薛鵬宇 田雅峰 董軍格 楊名帥 董少陽(yáng) 張毅立 陳寶生 樊金瑞
1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,河北石家莊 050011;2.河北省中醫(yī)院 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷一科,河北石家莊 050000
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是多發(fā)于老年人群的慢性骨關(guān)節(jié)疾病,據(jù)相關(guān)資料顯示[1],65 歲以上患者發(fā)生KOA 概率高達(dá)60%~70%,且KOA 的患病率正逐年上升[2]。其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限,甚至失去行走能力,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。臨床上KOA 以保守治療為主,西醫(yī)保守治療多以非甾體抗炎藥物口服治療為主,具有一定的療效[4],但研究顯示長(zhǎng)期服用易發(fā)生胃腸道、心血管等不良反應(yīng)[5],因此臨床上迫切尋求安全有效的治療方法。針刀療法作為中醫(yī)特色療法,具有簡(jiǎn)便驗(yàn)廉等特點(diǎn),近些年在治療KOA 方面取得了滿意的臨床效果[6],祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療KOA 方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),也研制出了效果較好的中成藥。滑膜炎顆粒具有清熱利濕、活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎作用,適用于濕熱痹阻型KOA,可緩解膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等癥狀,臨床治療KOA 有較好的效果[7]。基于此,本研究采用針刀聯(lián)合滑膜炎顆粒治療濕熱痹阻型KOA 患者,取得了良好的效果。
選取2019 年3 月至2021 年5 月在河北省中醫(yī)院就診的濕熱痹阻型KOA 患者180 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為針刀組、中藥組及聯(lián)合組,均為60 例。三組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),三組患者均同意并簽署知情同意書。
表1 三組一般資料比較()
表1 三組一般資料比較()
注 BMI:體重指數(shù)
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn),符合濕熱痹阻型KOA。主癥:關(guān)節(jié)腫脹疼痛,皮色發(fā)紅,局部灼熱,屈伸不利,筋脈拘急,步履艱難;次癥:關(guān)節(jié)重著,發(fā)熱,口渴、煩悶不安,溺黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018 年版)》[9]KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1 個(gè)月內(nèi)多次出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示關(guān)節(jié)間隙狹窄,邊緣出現(xiàn)骨贅,軟骨下骨硬化、囊性變;②年齡≥50 歲;③晨僵時(shí)間≤30 min;④活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。根據(jù)上述臨床影像學(xué)檢查,滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩條,即可診斷為KOA。
①符合上述KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡50~75 歲;③X 線片證實(shí)Kellgren-Lawrence 分級(jí)[10]為Ⅰ~Ⅲ級(jí);④患者同意并簽訂知情同意書。
①患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、結(jié)核等疾病致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變;②合并心血管疾患及肝腎功能不全等嚴(yán)重疾病及精神類疾??;③對(duì)滑膜炎顆粒中藥成分過(guò)敏;④身體狀態(tài)差、暈針、體虛等針刀禁忌證。
①出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)、特殊變化及其他疾病等無(wú)法繼續(xù)治療;②受試者未執(zhí)行此方案或自行參加其他治療或中途退出治療。
1.6.1 針刀組 患者取仰臥位,膝下墊軟枕作支撐,術(shù)者根據(jù)弓弦力學(xué)理論[11]及查體表現(xiàn),在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕韌帶、鵝足滑囊、髕下脂肪墊等壓痛或硬結(jié)處找好定位點(diǎn),并做好標(biāo)記3~5 點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后標(biāo)記點(diǎn)用2%利多卡因(5 ml,0.1 g)行局部浸潤(rùn)麻醉,選用長(zhǎng)度合適的漢章針刀,沿肌纖維走行方向平行進(jìn)刀,與皮膚垂直加壓刺入,行縱行疏通松解法剝離,手下有松動(dòng)感即出刀。術(shù)畢用無(wú)菌棉球壓迫止血后敷料包扎保護(hù)針孔72 h,避免劇烈運(yùn)動(dòng)[12]。針刀治療每2 周1 次,共治療2 次。
1.6.2 中藥組 患者口服滑膜炎顆粒[神威藥業(yè)(張家口)有限公司產(chǎn)品批號(hào):21012511],6 g/裝,1 袋/次,3 次/d,連續(xù)治療8 周。
1.6.3 聯(lián)合組 患者采取針刀治療聯(lián)合口服滑膜炎顆粒治療,療程同上。
血清學(xué)指標(biāo)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6的測(cè)定:三組患者禁食6 h 空腹采取靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清標(biāo)本IL-1β、IL-6 水平,并觀察三組治療前后指標(biāo)變化情況,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(上海科淘生物科技中心,批號(hào):202012)。
1.8.1 疼痛模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)0 分表示無(wú)疼痛,10 分表示無(wú)法忍受的劇痛。于治療前后采用VAS 評(píng)分讓患者評(píng)估當(dāng)前疼痛程度并記錄[13]。
1.8.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分(Westenr Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index,WOMAC 評(píng)分)從關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度及屈伸活動(dòng)功能3 方面,共24 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分,每個(gè)問(wèn)題0~4 分,總分共96 分,分?jǐn)?shù)越高則越嚴(yán)重。于治療前后進(jìn)行WOMAC 評(píng)分并記錄[14]。
1.8.3 臨床療效評(píng)定 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,分為治愈、顯效、有效、無(wú)效。治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,日常行走及上下樓無(wú)疼痛;顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹基本消失,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,功能基本不受限制,僅下蹲及上下樓感到疼痛;有效:膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯改善,功能較少受限,行走過(guò)多癥狀有時(shí)加重;無(wú)效:膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹無(wú)明顯改善或加重,功能受限較大[15]。
應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,三組間比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn),組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,聯(lián)合組與針刀組及中藥組VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療8 周后,三組VAS、WOMAC 評(píng)分均較治療前降低,其中聯(lián)合組VAS、WOMAC 評(píng)分均顯著低于針刀組及中藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表2。
表2 三組治療前后VAS、WOMAC 評(píng)分比較(分,)
表2 三組治療前后VAS、WOMAC 評(píng)分比較(分,)
注 與同期針刀組比較,aP <0.05;與同期中藥組比較,bP <0.05。VAS:視覺(jué)模擬評(píng)分法;WOMAC:西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分
治療前,聯(lián)合組與針刀組及中藥組IL-1β、IL-6水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療8 周后,三組血清IL-1β、IL-6 水平較治療前均下降,聯(lián)合組IL-1β、IL-6 水平低于針刀組及中藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表3。
表3 三組治療前后血清炎癥因子比較(pg/ml,)
表3 三組治療前后血清炎癥因子比較(pg/ml,)
注 與同期針刀組比較aP <0.05;與同期中藥組比較,bP <0.05。IL:白細(xì)胞介素
聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于針刀組、中藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)。見表4。
表4 三組臨床療效比較(例)
患者治療前后均做好心電圖、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、肝腎功能檢查,三組治療前后均未見異常。三組無(wú)患者因治療而使基礎(chǔ)疾病加重退出治療。
KOA 是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病,其病理機(jī)制復(fù)雜,發(fā)病與患者年齡、性別、肥胖、炎癥刺激及生物力學(xué)改變等多種因素相關(guān)[16]。隨著KOA 危險(xiǎn)因素不斷增加,膝關(guān)節(jié)退變加快,機(jī)體易產(chǎn)生炎癥反應(yīng),炎癥刺激繼發(fā)軟組織粘連及纖維增生,同時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨剝脫、邊緣骨贅等病理表現(xiàn),造成膝關(guān)節(jié)受力失衡,繼而發(fā)生生物力學(xué)改變影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定,引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、功能障礙,甚至畸形[17]。目前對(duì)于KOA 治療尚無(wú)安全特效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),針刀松解術(shù)在“弓弦力學(xué)理論”的指導(dǎo)下對(duì)膝關(guān)節(jié)粘連、瘢痕進(jìn)行松解治療,可緩解局部慢性炎癥,打破炎癥反應(yīng)引發(fā)的惡性循環(huán),糾正軟組織力學(xué)失衡狀態(tài)恢復(fù)生物力線,從而達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)痹痛目的[18]。因其操作簡(jiǎn)便、療效確切、安全性高,廣泛應(yīng)用于臨床中[19]。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)將KOA 納入到“痹癥”的范疇,濕熱痹阻型KOA 是臨床常見證型之一,《臨證指南醫(yī)案》[20]提出:“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)”,其病機(jī)為濕熱相合蘊(yùn)結(jié)下焦,流注下肢關(guān)節(jié),氣血瘀滯,筋脈失于濡養(yǎng),致關(guān)節(jié)腫脹疼痛,活動(dòng)不利。當(dāng)以清熱利濕,活血化瘀通滯為主。滑膜炎顆粒方中夏枯草善清瀉肝火、散結(jié)消腫;薏苡仁除痹,排膿,解毒散結(jié);兩藥相配共為君藥,具瀉火解毒散結(jié)之功;漢防己清熱除濕、祛風(fēng)止痛;土茯苓清熱利濕,通利關(guān)節(jié);黃芪補(bǔ)氣、行血、通痹;上述三味為臣藥,增強(qiáng)君藥?kù)铒L(fēng)濕、散寒通痹之功;絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò);豨薟草清熱解毒,祛風(fēng)通絡(luò);當(dāng)歸活血祛瘀、溫通經(jīng)絡(luò);女貞子補(bǔ)肝腎,清虛熱;丹參、澤蘭活血消腫,祛瘀止痛;功勞葉祛風(fēng)濕清虛熱,補(bǔ)肝腎,以上七味共為佐藥,增強(qiáng)君臣之功;川牛膝活血祛瘀,兼補(bǔ)益肝腎、引血下行,為佐使之用。全方共奏清熱利濕,活血通絡(luò)之功效,兼補(bǔ)益肝腎,標(biāo)本同治[21],現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),方中夏枯草提取物可抑制IL-6,IL-1β,具有抗菌作用[22];薏苡仁提取物可降低促炎因子水平,具有改善KOA 等疾病[23];土茯苓的活性成分可降低炎癥反應(yīng)[24];牛膝總皂苷能抑制膝關(guān)節(jié)組織的促炎因子的表達(dá),在治療KOA 中有重要作用[25];當(dāng)歸提取物能夠顯著抑制軟骨細(xì)胞內(nèi)炎癥因子的生成及分泌,以減輕炎癥反應(yīng)[26];此外曹振式等[27]的研究顯示應(yīng)用滑膜炎顆粒能顯著地減輕炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn),達(dá)到抗炎及修復(fù)滑膜作用。
VAS 評(píng)分是一種評(píng)定疼痛應(yīng)用最廣泛的量表,WOMAC 評(píng)分及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)定KOA 的特異性量表,具有較強(qiáng)的特異性與敏感性,在KOA 臨床療效評(píng)價(jià)中廣泛應(yīng)用[28]。本研究三組治療8 周后VAS、WOMAC 評(píng)分均較治療前降低,且聯(lián)合組較針刀組及中藥組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),提示針刀聯(lián)合滑膜炎顆粒在改善KOA 疼痛腫脹方面較單獨(dú)治療組效果更佳;本研究通過(guò)比較治療前后血清炎癥因子指標(biāo)變化,結(jié)果顯示三組治療8 周后IL-1β、IL-6水平均較治療前下降,且聯(lián)合組低于針刀組及中藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),提示針刀聯(lián)合滑膜炎顆粒對(duì)于KOA 炎癥反應(yīng)有可靠的作用,能顯著抑制炎癥反應(yīng),有效降低機(jī)體炎癥因子水平,改善病情。本研究,臨床療效聯(lián)合組優(yōu)于其余兩組,且三組患者服藥期間未見異常。
綜上所述,針刀聯(lián)合滑膜炎顆粒治療濕熱痹阻型KOA 患者的臨床效果顯著,可明顯緩解腫脹和疼痛情況,減輕炎癥反應(yīng),改善膝關(guān)節(jié)功能,恢復(fù)日?;顒?dòng)功能,且安全可行,具有一定的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。由于本研究觀察周期較短,今后在實(shí)際研究中應(yīng)通過(guò)增加研究周期來(lái)彌補(bǔ)不足,盡量減小誤差;本研究未涉及膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)、影像學(xué)變化的影響,在未來(lái)尚需進(jìn)一步研究。