點(diǎn)逐漸得到臨床推廣。本研究對31 例臨床反復(fù)便血（≥2 次）且影像學(xué)檢查為陰性的OGIB 患兒進(jìn)行經(jīng)肛門DBE檢查，根據(jù)診斷結(jié)果開展相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)治療，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2021 年9 月安徽省兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒童普外科收治的下消化道出血患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為血便或黑便；②腹部B 超、腹部增強(qiáng)CT（contrast-enhanced CT，CECT）、核磁共振小腸造影（magnetic resonance enterography，MRE）、消化道核素掃描均未見明顯異常；③生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有內(nèi)鏡操作禁忌；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病等重大疾病者或肝腎功能、凝血功能異常；③經(jīng)結(jié)腸鏡檢查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)出血病因；④出血難以控制需手術(shù)探查。本研究最終納入31 例患兒，其中男21 例，女11 例；年齡3～14 歲，平均（9.13±3.11）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)（EYLL-2019-014）。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童下消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：主要部位為Treitz韌帶以下的消化道（十二指腸、空腸連接處以下），主要表現(xiàn)為便血，色鮮紅、暗紅、果醬樣，可混有黏液、膿液，急性大量出血時(shí)亦可有嘔血。兒童貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)WHO 對兒童貧血的定義，血紅蛋白低限值在6 個月～＜5 歲為110 g/L，5～＜12 歲為115 g/L，≥12 歲為120 g/L。我國小兒血液會議（1989 年）[7]血紅蛋白在新生兒期＜145 g/L，1～＜4 個月＜90 g/L，4～＜6 個月＜100 g/L 為貧血。貧血程度分為：血紅蛋白低限值～90 g/L 為輕度貧血，60～＜90 g/L 為中度貧血，30～＜60 g/L為重度貧血，＜30 g/L 為極重度貧血。

1.3 治療方法

1.3.1 入院常規(guī)止血處理 入院后酌情予以止血、輸血、抑酸、補(bǔ)液等對癥處理。出血控制穩(wěn)定后首選床邊B 超探查，并進(jìn)一步完善CECT/MRE 及消化道核素掃描、纖維結(jié)腸鏡檢查。對結(jié)腸鏡檢查及影像學(xué)檢查陰性的患兒擇期行DBE（日本富士能株式會社，F(xiàn)ujing EN-450 P5/20 型推進(jìn)式DBE）檢查。

1.3.2 雙氣囊小腸鏡檢查 術(shù)前1 d 禁食，口服聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰神藥業(yè)有限公司，由A、B 兩包組成，使用時(shí)將A、B 兩包加125 ml 溫水）行腸道準(zhǔn)備（服用總量：體重10～20 kg 的患兒共服用1 000 ml，體重＞20 kg 的患兒共服用2 000 ml。服用方法：DBE 檢查前一天上午8:00、下午4:00 及檢查當(dāng)日凌晨4:00 均分3 次口服完全部用量，口服困難者酌情使用鼻飼）。檢查當(dāng)日服用完聚乙二醇后口服二甲硅油（四川健能制藥有限責(zé)任公司），減少消化道內(nèi)氣泡（40 mg 二甲硅油加入10 ml 溫水中，持續(xù)輕輕震蕩至散劑完全溶解），行靜吸復(fù)合+氣管插管全身麻醉。

進(jìn)鏡檢查方法：先經(jīng)肛置入內(nèi)鏡至乙狀結(jié)腸，充氣增大內(nèi)鏡前端氣囊，插入外套管后給外套管氣囊充氣，利用雙氣囊固定腸管，拉直內(nèi)鏡使乙狀結(jié)腸腸袢展開?？s小內(nèi)鏡前端氣囊，最大限度地向小腸遠(yuǎn)端插入內(nèi)鏡，然后增大內(nèi)鏡前端氣囊、縮小外套管氣囊，再將外套管向內(nèi)鏡前端推進(jìn)。重復(fù)上述操作至內(nèi)鏡到達(dá)回盲部，增大內(nèi)鏡前端及外套管氣囊，拉直內(nèi)鏡鏡身，使升結(jié)腸與末端回腸間成鈍角，通過回盲瓣進(jìn)入回腸末端。進(jìn)入回腸后，保持與結(jié)腸呈同心圓樣逆時(shí)針方向推進(jìn)內(nèi)鏡，重復(fù)調(diào)整內(nèi)鏡前端氣囊及外套管氣囊，盡量向近端小腸推進(jìn)。在進(jìn)鏡及緩慢退鏡的過程中，仔細(xì)觀察有無雙腔征及糜爛、潰瘍等病變。

1.3.3 腹腔鏡手術(shù)方法 DBE 發(fā)現(xiàn)病灶（圖1），轉(zhuǎn)腹腔鏡探查（圖2），自回盲部起探查屈氏韌帶下方全組小腸，發(fā)現(xiàn)梅克爾憩室（Meckel diverticulum，MD）病灶后經(jīng)擴(kuò)大的臍環(huán)切口提出病灶（圖3），行病變腸管切除+腸吻合。

圖1 小腸鏡雙腔征

圖2 腹腔鏡下梅克爾憩室

圖3 梅克爾憩室自臍孔提出

1.4 觀察指標(biāo)

觀察OGIB 患兒出血原因及分布情況，統(tǒng)計(jì)DBE檢查時(shí)間、腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患兒住院時(shí)間。所有患兒定期復(fù)診，隨訪時(shí)間為9 個月～8 年，觀察患兒治療效果。以內(nèi)鏡下明確出血病灶、手術(shù)去除病灶后血便情況不再復(fù)發(fā)為治療有效。

2 結(jié)果

2.1 31 例患兒一般資料

所有患兒均因反復(fù)便血（≥2 次）急診入院，部分患兒伴有急腹癥表現(xiàn)，病程在1 d～6 個月。入院時(shí)血紅蛋白水平為50～133 g/L，平均（86.90±19.31）g/L。其他資料見表1。

表1 31 例患兒的一般資料

2.2 31 例患兒術(shù)中情況

31 例患兒中26 例DBE 檢查為陽性，其中25 例經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)存在MD，1 例經(jīng)DBE 檢查見腸腔內(nèi)片狀黏膜糜爛但經(jīng)腹腔鏡探查為陰性；5 例DBE 檢查為陰性，其中1 例經(jīng)腹腔鏡探查后明確存在MD（病灶位置超出回盲部100 cm），剩余4 例DBE 陰性探查患兒其家長拒絕進(jìn)一步行腹腔鏡探查。

26 例確診為MD 患兒均經(jīng)臍行單孔腹腔鏡探查，病變腸管經(jīng)臍環(huán)提出后完成腸切除+腸吻合，手術(shù)順利完成。DBE 檢查時(shí)間為40～220 min，平均（148.65±44.47）min；手術(shù)時(shí)間為110～260 min，平均（176.58±34.62）min。見表2。

表2 26 例MD 患兒的病歷資料

2.3 31 例患兒術(shù)后情況

31 例患兒術(shù)后住院時(shí)間為2～9 d，平均（5.90±1.51）d，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理提示2 例（7.7%，2/26）含有異位胃黏膜組織。

2.4 隨訪情況

26 例確診MD 患兒及1 例DBE 檢查陽性但腹腔鏡探查陰性患兒術(shù)后未再發(fā)下消化道出血；4 例DBE 陰性探查且未行腹腔鏡檢查的患兒中，1 例隨訪7 個月后再發(fā)下消化道出血，經(jīng)腹腔鏡探查仍為陰性，繼續(xù)隨訪至今未再次出現(xiàn)消化道出血。

3 討論

兒童反復(fù)下消化道出血可見于MD、炎癥性腸病、腸血管畸形等，MD 是最常見的小腸畸形，好發(fā)于距回盲部100 cm 內(nèi)的末端回腸，早期診斷極為困難[8]。MD 消化道出血者病程急、出血猛，如延誤診治可危及患兒生命[9-12]。MD 在非急性出血期或出血糾正后，可選用B 超、CECT、MRE、異位胃黏膜顯像等相關(guān)檢查，有陽性發(fā)現(xiàn)者可經(jīng)手術(shù)探查明確診斷[13]。因小腸解剖位置深，走形迂曲，上述檢查方法對非占位性病變的相關(guān)小腸出血診斷率有限[14]。臨床上對于術(shù)前影像學(xué)檢查陰性的出血患兒往往只可采用有創(chuàng)手術(shù)探查[15]，且存在陰性探查可能，故而不同醫(yī)生制訂臨床決策無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，診療過程相對繁瑣。

DBE 可直接觀察小腸黏膜并完成內(nèi)鏡下治療，經(jīng)肛DBE 可深入2～3 m，本研究中病灶超出回盲部100 cm者僅7.7%，說明經(jīng)肛DBE 可基本滿足對MD 的探查，且檢查過程中可排除結(jié)腸內(nèi)出血病變[16]。DBE 診斷MD 的典型征象為“雙腔征”，即正常小腸腸腔和憩室盲腔。鏡下亦可見憩室基底部黏膜糜爛、潰瘍、出血、瘢痕或憩室內(nèi)翻呈腸腔內(nèi)腫物等病變[17-18]。DBE對MD 的陽性診斷率可達(dá)85%～90%[19-20]，本研究高達(dá)92.3%。部分DBE 檢查陰性病例可能是由于病變位于超出回盲部100 cm 的末端回腸或因憩室炎癥水腫、粘連導(dǎo)致基底部閉塞、顯示不清等，故檢查過程中需保持緩慢進(jìn)鏡，仔細(xì)探查，切忌盲目暴力進(jìn)鏡。

既往研究認(rèn)為DBE 屬于侵入性操作，有出現(xiàn)腸穿孔、出血、急性胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。實(shí)際操作中，DBE檢查后可有咽痛、腹痛、腹脹等不適表現(xiàn)，但少有操作相關(guān)穿孔、急性出血等并發(fā)癥報(bào)道。本研究中所有患兒檢查均順利完成，亦未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，提示非急性出血期實(shí)施DBE 檢查是安全的[23]。另有研究表明，與顯性出血24 h 后DBE 檢查比較，急性出血期24 h內(nèi)急診DBE 檢查可明顯提高小腸出血患者診斷率[24-25]。劉香等[26]研究78 例下消化道出血DBE 檢查的患者，急診組病變檢出率為77.14%，非急診組病變檢出率為48.80%。Aniwan 等[27]對120 例下消化道出血患者行DBE 檢查，發(fā)現(xiàn)急診DBE 組病變檢出率為70%，非急診組病變檢出率為30%。但國內(nèi)急性消化道出血患兒行DBE 檢查的研究較少，而本研究亦是選擇在非急性期完善DBE 檢查，存在一定局限性。

綜上，DBE 檢查安全、直觀、有效，適用于以下消化道出血為主要表現(xiàn)的MD 患兒的臨床診療。對臨床表現(xiàn)為反復(fù)便血（≥2 次）且術(shù)前無影像學(xué)陽性診斷證據(jù)的患兒，DBE 聯(lián)合腹腔鏡探查更可有效完成MD的微創(chuàng)治療。目前安徽省內(nèi)兒童DBE 檢查發(fā)展相對滯后，本研究分享的臨床經(jīng)驗(yàn)希望可為DBE 的臨床應(yīng)用及兒童MD 的診斷提升起到推進(jìn)作用。