周芳鳴, 金毅, 張小紅

麗水市人民醫(yī)院急診醫(yī)學科(浙江麗水 323000)

急性上消化道出血是急診臨床中常見病種，患者臨床表現常出現嘔血、黑便、貧血等情況，且病因復雜、發(fā)病急。不同患者的臨床表現、病變位置存在差異，診斷難度因此增加。且一旦治療不及時，就會直接危及患者生命，因此分析急性上消化道出血的病因及相關因素是十分重要且必要的[1-2]。有報道顯示，消化道除了分泌各種激素保持和調節(jié)內部穩(wěn)定，還是一個重要的免疫器官，急性上消化道出血破壞了胃黏膜，而胃腸道又是免疫系統(tǒng)的第一道屏障[3]。有研究表明，氧化應激反應產生大量的氧自由基會造成組織器官損傷，加重患者病情[4]。泮托拉唑是目前臨床治療胃酸常用藥物，能有效阻斷胃酸分泌，達到迅速止血的效果[5]；氨甲環(huán)酸可以抑制新形成的纖維蛋白凝塊的降解，減少出血[6]。本研究通過探索此兩種藥物聯合治療的方法來分析其對急性上消化道出血患者免疫功能、氧化應激反應的影響，以期為臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2019年3月至2021年3月我院接診的78例急性上消化道出血患者為研究對象，用數字表法分為對照組39例，包括男21例，女18例，年齡25～68歲，平均(46.52±17.28)歲，體質指數(body mass index,BMI)(22.76±2.35)kg/m2；觀察組39例，包括男22例，女17例，年齡21～65歲，平均(43.12±17.62)歲，BMI(22.78±2.36)kg/m2。兩組患者基本資料均衡完整，具有可比性?；颊呒覍倬橥猓⑷〉帽驹簜惱砦瘑T會批準(LLW-FO-403)。

納入標準：(1)符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》中急性上消化道出血判斷標準[7]；自愿參加研究者。

排除標準：心、腎功能器官損壞者；對泮托拉唑和氨甲環(huán)酸藥物不適用；泮托拉唑和氨甲環(huán)酸藥物用藥禁忌者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予低熱量吸氧、禁食、補液、補血等常規(guī)治療，并保持絕對臥床休息。對照組：采用泮托拉唑(南京博安藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20074147,規(guī)格:40 mg)加入0.9%氯化鈉溶液100 mL稀釋，靜脈滴注,40 mg/次，2次/d。觀察組：泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸治療。靜脈注射氨甲環(huán)酸(重慶安仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H31020040，規(guī)格：25 mg)10 mg/次，1次/d。兩組治療時間均為14 d。泮托拉唑使用劑量與對照組一致。

1.3 指標檢測

1.3.1 病情恢復情況 對比兩組患者治療前、治療后14 d的止血有效率、再出血情況，記錄患者治療后的不良反應及再復發(fā)情況。

1.3.2 流式細胞術對T淋巴細胞亞群指標(CD3+、CD4+、CD8+)檢測 空腹狀態(tài)下抽取患者治療前、治療后14 d靜脈血5 mL，對待測標本做抗凝處理，分為2管，分別加入20 μL單克隆抗體，在室溫環(huán)境下孵育30 min后在各管中加入融血劑，待其完全溶血后進行離心處理，棄上清液，經充分洗滌后在各管中加入150 μL固定劑，使用0.5 mL磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline,PBS)混合均勻制備為懸液，使用FACACalibur流式細胞儀測定免疫功能指標CD3+、CD4+、CD8+細胞的含量。

1.3.3 免疫比濁法檢測IgG、IgA、IgM水平 抽取患者治療后靜脈血5 mL，離心后-50℃保存。以IgG為例：準備IgG待測試劑，取3支潔凈試管分別標記為空白管、校準管、樣本管，每支試管添加IgG試劑1 mL，搖勻后37℃水溫箱靜置5 min，之后3支試管中依次加10 μL蒸餾水、10 μL校準品、10 μL樣品血清，震蕩均勻后37℃水溫箱保存10 min，在波長340 nm處測定吸光度(optical density，OD)，根據OD值計算IgG水平。IgA、IgM檢測操作同上。

1.3.4 以酶聯免疫法檢測SOD、MDA、GSH-Px水平 空腹條件下抽取患者治療后靜脈血5 mL，靜置30 min后離心分離出血清。將稀釋的待檢樣品置于酶標反應板中，37℃水溫箱靜置1 h，充分洗滌，同時做空白孔、陰性對照孔和陽性對照孔，各反應孔中加入新鮮稀釋的酶標抗體0.1 mL,經37℃溫浴震蕩反應45 min，棄去反應液，經過徹底洗滌后，加入底物腫瘤基因突變負荷(tumor mutational burden,TMB)顯色。在酶的催化作用下，TMB轉化為藍色，最終在酸的作用下變成黃色。波長450 nm處測定吸光度,計算超氧化物歧化酶(auperoxide dismutase,SOD)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)、還原型谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平。

1.3.5 療效評價標準 顯效：臨床表現和不良反應等癥狀消失，各指標水平恢復正常；有效：臨床癥狀有所緩解，不良反應有所減少，各指標水平有所改善；無效：臨床癥狀無改變，各指標水平無變化。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 相比對照組，觀察組的止血有效率較高，再出血情況較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 T淋巴細胞亞群指標細胞含量變化 治療前，T淋巴細胞亞群指標水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組CD3+、CD4+水平較高，CD8+較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細胞亞群指標比較

2.3 兩組免疫球蛋白指標水平變化 治療前IgG、IgA、IgM水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組IgG、IgA、IgM水平與高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平變化

2.4 氧化應激反應指標SOD、MDA、GSH-Px水平變化 治療前，兩組氧化應激反應指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組SOD及GSH-Px比對照組較高，MDA水平較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各氧化應激反應指標水平

2.5 兩組不良反應與再復發(fā)情況 與對照組相比，治療后患者的不良反應較高，再復發(fā)率降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應和再復發(fā)情況 例(%)

3 討論

聯合用藥主要是為增強藥物的療效或減輕藥物的毒副作用。研究表明，免疫組織細胞和氧化應激作用都可造成急性上消化道出血[8-9]。臨床實驗指出，泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸不僅有效治療纖維蛋白溶解亢進造成的出血，還可以促進患者免疫功能的恢復和抑制氧化應激反應[10-11]。本研究結果表明，泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸可以有效止血，患者再出血情況減少。這一研究結果說明，泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸治療急性上消化道出血，可以改善機體的免疫功能，抑制氧化應激反應，有利于患者恢復。

有研究表示，T淋巴細胞在細胞免疫方面起著重要作用，CD3+直接反映機體細胞免疫功能；CD4+通過輔助其他免疫細胞達到調控免疫功能的作用；CD8+具有拮抗其他免疫細胞的免疫功能[12-13]。本研究結果顯示，泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸治療的急性上消化道出血患者T細胞亞群中CD3+、CD4+水平升高，CD8+降低，說明此方案的臨床應用可以維持免疫功能穩(wěn)定，提高患者的抗感染能力，增強患者機體的免疫功能。

有研究表示IgG是血清免疫球蛋白的主要成分，具有吞噬細胞、中和毒素的作用；IgA可以抑制微生物在呼吸道上皮附著，減緩病毒繁殖，是黏膜重要屏障；IgM是高效能的抗生物抗體，其殺菌、溶菌、促吞噬和凝集作用比IgG高500～1 000倍[14-15]。本研究結果顯示，泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸治療的急性上消化道出血患者免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平升高，說明泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸治療急性上消化道出血的方法可以調節(jié)機體內環(huán)境穩(wěn)定，提升患者自身免疫力，減緩病情。

大量臨床結果表明，氧化應激反應是指機體或細胞內活性氧(reactive oxygen species，ROS)過度產生或抗氧化防御功能減弱導致兩者平衡受到嚴重破壞而造成組織、細胞損傷的狀態(tài)[16-17]。臨床研究發(fā)現，MDA的產生是由于ROS大量釋放激活氧化反應，可反映機體組織損傷的程度[18]；SOD和GSH-Px均是機體內重要的抗氧化酶，可以調節(jié)氧化和抗氧化平衡[19-20]。本研究結果顯示，泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸治療的急性上消化道出血患者SOD及GSH-Px水平明顯升高，MDA水平明顯降低，表明應用此兩種藥物聯合治療可以促進組織、細胞的恢復，調節(jié)機體抗氧化平衡水平，增加機體防御功能。

有報道發(fā)現，免疫受損與氧化應激相互作用會嚴重影響患者預后[21-22]。本研究結果顯示，泮托拉唑聯合氨甲環(huán)酸治療的急性上消化道出血患者不良反應和再復發(fā)情況較低，說明應用此治療方法可以抑制氧化應激反應，降低再復發(fā)率，改善預后。

綜上所述，泮托拉唑、氨甲環(huán)酸聯合應用可以提高急性上消化道出血患者機體免疫功能，調節(jié)抗氧化平衡水平，抑制氧化應激反應的發(fā)生，改善預后。

利益相關聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明：周芳鳴負責設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；金毅負責提出研究思路，進行統(tǒng)計學分析、課題設計，論文撰寫和審核；張小紅負責實施研究過程，資料搜集整理，論文修改。