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        初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證

        2022-10-20 13:39:52龐啟英毛艷麗鐘敏慧嚴(yán)小雪
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年27期
        關(guān)鍵詞:因素模型研究

        張 涵 段 霞 龐啟英 毛艷麗 鐘敏慧 于 嬋 嚴(yán)小雪

        1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護(hù)理部,上海 201204;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200040;3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科,上海 200072

        會(huì)陰裂傷指自然分娩時(shí)發(fā)生的軟產(chǎn)道撕裂傷,分為Ⅰ至Ⅳ度[1],是發(fā)生率較高的分娩并發(fā)癥[2],其發(fā)生率為53%~79%[3],嚴(yán)重危害女性產(chǎn)后健康[4-6]。既往研究側(cè)重探索會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素,尚未形成完整的模型構(gòu)建體系,且忽略了孕期因素的影響[7-9]。本研究聚焦孕期及產(chǎn)時(shí)會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)因素,構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型,為臨床提供高效便捷的評(píng)估工具,以期降低會(huì)陰裂傷的發(fā)生率。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        選取2020 年12 月至2021 年9 月同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院932 名初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲;②單胎妊娠;③知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①剖宮產(chǎn);②行會(huì)陰切開術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KS21215)。746 名初產(chǎn)婦作為建模組構(gòu)建模型,按照會(huì)陰是否發(fā)生裂傷將其分為裂傷組和未裂傷組;186 名初產(chǎn)婦對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。

        1.2 研究方法

        本研究基于前期研究[10-11],產(chǎn)前收集年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料及孕期資料。孕期體力活動(dòng)水平采用國際體力活動(dòng)量表(IPAQ-S-C)[12]評(píng)估,依據(jù)體力活動(dòng)強(qiáng)度和總體力活動(dòng)量分為低、中、高3 個(gè)等級(jí)。心理狀態(tài)采用分娩恐懼量表[13]評(píng)估,無恐懼:16~27 分;輕度恐懼:28~39 分;中度恐懼:40~51 分;重度恐懼:52~64 分。產(chǎn)后查閱病史資料,包括產(chǎn)前會(huì)陰炎癥、產(chǎn)前會(huì)陰水腫、妊娠合并癥、可疑巨大兒、會(huì)陰彈性、會(huì)陰體長度、產(chǎn)婦配合程度、胎齡、助產(chǎn)方式、引產(chǎn)方式、分娩體位、各產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、出生體重、鎮(zhèn)痛方式、助產(chǎn)士年資等??梢删薮髢菏蔷C合宮高、腹圍、胎先露、雙頂徑、頭圍、腹徑、股骨長、B 超體重作出的產(chǎn)前診斷。會(huì)陰彈性在胎頭撥露時(shí)依據(jù)插入會(huì)陰手指寬度、皮膚撐起狀態(tài)、膚色、黏膜出血及撕裂情況評(píng)估[14]。產(chǎn)婦配合程度在分娩中依據(jù)產(chǎn)婦能否正確使用腹壓、助產(chǎn)士能否有效為其進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)來評(píng)估[14]。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用EpiData 3.1 錄入數(shù)據(jù),SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(M)和四分間距(Q)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸建模,R4.1.2 和rms 程序包繪制列線圖模型,Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度、校準(zhǔn)曲線和受試者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)模型。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的單因素分析

        746 名初產(chǎn)婦中會(huì)陰裂傷的發(fā)生率為67.83%(506/746)。裂傷組第一、第二和總產(chǎn)程時(shí)間長于未裂傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);裂傷組足月產(chǎn)、可疑巨大兒、硬膜外鎮(zhèn)痛、就診助產(chǎn)士門診、胎兒窘迫和妊娠高血壓占比高于未裂傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);兩組會(huì)陰彈性、會(huì)陰體長度、產(chǎn)婦配合程度、助產(chǎn)士年資、引產(chǎn)方式、自由體位、分娩體位、分娩恐懼程度和孕期體力活動(dòng)水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。

        表1 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的單因素分析

        2.2 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的多因素分析

        將“2.1”中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)的因素作為自變量,會(huì)陰是否發(fā)生裂傷為因變量,相關(guān)賦值信息見表2。多因素logistic 回歸分析顯示,胎齡、可疑巨大兒、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩恐懼程度、孕期體力活動(dòng)水平、助產(chǎn)士年資是初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的影響因素(P <0.05),見表3。

        表2 變量名稱及賦值

        表3 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的多因素分析

        2.3 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

        根據(jù)logistic 回歸分析結(jié)果建立列線圖模型,見圖1。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示建模組與驗(yàn)證組P 值分別為0.410 和0.462。建模組和驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線和ROC 曲線見圖2~3,ROC 曲線顯示,建模組和驗(yàn)證組曲線下面積分別為0.822 和0.799。

        圖1 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

        圖2 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型校準(zhǔn)曲線

        3 討論

        會(huì)陰裂傷是最常見的分娩并發(fā)癥,會(huì)增加會(huì)陰疼痛、產(chǎn)后出血、傷口感染、性交困難、大小便失禁的風(fēng)險(xiǎn)[4-6],嚴(yán)重影響產(chǎn)婦健康。本研究結(jié)果顯示,會(huì)陰裂傷的發(fā)生率為67.83%,與國際報(bào)道一致[3],略高于我國學(xué)者報(bào)道的63.6%[9]。

        本研究結(jié)果顯示,胎齡、可疑巨大兒、助產(chǎn)士年資、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩恐懼程度、孕期體力活動(dòng)水平是初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的影響因素。既往研究更關(guān)注出生體重,少有學(xué)者將產(chǎn)前胎兒體重相關(guān)指標(biāo)納入研究。Webb 等[15]模型納入了可疑巨大兒,本研究結(jié)果與之一致。提示該指標(biāo)可以作為產(chǎn)前的預(yù)測(cè)依據(jù),較出生體重更具前瞻性。既往研究更關(guān)注產(chǎn)婦一般資料和產(chǎn)時(shí)因素,忽略了孕期因素的影響[7-9]。本研究納入了孕期心理狀態(tài)及體力活動(dòng)水平,結(jié)果顯示,兩者對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷結(jié)局均產(chǎn)生影響。這可能是因?yàn)楫a(chǎn)婦對(duì)分娩過程和胎兒的擔(dān)憂會(huì)增加分娩恐懼,而在分娩中喪失控制力,造成宮縮乏力,導(dǎo)致會(huì)陰裂傷等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[16]。高體力活動(dòng)水平可以降低會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn),與施展宏等[17]的研究一致,適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)可以鍛煉身體肌肉和柔韌性,有利于胎兒順利通過產(chǎn)道,降低會(huì)陰裂傷的發(fā)生。

        本研究構(gòu)建的列線圖模型建模組及驗(yàn)證組曲線下面積分別為0.822 和0.799,校準(zhǔn)曲線接近于理想曲線,具有良好區(qū)分度及校準(zhǔn)度,預(yù)測(cè)效能好。且對(duì)模型的可視化呈現(xiàn),簡(jiǎn)化了評(píng)估過程,為會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供便捷的評(píng)估工具。

        綜上所述,本研究納入孕期因素,為會(huì)陰裂傷的預(yù)測(cè)、預(yù)防提供了新思路。模型納入了胎齡、可疑巨大兒、助產(chǎn)士年資、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩恐懼程度、孕期體力活動(dòng)水平6 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素,經(jīng)內(nèi)外部驗(yàn)證后,模型具有良好的預(yù)測(cè)能力。但部分產(chǎn)婦最終因行剖宮產(chǎn)被剔除,樣本量相對(duì)有限。未來應(yīng)進(jìn)一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究,優(yōu)化模型。

        圖3 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型受試者操作特征曲線

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