于 敏 范曉英 李慧慧 姚 瑩

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710032

心力衰竭是多種因素綜合作用造成的心肌受損，能引發(fā)心肌功能、結(jié)構(gòu)變化，最終造成心室泵血、充盈功能失常[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病進(jìn)程的終端，臨床癥狀主要有左心室舒張功能受損[2]。CHF 發(fā)病率逐年上升，危害性僅次于癌癥類疾病[3]。CHF 急性加重是當(dāng)前患者住院期間死亡的關(guān)鍵原因，其發(fā)病急，死亡率極高，預(yù)后差[4]。針對(duì)CHF 急性加重，臨床上多采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)或藥物治療，但效果仍有待提高，且副作用多。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是臨床機(jī)械循環(huán)輔助裝置，主要功能是增加冠狀動(dòng)脈供血，降低心臟負(fù)荷，在CHF 重癥患者中應(yīng)用廣泛[5]。IABP 術(shù)后還需要配合良好的護(hù)理，團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理根據(jù)護(hù)士的知識(shí)水平和能力，將護(hù)理人員分為不同的層次，安排合適的崗位，利用績(jī)效考核提高護(hù)理質(zhì)量[6-7]。團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理聯(lián)合IABP 術(shù)后護(hù)理應(yīng)用于CHF 急性加重患者的研究較少，為此，本研究分析兩者聯(lián)合應(yīng)用于CHF 急性加重患者的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年1 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院的CHF 急性加重患者150 例，采用電腦數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組75 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2021 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)[8]；②經(jīng)心電圖、超聲確診為CHF 急性加重；③于我院行IABP 術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)護(hù)人員完成；④簽署病情知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、急性心肌梗死；②嚴(yán)重感染性疾病；③伴有肝腎功能障礙、凝血異常；④24 h 內(nèi)住院、接受急診手術(shù)。對(duì)照組男50 例，女25 例；年齡25～70 歲，平均（47.50±22.50）歲；病程1～5 年，平均（3.00±1.00）年；文化程度：高中及以下45 例，高中以上30 例；經(jīng)濟(jì)水平：個(gè)人月收入≥6 000 元22 例，＜6 000 元53 例。試驗(yàn)組男48 例，女27 例；年齡26～72 歲，平均（49.00±23.00）歲；病程0.5～4.8 年，平均（2.65±1.15）年；文化程度：高中及以下46 例，高中以上29 例；經(jīng)濟(jì)水平：個(gè)人月收入≥6 000 元23 例，＜6 000 元52 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：157052 01600）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用IABP 術(shù)后護(hù)理：①監(jiān)控患者病情，患者回到病房后病情穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)控患者病情和生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度、體溫、呼吸、胸悶等；②觀察IABP 指標(biāo)，循環(huán)改善，舒張壓、收縮壓回升，血壓處于正常值范圍（110～130/60～90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），患者皮膚面色紅潤(rùn)，尿量、心排血量增多；③IABP 肝素鹽水沖洗管路暢通；④確保監(jiān)控心電圖觸發(fā)模式，選擇心電圖觸發(fā)，效果更好，選擇心電圖R波高尖、T 波低平的導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏，同步心動(dòng)周期，IABP 心電電極避開(kāi)監(jiān)護(hù)電極位置和關(guān)節(jié)部位，因其會(huì)干擾電波，造成反搏不協(xié)調(diào)、同步，每24 小時(shí)更換電極片，避免電極脫落；⑤穿刺傷口護(hù)理，2 d 換藥1 次，確保無(wú)菌，換藥觀察置管脫落、大致情況，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生處理；⑥心理護(hù)理，進(jìn)行IABP 的患者，病情急、發(fā)展迅速，術(shù)后活動(dòng)有限，會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒，護(hù)理人員耐心為患者宣講治療各個(gè)流程的目的，調(diào)節(jié)患者不良心理，保持患者情緒平和，提高術(shù)后康復(fù)的信心。

試驗(yàn)組采用團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理聯(lián)合IABP 術(shù)后護(hù)理。①組建團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理小組，護(hù)理人員分三級(jí)，根據(jù)護(hù)士職稱、工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷等為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者配備不同級(jí)別的護(hù)理人員。1 級(jí)護(hù)士（主管護(hù)師，工作時(shí)間＞10 年、專業(yè)理論扎實(shí)、技能熟練），2 級(jí)護(hù)士（工作時(shí)間3～5 年的護(hù)師，專業(yè)理念扎實(shí)、專業(yè)技能熟練），3 級(jí)護(hù)士（工作時(shí)間＜5 年）。②具體分工如下，一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)患者，有生命危險(xiǎn)，必須立即進(jìn)行危急搶救。配備1 名1 級(jí)護(hù)士，1 名3 級(jí)護(hù)士。二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)患者，急性CHF短暫內(nèi)危及生命、導(dǎo)致患者嚴(yán)重傷殘、突發(fā)心腦血管事件等，配備1 名2 級(jí)護(hù)士。三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)患者，病情較為穩(wěn)定，無(wú)突發(fā)危急情況發(fā)生，配備1 名3 級(jí)護(hù)士。1 級(jí)護(hù)士評(píng)估患者病情，快速識(shí)別、管理、調(diào)試呼吸肌、協(xié)調(diào)科室工作；2 級(jí)護(hù)士收集患者樣本，建立靜脈通路，轉(zhuǎn)運(yùn)患者，核對(duì)患者情況；3 級(jí)護(hù)士準(zhǔn)備術(shù)前、監(jiān)測(cè)心電圖、提供藥品等。③小組成員培訓(xùn)，由護(hù)師培訓(xùn)小組成員業(yè)務(wù)技能，2 次/周，持續(xù)1 個(gè)月，內(nèi)容包括急救技能、急救理論知識(shí)、流程等，之后考核，合格者上崗，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)到合格才能上崗。④患者病情穩(wěn)定之后，護(hù)理人員疏導(dǎo)患者的心理，向患者宣講成功案例和護(hù)理方法，消除患者不良心理，提高患者依從性。IABP 術(shù)后護(hù)理同對(duì)照組。

兩組并發(fā)癥護(hù)理：①感染處理，換藥保證無(wú)菌，監(jiān)測(cè)患者體溫、血象變化，如有異常，盡早通知醫(yī)生；②球囊破裂，監(jiān)測(cè)反搏波形，觀察是否有血液進(jìn)入球囊導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較干預(yù)前后兩組心功能情況：取患者清晨空腹5 ml 靜脈血，取血漿應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、胃促生長(zhǎng)素。測(cè)定心排血量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。②護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)：采用調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行，包括護(hù)患溝通、健康宣教、護(hù)理服務(wù)3 個(gè)方面，滿分100 分，≥86 分為非常滿意，51～85 分為基本滿意，＜50 分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。由統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行問(wèn)卷派發(fā)與回收工作，以保證問(wèn)卷調(diào)查的客觀性，及時(shí)補(bǔ)充或糾正缺失值與異常值，經(jīng)信效度檢驗(yàn)量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.935。③記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組NT-proBNP、胃促生長(zhǎng)素、CO、SV、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組NT-proBNP、胃促生長(zhǎng)素均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)后，兩組CO、SV、SpO2均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體；CO：心排血量；SV：每搏輸出量；SpO2：經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝功能未出現(xiàn)異常情況。

3 討論

CHF 病程長(zhǎng)，無(wú)法根治，臨床多采用降壓、降血脂、抗凝藥物來(lái)延緩病情[9-10]。CHF 患者心肌供血供氧長(zhǎng)期不足，心肌逐漸受到嚴(yán)重?fù)p傷，并發(fā)癥也逐漸增加[11]。多種因素共同作用，加上患者生活習(xí)慣不良、作息不健康，會(huì)造成CHF 急性加重，甚至危及生命安全[12]。CHF 急性加重主要來(lái)源于心臟長(zhǎng)期供氧供血不足，負(fù)荷急劇增加，心肌受損嚴(yán)重，最終造成心功能障礙和急性失代償，臨床癥狀為呼吸困難和肺水腫[13]。臨床西醫(yī)的治療效果有限，若想改善預(yù)后治療，需要針對(duì)性地提高護(hù)理質(zhì)量[14]。由于護(hù)理人缺乏?？浦R(shí)和技能，常規(guī)的護(hù)理措施無(wú)法達(dá)到理想的效果[15-16]。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)前臨床上護(hù)理方式轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)隊(duì)分層護(hù)理，即根據(jù)護(hù)理人員的知識(shí)水平和專業(yè)能力，合理分層次，為其配置合理的護(hù)理對(duì)象，讓所有患者獲得有效的護(hù)理[17-18]。IABP 是應(yīng)用廣泛的左心室輔助裝置，其利用主動(dòng)脈內(nèi)球囊和心臟周期同步充放氣，增加舒張壓、減輕心臟負(fù)荷，增加血流量，減少負(fù)荷和耗氧量[19]。有研究顯示，治療中，CO 提高20%[20-21]。NT-proBNP 能較好地評(píng)估早期CHF 和預(yù)后效果，胃促生長(zhǎng)素能保護(hù)心肌細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組NT-proBNP、胃促生長(zhǎng)素均低于干預(yù)前。有研究指出[22]，胃促生長(zhǎng)素可減少心室舒張末期容積，增加射血分?jǐn)?shù)，從而改善心肌缺血狀態(tài)，使心力衰竭和心室重建都得到明顯改善，其作用機(jī)制為利用細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2 通路，抑制晚期糖基化末端產(chǎn)物介導(dǎo)的細(xì)胞死亡。干預(yù)后，試驗(yàn)組NT-proBNP、胃促生長(zhǎng)素均低于對(duì)照組，這提示聯(lián)合護(hù)理能降低血管張力、左室舒張末期壓力來(lái)改善血清NT-proBNP、胃促生長(zhǎng)素水平[23]。試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理聯(lián)合IABP 術(shù)后護(hù)理能明顯提高護(hù)理質(zhì)量和效果。原因在于團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理根據(jù)護(hù)理人員的工作能力，實(shí)行崗位化分層管理，確定具體工作內(nèi)容，滿足患者不同需求，使護(hù)士工作動(dòng)力更足，建立了良好信任的護(hù)患關(guān)系[24]。團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理最大程度地提高了護(hù)士的主動(dòng)性和積極性，讓每個(gè)護(hù)士都得到了自我價(jià)值的認(rèn)可，也為加強(qiáng)護(hù)理技能奠定了良好的基礎(chǔ)[25]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝功能未出現(xiàn)異常情況，提示團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理聯(lián)合IABP 術(shù)后護(hù)理安全性良好。本研究所選樣本量較少，后續(xù)需要不斷分析具體CHF 急性加重的因素，并且需要擴(kuò)大樣本數(shù)量，以獲得更加可靠的研究結(jié)果。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)分層護(hù)理聯(lián)合IABP 術(shù)后護(hù)理應(yīng)用于CHF 急性加重患者，能顯著改善患者的心肌缺血缺氧情況，改善心功能指標(biāo)，同時(shí)提高了護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。