薛鵬宇 田雅峰 董軍格 楊名帥 董少陽(yáng) 張毅立 陳寶生 樊金瑞

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷一科，河北石家莊 050000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是多發(fā)于老年人群的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，據(jù)相關(guān)資料顯示[1]，65 歲以上患者發(fā)生KOA 概率高達(dá)60%～70%，且KOA 的患病率正逐年上升[2]。其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限，甚至失去行走能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。臨床上KOA 以保守治療為主，西醫(yī)保守治療多以非甾體抗炎藥物口服治療為主，具有一定的療效[4]，但研究顯示長(zhǎng)期服用易發(fā)生胃腸道、心血管等不良反應(yīng)[5]，因此臨床上迫切尋求安全有效的治療方法。針刀療法作為中醫(yī)特色療法，具有簡(jiǎn)便驗(yàn)廉等特點(diǎn)，近些年在治療KOA 方面取得了滿意的臨床效果[6]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療KOA 方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，也研制出了效果較好的中成藥。滑膜炎顆粒具有清熱利濕、活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎作用，適用于濕熱痹阻型KOA，可緩解膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等癥狀，臨床治療KOA 有較好的效果[7]。基于此，本研究采用針刀聯(lián)合滑膜炎顆粒治療濕熱痹阻型KOA 患者，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年5 月在河北省中醫(yī)院就診的濕熱痹阻型KOA 患者180 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為針刀組、中藥組及聯(lián)合組，均為60 例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，三組患者均同意并簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

注 BMI：體重指數(shù)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合濕熱痹阻型KOA。主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，皮色發(fā)紅，局部灼熱，屈伸不利，筋脈拘急，步履艱難；次癥：關(guān)節(jié)重著，發(fā)熱，口渴、煩悶不安，溺黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[9]KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1 個(gè)月內(nèi)多次出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣出現(xiàn)骨贅，軟骨下骨硬化、囊性變；②年齡≥50 歲；③晨僵時(shí)間≤30 min；④活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。根據(jù)上述臨床影像學(xué)檢查，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩條，即可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～75 歲；③X 線片證實(shí)Kellgren-Lawrence 分級(jí)[10]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④患者同意并簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、結(jié)核等疾病致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變；②合并心血管疾患及肝腎功能不全等嚴(yán)重疾病及精神類疾??；③對(duì)滑膜炎顆粒中藥成分過(guò)敏；④身體狀態(tài)差、暈針、體虛等針刀禁忌證。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)、特殊變化及其他疾病等無(wú)法繼續(xù)治療；②受試者未執(zhí)行此方案或自行參加其他治療或中途退出治療。

1.6 治療方法

1.6.1 針刀組 患者取仰臥位，膝下墊軟枕作支撐，術(shù)者根據(jù)弓弦力學(xué)理論[11]及查體表現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕韌帶、鵝足滑囊、髕下脂肪墊等壓痛或硬結(jié)處找好定位點(diǎn)，并做好標(biāo)記3～5 點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后標(biāo)記點(diǎn)用2%利多卡因（5 ml，0.1 g）行局部浸潤(rùn)麻醉，選用長(zhǎng)度合適的漢章針刀，沿肌纖維走行方向平行進(jìn)刀，與皮膚垂直加壓刺入，行縱行疏通松解法剝離，手下有松動(dòng)感即出刀。術(shù)畢用無(wú)菌棉球壓迫止血后敷料包扎保護(hù)針孔72 h，避免劇烈運(yùn)動(dòng)[12]。針刀治療每2 周1 次，共治療2 次。

1.6.2 中藥組 患者口服滑膜炎顆粒[神威藥業(yè)（張家口）有限公司產(chǎn)品批號(hào)：21012511]，6 g/裝，1 袋/次，3 次/d，連續(xù)治療8 周。

1.6.3 聯(lián)合組 患者采取針刀治療聯(lián)合口服滑膜炎顆粒治療，療程同上。

1.7 觀察指標(biāo)

血清學(xué)指標(biāo)白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6的測(cè)定：三組患者禁食6 h 空腹采取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清標(biāo)本IL-1β、IL-6 水平，并觀察三組治療前后指標(biāo)變化情況，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（上海科淘生物科技中心，批號(hào)：202012）。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 疼痛模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）0 分表示無(wú)疼痛，10 分表示無(wú)法忍受的劇痛。于治療前后采用VAS 評(píng)分讓患者評(píng)估當(dāng)前疼痛程度并記錄[13]。

1.8.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分（Westenr Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC 評(píng)分）從關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度及屈伸活動(dòng)功能3 方面，共24 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題0～4 分，總分共96 分，分?jǐn)?shù)越高則越嚴(yán)重。于治療前后進(jìn)行WOMAC 評(píng)分并記錄[14]。

1.8.3 臨床療效評(píng)定 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，日常行走及上下樓無(wú)疼痛；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，功能基本不受限制，僅下蹲及上下樓感到疼痛；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯改善，功能較少受限，行走過(guò)多癥狀有時(shí)加重；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹無(wú)明顯改善或加重，功能受限較大[15]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后VAS、WOMAC 評(píng)分比較

治療前，聯(lián)合組與針刀組及中藥組VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療8 周后，三組VAS、WOMAC 評(píng)分均較治療前降低，其中聯(lián)合組VAS、WOMAC 評(píng)分均顯著低于針刀組及中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后VAS、WOMAC 評(píng)分比較（分，）

表2 三組治療前后VAS、WOMAC 評(píng)分比較（分，）

注 與同期針刀組比較，aP ＜0.05；與同期中藥組比較，bP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

2.2 三組治療前后血清炎癥因子比較

治療前，聯(lián)合組與針刀組及中藥組IL-1β、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療8 周后，三組血清IL-1β、IL-6 水平較治療前均下降，聯(lián)合組IL-1β、IL-6 水平低于針刀組及中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后血清炎癥因子比較（pg/ml，）

表3 三組治療前后血清炎癥因子比較（pg/ml，）

注 與同期針刀組比較aP ＜0.05；與同期中藥組比較，bP ＜0.05。IL：白細(xì)胞介素

2.3 三組臨床療效比較

聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于針刀組、中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表4。

表4 三組臨床療效比較（例）

2.4 三組不良反應(yīng)情況及安全性分析

患者治療前后均做好心電圖、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、肝腎功能檢查，三組治療前后均未見異常。三組無(wú)患者因治療而使基礎(chǔ)疾病加重退出治療。

3 討論

KOA 是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，其病理機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病與患者年齡、性別、肥胖、炎癥刺激及生物力學(xué)改變等多種因素相關(guān)[16]。隨著KOA 危險(xiǎn)因素不斷增加，膝關(guān)節(jié)退變加快，機(jī)體易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥刺激繼發(fā)軟組織粘連及纖維增生，同時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨剝脫、邊緣骨贅等病理表現(xiàn)，造成膝關(guān)節(jié)受力失衡，繼而發(fā)生生物力學(xué)改變影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定，引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、功能障礙，甚至畸形[17]。目前對(duì)于KOA 治療尚無(wú)安全特效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針刀松解術(shù)在“弓弦力學(xué)理論”的指導(dǎo)下對(duì)膝關(guān)節(jié)粘連、瘢痕進(jìn)行松解治療，可緩解局部慢性炎癥，打破炎癥反應(yīng)引發(fā)的惡性循環(huán)，糾正軟組織力學(xué)失衡狀態(tài)恢復(fù)生物力線，從而達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)痹痛目的[18]。因其操作簡(jiǎn)便、療效確切、安全性高，廣泛應(yīng)用于臨床中[19]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將KOA 納入到“痹癥”的范疇，濕熱痹阻型KOA 是臨床常見證型之一，《臨證指南醫(yī)案》[20]提出：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，其病機(jī)為濕熱相合蘊(yùn)結(jié)下焦，流注下肢關(guān)節(jié)，氣血瘀滯，筋脈失于濡養(yǎng)，致關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)不利。當(dāng)以清熱利濕，活血化瘀通滯為主。滑膜炎顆粒方中夏枯草善清瀉肝火、散結(jié)消腫；薏苡仁除痹，排膿，解毒散結(jié)；兩藥相配共為君藥，具瀉火解毒散結(jié)之功；漢防己清熱除濕、祛風(fēng)止痛；土茯苓清熱利濕，通利關(guān)節(jié)；黃芪補(bǔ)氣、行血、通痹；上述三味為臣藥，增強(qiáng)君藥?kù)铒L(fēng)濕、散寒通痹之功；絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)；豨薟草清熱解毒，祛風(fēng)通絡(luò)；當(dāng)歸活血祛瘀、溫通經(jīng)絡(luò)；女貞子補(bǔ)肝腎，清虛熱；丹參、澤蘭活血消腫，祛瘀止痛；功勞葉祛風(fēng)濕清虛熱，補(bǔ)肝腎，以上七味共為佐藥，增強(qiáng)君臣之功；川牛膝活血祛瘀，兼補(bǔ)益肝腎、引血下行，為佐使之用。全方共奏清熱利濕，活血通絡(luò)之功效，兼補(bǔ)益肝腎，標(biāo)本同治[21]，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，方中夏枯草提取物可抑制IL-6，IL-1β，具有抗菌作用[22]；薏苡仁提取物可降低促炎因子水平，具有改善KOA 等疾病[23]；土茯苓的活性成分可降低炎癥反應(yīng)[24]；牛膝總皂苷能抑制膝關(guān)節(jié)組織的促炎因子的表達(dá)，在治療KOA 中有重要作用[25]；當(dāng)歸提取物能夠顯著抑制軟骨細(xì)胞內(nèi)炎癥因子的生成及分泌，以減輕炎癥反應(yīng)[26]；此外曹振式等[27]的研究顯示應(yīng)用滑膜炎顆粒能顯著地減輕炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，達(dá)到抗炎及修復(fù)滑膜作用。

VAS 評(píng)分是一種評(píng)定疼痛應(yīng)用最廣泛的量表，WOMAC 評(píng)分及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)定KOA 的特異性量表，具有較強(qiáng)的特異性與敏感性，在KOA 臨床療效評(píng)價(jià)中廣泛應(yīng)用[28]。本研究三組治療8 周后VAS、WOMAC 評(píng)分均較治療前降低，且聯(lián)合組較針刀組及中藥組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示針刀聯(lián)合滑膜炎顆粒在改善KOA 疼痛腫脹方面較單獨(dú)治療組效果更佳；本研究通過(guò)比較治療前后血清炎癥因子指標(biāo)變化，結(jié)果顯示三組治療8 周后IL-1β、IL-6水平均較治療前下降，且聯(lián)合組低于針刀組及中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示針刀聯(lián)合滑膜炎顆粒對(duì)于KOA 炎癥反應(yīng)有可靠的作用，能顯著抑制炎癥反應(yīng)，有效降低機(jī)體炎癥因子水平，改善病情。本研究，臨床療效聯(lián)合組優(yōu)于其余兩組，且三組患者服藥期間未見異常。

綜上所述，針刀聯(lián)合滑膜炎顆粒治療濕熱痹阻型KOA 患者的臨床效果顯著，可明顯緩解腫脹和疼痛情況，減輕炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)日?；顒?dòng)功能，且安全可行，具有一定的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。由于本研究觀察周期較短，今后在實(shí)際研究中應(yīng)通過(guò)增加研究周期來(lái)彌補(bǔ)不足，盡量減小誤差；本研究未涉及膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)、影像學(xué)變化的影響，在未來(lái)尚需進(jìn)一步研究。