胡云俠 林 娟 楊玲元▲

1.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇淮安 223301；2.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院放療科，江蘇淮安 223301

流行病學(xué)研究調(diào)查顯示，近年來全球糖尿病患者急劇增加，其中育齡期婦女占較大的比例[1]。國內(nèi)研究調(diào)查顯示，妊娠糖尿病平均發(fā)病率可達(dá)6.6%，北方占5.1%，南方占7.2%[2]，對產(chǎn)婦及新生兒健康和生命安全造成威脅。妊娠糖尿病的治療和控制是一個長期的過程，在此期間護(hù)理因素、患者對自身護(hù)理能力等均會影響血糖水平的穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致母嬰的不良妊娠結(jié)局[3]。品管圈模式多學(xué)科護(hù)理體系為新型護(hù)理模式，其結(jié)合營養(yǎng)科、產(chǎn)科等多科室共同參與患者的護(hù)理中，對維持病情的穩(wěn)定，改善母嬰的妊娠結(jié)局具有重要意義。本研究將品管圈模式下多學(xué)科護(hù)理體系應(yīng)用在妊娠糖尿病患者中，并進(jìn)行觀察和分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年5 月至2021 年5 月江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院治療的妊娠糖尿病患者98 例進(jìn)行研究，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組49 例?；颊吆图覍俸炗喼橥鈺?jīng)醫(yī)院倫理委員會評估和批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀評估，實驗室空腹血糖檢查符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③孕期均規(guī)律產(chǎn)檢，視聽功能、溝通能力正常；④孕齡24～28 周；⑤血清白蛋白（albumin，ALB）35～50 g/L，營養(yǎng)狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病其他并發(fā)癥，如糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病眼??；②雙胎妊娠；③合并妊娠高血壓，既往習(xí)慣流產(chǎn)、自然流產(chǎn)孕產(chǎn)史；④合并多囊卵巢綜合征。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)。在患者實施檢查確診后，評估患者實際情況及胎兒發(fā)育狀態(tài)，指導(dǎo)患者正確、良好的飲食習(xí)慣及飲食種類，囑其根據(jù)機(jī)體狀態(tài)強化運動訓(xùn)練。為其講解妊娠糖尿病相關(guān)知識，囑其定期正常產(chǎn)檢或在血糖水平異常時及時就診。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施品管圈模式下多學(xué)科護(hù)理。

（1）建立品管圈。建立品管圈活動小組，選取婦產(chǎn)科主任醫(yī)師作為組長，選取婦產(chǎn)科護(hù)士長為副組長，選取產(chǎn)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師等6 名，所有成員工作年限均在5 年以上，均自愿參加研究。

（2）選定主題。小組成員通過頭腦風(fēng)暴列出工作中的問題，利用權(quán)重評估表法對各項問題進(jìn)行評估，根據(jù)其圈能力、重要性、重視度及達(dá)成意見，并利用5-3-1 評分法對各問題進(jìn)行計算，結(jié)果所得最高分為本研究主題。

（3）擬定活動計劃。本研究活動自2018 年5 月至2021 年5 月，歷時3 年。2018 年5 月選取確定活動主題、擬定活動計劃；2018 年6 月至8 月現(xiàn)狀研究、建立活動目標(biāo)；2018 年9 月至12 月分析問題，制訂活動對策，選取適合方案；2020 年1 月至10 月，實施方案，對效果進(jìn)行評估和觀察；2020 年11 月至2021 年2 月，制訂標(biāo)準(zhǔn)書；2021 年3 月至5 月對實施方案進(jìn)行討論并改進(jìn)。

（4）把握現(xiàn)狀。小組成員根據(jù)5W1H 原則選取2018 年6 月妊娠糖尿病患者100 例，醫(yī)護(hù)人員30 名進(jìn)行調(diào)查研究，經(jīng)魚骨圖研究結(jié)果顯示，因飲食因素、機(jī)體因素、運動因素及胎兒因素素導(dǎo)致血糖水平異常狀態(tài)患者發(fā)生率為10.8%，見圖1。針對上述問題進(jìn)行分析和評價，選取護(hù)理攻堅點10 個，最后進(jìn)行整合，確定4 個攻堅點，即建立多學(xué)科護(hù)理相關(guān)團(tuán)隊。

圖1 妊娠血糖異常原因分析

（5）制訂目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力。計算妊娠糖尿病異常情況發(fā)生率目標(biāo)值。

（6）擬定方案，確定最佳方案并落實。小組成員根據(jù)系統(tǒng)圖法對篩選的4 個攻堅點進(jìn)行分析和評分，選取相應(yīng)的護(hù)理對策。然后利用循證文獻(xiàn)查詢研究追究其中最佳方案，小組成員組織會議和查房，評估患者實際情況后進(jìn)行匯報，進(jìn)行病情討論，制訂多學(xué)科護(hù)理方案并實施。

（7）護(hù)理方案的實施。①產(chǎn)科：強化整個孕期糖尿病知識宣教，首先通過問卷調(diào)查患者對糖尿病相關(guān)知識的了解和掌握程度，實施針對性的知識講解、指導(dǎo)及評估，直至患者能夠完全掌握；密切觀察并識別治療過程中患者存在的潛在問題，如不良飲食習(xí)慣、長期臥床不活動、糖尿病并發(fā)癥等，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。②內(nèi)分泌科：對患者24 h 血糖水平進(jìn)行定時的監(jiān)測，在調(diào)整飲食習(xí)慣、飲食種類1 周后，若患者未出現(xiàn)明顯的饑餓情況，檢測空腹血糖水平＞5.3 mmol/L，餐后血糖水平≥6.7 mmol/L，報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療，并制訂個性化的胰島素治療方案。③營養(yǎng)科：建立飲食方案，并教會患者及家屬學(xué)會食物換算方法及每日需要攝入的能量，維持機(jī)體正常營養(yǎng)狀態(tài)，避免攝入過少導(dǎo)致營養(yǎng)不良，攝入過多導(dǎo)致體重增長過快；盡量符合患者飲食口味，保證攝入蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪比例各占55.0%、32.5%、12.5%。指導(dǎo)患者和家屬記錄飲食日志，以便定期調(diào)整營養(yǎng)方案和計劃。④運動康復(fù)：體重指數(shù)＜25 kg/m2：可由產(chǎn)科護(hù)理人員實施針對性運動指導(dǎo)和宣教，根據(jù)患者日常喜愛的運動方式，如散步、游泳、瑜伽，告知患者運動中注意事項，定期監(jiān)測胎兒情況即可。體重指數(shù)≥25 kg/m2：由康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行專業(yè)運動訓(xùn)練，首先評估患者整體情況后，制訂運動計劃，并實施針對性的運動知識指導(dǎo)，囑患者運動中佩戴計步器，每周應(yīng)進(jìn)行3 次時間不少于1 h 的中等強度運動訓(xùn)練，并建立運動訓(xùn)練日志，囑患者及家屬及時填寫。

1.3 評價指標(biāo)

分別在護(hù)理前、護(hù)理4 周后評估下列指標(biāo)：①自我護(hù)理能力。利用自我護(hù)理能力（exercise of self care agency，ESCA）量表進(jìn)行評估。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.864，具有良好的信效度。量表共有4 個維度，包括自我概念、自我責(zé)任感、健康知識水平、自我護(hù)理技能等，條目43 個，采用4 級評分法，總分0～172 分。分?jǐn)?shù)越高表示自我護(hù)理能力越好[11]。②血糖水平?？崭寡牵?.9～6.1 mmol/L；餐后2 h：＜7.8mmol/L[12]。③不良妊娠結(jié)局。包括妊娠高血壓、羊水過少、膽汁淤積、胎膜早破、產(chǎn)后出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前、護(hù)理4 周后ESCA 量表各維度評分比較

護(hù)理前，兩組ESCA 量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理4 周后，兩組ESCA 量表中各維度評分均高于護(hù)理前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前、護(hù)理后ESCA 量表各維度評分比較（分，）

表2 兩組護(hù)理前、護(hù)理后ESCA 量表各維度評分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組護(hù)理前比較；t2、P2 為兩組護(hù)理后比較。ESCA：自我護(hù)理能力

2.2 兩組護(hù)理前、護(hù)理4 周后血糖指標(biāo)變化水平比較

護(hù)理前，兩組血糖指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理4 周后，兩組血糖水平均低于護(hù)理前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理4 周后血糖指標(biāo)變化水平比較（mmol/L，）

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理4 周后血糖指標(biāo)變化水平比較（mmol/L，）

注 與本組護(hù)理前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率比較

研究組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 品管圈模式多學(xué)科護(hù)理提升患者自我護(hù)理能力

研究結(jié)果顯示，護(hù)理4 周后，研究組ESCA 量表評分高于對照組，與楊飛飛等[13]研究結(jié)果一致。妊娠糖尿病本身為一種以血糖升高為指征的慢性疾病，多因孕婦在孕期攝入過多熱量，缺乏運動而發(fā)生，顯示大部分孕婦在孕期對自身護(hù)理能力處于低水平，無法約束自身不良飲食、行為習(xí)慣[14-15]。品管圈模式下多學(xué)科護(hù)理，通過建立品管圈護(hù)理小組、選定活動主題、擬定活動計劃、把握現(xiàn)狀、利用魚骨圖分析孕期血糖異常的因素，在制訂相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)后，建立全面性、針對性的多學(xué)科護(hù)理實施方案，在營養(yǎng)師、醫(yī)師、護(hù)理人員及康復(fù)護(hù)理師共同參與中，幫助患者維持良好飲食、運動習(xí)慣，通過對孕婦妊娠糖尿病知識評估和指導(dǎo)，強化其對疾病認(rèn)知，建立正確態(tài)度，提升對疾病治療和控制的依從性，緩解心理壓力的同時，提升自我護(hù)理能力[16-17]。

3.2 品管圈模式下多學(xué)科護(hù)理維持血糖水平的穩(wěn)定狀態(tài)

血糖水平的異常狀態(tài)是妊娠糖尿病主要臨床體征表現(xiàn)，升高波動的血糖不僅會引發(fā)孕婦機(jī)體相關(guān)的并發(fā)癥，且會影響胎兒的健康和生長發(fā)育情況，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[18-19]。本研究結(jié)果顯示，在實施品管圈模式下多學(xué)科護(hù)理后兩組血糖水平均降低，研究組低于對照組。代晶等[20]研究結(jié)論證實，將多學(xué)科合作血糖管理措施應(yīng)用在圍手術(shù)期患者血糖控制中，可有效減少治療中不良事件的發(fā)生，維持血糖水平的穩(wěn)定狀態(tài)。其原因為品管圈模式建立的多學(xué)科護(hù)理體系較全面，其針對孕婦實際情況，對其進(jìn)行產(chǎn)科的宣教，使其能夠認(rèn)知病情狀態(tài)對機(jī)體的影響，提高疾病治療和護(hù)理配合，通過血糖水平監(jiān)測及藥物的有效控制，提高血糖治療效果；通過飲食營養(yǎng)、針對性的運動指導(dǎo)，避免病情加重，維持血糖水平正常的同時，改善血糖異常情況[21-22]。

3.3 品管圈模式下多學(xué)科護(hù)理降低孕婦不良妊娠結(jié)局

鄧芬等[23]研究顯示，在孕婦孕期中合并基礎(chǔ)疾病，會顯著增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)病率。而妊娠糖尿病不僅會增加妊娠合并癥，且會增加巨大兒、低體重兒及早產(chǎn)兒的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，研究組不良妊娠結(jié)局均降低。究其原因，多學(xué)科護(hù)理集合產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、運動康復(fù)科，各科室均能針對疾病病情、機(jī)體狀態(tài)及心理狀態(tài)等實施護(hù)理干預(yù)，通過血糖治療和控制，改善病情狀態(tài)；通過飲食和運動的指導(dǎo)保持機(jī)體良好的狀態(tài)；通過心理疏導(dǎo)，改善不良心理狀態(tài)，使孕婦能夠在孕期及產(chǎn)程中保持良好軀體功能和心理功能，減少孕期不良事件發(fā)生的同時，改善妊娠結(jié)局[24-29]。

綜上所述，妊娠糖尿病患者應(yīng)用品管圈模式下多學(xué)科護(hù)理，可提升自我護(hù)理能力，控制血糖穩(wěn)定水平，降低母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。