李志剛 魯海燕 劉 竹 王鴻旭 劉旭卓 趙 娜 張 杰

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨傷二科，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040

股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）是骨科領域常見的骨關節(jié)疾病[1]。其由多種因素造成股骨頭血供中斷或受損，繼而引起骨髓成分和骨細胞死亡，導致股骨頭內結構發(fā)生改變，使患者出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[2]。目前，大多研究重點在于改善股骨頭內血運及骨質以延緩髖關節(jié)病理性發(fā)展，卻忽視了ONFH 患者最主要的訴求——緩解疼痛與恢復髖關節(jié)功能。本研究探討了Mulligan 動態(tài)關節(jié)松動術結合沖擊波對早期ONFH 髖關節(jié)功能恢復及血液流變學的影響，在延緩病程基礎上，最大限度保留髖部功能，緩解髖關節(jié)疼痛和功能障礙，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2021 年8 月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院治療的早期ONFH 患者60 例，納入標準：①符合ONFH 診斷標準[3]；②國際骨循環(huán)研究學會分期[4]為Ⅰ期；③單側髖關節(jié)壞死；④年齡18～60 歲；⑤簽署知情同意書，自愿加入。排除標準：①合并手法治療禁忌證；②伴強直性脊柱炎或類風濕關節(jié)炎等疾?。虎酆喜⒓∪?、心血管等嚴重基礎疾??；④具有認知障礙及表達受阻。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組及對照組，每組30 例。對照組男17 例，女13 例；年齡36～60 歲，平均（47.37±8.26）歲。研究組男19 例，女11 例；年齡32～60 歲，平均（50.57±6.61）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合世界醫(yī)學協(xié)會制定的《赫爾辛基宣言》。

1.2 治療方法

兩組治療期間均口服三七活骨丸（院內制劑，黑藥制字20170401），規(guī)格6 g/袋，1 袋/次，3 次/d，連續(xù)用藥30 d。

對照組采用體外沖擊波治療，使用深圳惠康公司生產(chǎn)的HK.ESWO-AJ2 沖擊波骨科治療機，以患側大粗隆周圍3 個壓痛點為沖擊點，耦合劑均勻涂抹患者皮膚，工作電壓以患者自覺有輕微針刺感為度，每個點沖擊1 000 次。研究組在對照組基礎上行Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術治療。①直腿抬高牽引：握住患側腳踝，使患側腿直腿抬高至剛產(chǎn)生疼痛位置，沿腿長軸行縱向牽引，保持10～20 s；②直腿抬高加壓：一手從內側握住患者腳踝，另一手從外側握住膝關節(jié)，沿腿長軸施加壓力，保持10～20 s；③髖關節(jié)屈曲動態(tài)關節(jié)松動術：治療帶放置在患側髖關節(jié)線處，固定在醫(yī)生腰部，患者主動屈髖，醫(yī)生后移腰部帶動患髖沿治療平面行橫向滑動治療；④髖關節(jié)內/外旋動態(tài)關節(jié)松動術：一手在治療帶內側穩(wěn)定患側髂骨，另一手臂抱住患者屈曲的腿部，治療帶放置在患側髖關節(jié)線處，患者主動將髖關節(jié)內/外旋，醫(yī)生后移腰部行橫向滑動治療，并注意在活動范圍末端進行被動加壓。兩組治療均隔日1 次，連續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標

兩組分別在治療前和治療1 個月后進行髖關節(jié)活動度測量、血液流動學指標測定，治療后用Harris評分進行臨床療效評定。

1.3.1 髖關節(jié)活動度測量 采用中立0°法，量角器的軸心位于患側股骨大轉子處，固定臂位于髂前上棘與髂后上棘矢狀面連線的垂線處，活動臂位于股骨干進行測量。

1.3.2 血液流變學指標 抽取患者空腹血液3 ml，使用R80-A 型血液流變分析儀測定血漿黏度（plasma viscosity，PV）、全血低切還原黏度（low-cut reduced viscosity，LRV）、全血高切還原黏度（high-cut reduced viscosity，HRV）。

1.3.3 臨床療效評定 使用Harris 髖關節(jié)功能評分進行評價，滿分100 分，分數(shù)越低病情越差[5-6]。優(yōu)：≥90 分；良80～89 分；中：70～79 分；差：＜70 分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后髖關節(jié)活動度比較

治療前，兩組髖關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，研究組髖關節(jié)活動度高于治療前，對照組屈曲、內旋、外旋、內收活動度高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；研究組髖關節(jié)活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后髖關節(jié)活動度比較（°，）

表1 兩組治療前后髖關節(jié)活動度比較（°，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組治療前后血液流變學指標比較

治療前，兩組PV、LRV、HRV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組PV、LRV、HRV 低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較（mPa·s，）

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較（mPa·s，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。PV：血漿黏度；LRV：低切還原黏度；HRV：高切還原黏度

2.3 兩組臨床療效比較

研究組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

ONFH 是骨科常見的疾病，關于其發(fā)病機制專家學者提出了不同的學術理論[7]，但其確切的發(fā)病機制尚不明確[8]。學者們普遍接受的是股骨頭血運障礙理論——由于各種骨內外因素造成的骨組織內營養(yǎng)血運減少，造成骨組織缺血性壞死，從而引發(fā)骨小梁微骨折，導致股骨頭塌陷[9]。ONFH 臨床表現(xiàn)為腹股溝部、髖部或臀部疼痛，體格檢查可見4 字試驗陽性、托馬斯征陽性、髖關節(jié)活動不同程度受限，后期可伴有肌肉萎縮，跛行等[10]嚴重并發(fā)癥。由于ONFH 早期癥狀輕微，常常被忽略，錯過最佳的治療時機，造成殘疾，對患者的日常生活造成嚴重影響。如何在早期有效控制病情，防止股骨頭塌陷，緩解臨床癥狀，保留髖部功能，是骨科醫(yī)生一直關注的熱點。

祖國醫(yī)學中將股骨頭缺血性壞死納為“骨蝕”范疇[11]，強調“血瘀”為其發(fā)病機制中的關鍵，骨絡氣血運行瘀阻，筋骨失養(yǎng)，髓枯骨萎，最終導致股骨頭缺血壞死的發(fā)生[12]。本研究中兩組患者在治療期間均口服具有補益肝腎、活血化瘀功效的院內制劑三七活骨丸，可有效治療肝腎虧虛，經(jīng)絡痹阻所致的ONFH。

體外沖擊波治療原理是通過產(chǎn)生具有力學特性的機械波[13-14]，在人體骨骼和軟組織的交界面上聚集能量，引起能量的反射和吸收，促進血管再生，改善病變部位的血供；并可誘導形成新骨，進而達到治療目的[15-16]。沖擊波自1991 年首次被Valchanou 等[17]治療骨病后，學者對其進行了大量的研究和臨床應用。李平等[18]研究證實，體外沖擊波療法可能是對血管內皮生長因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白有調節(jié)作用，可促進骨重建；李洪濤等[19]利用沖擊波聯(lián)合骨蝕膠囊治療早期ONFH 發(fā)現(xiàn)，二者具有協(xié)同作用，可調節(jié)血清Toll 樣受體-4 和核轉錄因子-κB 的表達，改善局部缺血缺氧，抑制股骨頭細胞凋亡。隨著沖擊波技術的不斷發(fā)展成熟，其以安全、高效、患者接受度高等優(yōu)點，已廣泛應用于骨科領域。

股骨頭血供的組成包括股骨干滋養(yǎng)動脈、關節(jié)囊小動脈和圓韌帶小動脈，血供相對較少[20-21]，當某種原因導致血供減少，便會引起OFNH。研究發(fā)現(xiàn)[22]，股骨頭壞死部位的血液流變學異常導致局部缺血缺氧，與血液高凝有關，血液高凝可增高血液黏滯度，形成血栓，影響回流，出現(xiàn)進行性缺血，導致ONFH[23]。

OFNH 出現(xiàn)的疼痛與髖部肌肉緊張攣縮或筋膜生物力學失衡有關[24]。患者往往因疼痛致使髖關節(jié)活動功能受限[25]。而基于“無痛、即時變化、持久”三大原則的Mulligan 動態(tài)關節(jié)松動術，是由物理治療師Brian R.Mulligan 在1984 年首創(chuàng)的療法[26]，是一種功能性且無痛的治療手段，可以幫助患者在功能位，無痛地完成激惹動作?？捎行Ц纳萍∪鈹伩s情況[27]，恢復髖關節(jié)活動度，患者接受度高。

本研究結果顯示，采用Mulligan 動態(tài)關節(jié)松動術聯(lián)合體外沖擊波治療ONFH，可有效恢復髖關節(jié)活動度，改善髖關節(jié)功能及血液流變學，且療效顯著、無創(chuàng)、無痛、價格低廉，對提高患者生存質量具有重要意義，值得臨床推廣。