朱慧慧, 孫銘陽, 張貝貝, 李寧濤, 楊亞麗, 張加強

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科(河南鄭州 450003)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷進步，復雜手術(shù)、急危重癥、高齡及合并嚴重心腦血管疾病等患者明顯增加，全麻手術(shù)后，圍術(shù)期心肌梗死，腦卒中及其他嚴重臟器功能受損等風險顯著增加。麻醉重癥監(jiān)護病房(AICU)將麻醉術(shù)后患者病情變化高危時期患者統(tǒng)一管理治療，顯著降低圍術(shù)期麻醉手術(shù)風險[1-2]。強直性脊柱炎(AS)后凸截骨矯形手術(shù)是一類較為復雜手術(shù)，由于部分AS患者進展為嚴重的脊柱后凸畸形，脊柱后凸截骨矯形術(shù)可以有效重建胸腰椎后凸畸形的矢狀位序列，阻止脊柱畸形的進展，改善患者生活質(zhì)量，減輕腰背部疼痛，改善心肺和消化功能[3-5]。此類患者困難氣道多見，心肺功能受限，手術(shù)及麻醉風險極高，既往無AICU時，術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定的患者或者危重癥患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入中心ICU治療，外科醫(yī)生和患者及家屬往往擔心花費大、ICU居住時間長、帶管時間長、呼吸機相關性肺炎的相關并發(fā)癥。河南省人民醫(yī)院AICU成立于2019年，AICU成立后主要收治高齡、合并多器官功能障礙、困難氣道、圍術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定、感染性休克等特殊患者，AS作為AICU常見收治手術(shù)類型，將這類危重癥患者術(shù)后統(tǒng)一管理，實現(xiàn)患者48 h內(nèi)快速康復轉(zhuǎn)回普通病房[2，6]。2018年國家衛(wèi)生健康委員會等七部委聯(lián)合下發(fā)的《關于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21號)提出有條件的醫(yī)療機構(gòu)可設置麻醉后重癥監(jiān)護室。目前全國各大醫(yī)院在籌建或者計劃籌建AICU，本文對我院近一年半的30例AS后凸截骨矯形手術(shù)圍術(shù)期管理尤其是AICU管理進行總結(jié)，以期為此類患者圍術(shù)期管理提供一些經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2021年1月1日至2022年4月30日在我院全身麻醉下行AS后凸截骨矯形術(shù)患者30例。30例患者中，其中男20例，女10例；年齡30～65歲，平均(43.70±11.60)歲；體重42～80 kg，平均(59.70±11.60)kg，17例(56.67%)有術(shù)前合并癥，ASA分級中，Ⅱ級13例，Ⅲ級17例，11例(36.67%)存在困難氣道。本研究通過河南省人民醫(yī)院倫理委員會許可[2021倫審第(128)號]。

1.2 入AICU標準及排除標椎

1.2.1 入AICU標椎[2](1)高齡、合并多器官功能障礙、大型手術(shù)患者；(2)ASA分級Ⅲ級以上、蘇醒延遲患者，PACU留觀時間>3 h患者；(3)困難氣道、感染性休克等特殊患者；(4)圍術(shù)期血流動力學不穩(wěn)定患者；(5)手術(shù)麻醉相關并發(fā)癥：吸入性肺炎、肺栓塞、肺水腫、急性心力衰竭、心肺復蘇后患者。滿足以上1條或幾條，與外科醫(yī)生及家屬溝通后轉(zhuǎn)入AICU進一步監(jiān)護治療。

1.2.2 排除標椎 (1)近1個月有多重耐藥菌感染的患者；(2)需要長期在重癥監(jiān)護室治療的患者。

1.3 入AICU后病情評估 (1)全身體格檢查與重點檢查相結(jié)合，注意患者陽性體征及特殊病情；(2)床旁超聲即時評估心肺情況，腹部臟器情況及容量評估；(3)即時血氣檢測、肝腎功、血常規(guī)等檢驗指標及必要時影像學檢查；(4)機械通氣患者拔除氣管導管的評估：氣囊漏氣實驗、氣道風險評估及氣道通暢性等；(5)術(shù)后疼痛評估、譫妄評估等。

1.4 一般診療計劃 給予重癥監(jiān)護，加強呼吸循環(huán)支持，密切觀察相關生命體征、手術(shù)切口及引流、復查相關檢驗指標，注意動態(tài)變化，警惕術(shù)后出血、術(shù)后感染，減輕應激等處理。

1.5 觀察指標 (1)患者術(shù)前一般資料及術(shù)中指標如插管方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時長等；(2)入AICU指標如肺部超聲評估、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后疼痛評分、躁動、譫妄發(fā)生率等；(3)患者滿意度、出院并發(fā)癥等指標。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 30例患者中，術(shù)中出血量中位數(shù)為2 000(1 150，2 000)mL；截骨節(jié)段：1節(jié)段8例(26.67%)，2節(jié)段22例(73.33%)；手術(shù)時長8.75(7.19，12.35)h；16例(53.33%)患者手術(shù)結(jié)束時需泵注血管活性藥物。

2.2 患者入AICU資料 30例患者術(shù)后直接轉(zhuǎn)入AICU行監(jiān)護治療，患者術(shù)后入AICU后即刻超聲下評估患者肺部情況，其中肺部出現(xiàn)B線(雙上下肺10例，雙下肺15例)患者25例(83.33%)；超聲評估考慮氣胸，影像學進一步確認，6例(20%)發(fā)生氣胸；機械通氣時間中位數(shù)為2.88(1.79，4.00)h；術(shù)后帶管時間3.51(2.42，5.13)h；術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分(VAS)均<3分，術(shù)后在AICU期間無明顯疼痛；無患者發(fā)生術(shù)后躁動；AICU期間1例(3.33%)患者發(fā)生術(shù)后譫妄，考慮其術(shù)前合并癥多、手術(shù)時間較長、出血量大等因素有關，給予右美托咪定、奧氮平后好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)回病房前超聲床旁評估肺部情況，所有患者均未發(fā)現(xiàn)明顯B線；AICU停留時間為1(1，1.25)d，所有患者停留AICU時間均未超過48 h，30例患者均在術(shù)后早期拔出了氣管導管，無再插管情況。

2.3 患者滿意度及在并發(fā)癥情況 30例患者轉(zhuǎn)回病房至出院之前行AICU患者滿意度調(diào)查，患者AICU滿意度為100%，對AICU治療及服務比較滿意；所有患者出院時未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，均順利康復出院。

3 討論

AS患者常有頸部強直、胸廓擴張受限、腰椎融合等因素，肺功能多以限制為主的混合性通氣功能障礙[7-9]。AS患者合并心血管疾病也比較常見，如合并主動脈炎，它通常累及主動脈根和升主動脈，導致瓣膜功能不全；合并冠心病、房室傳導阻滯及擴張型心肌病等問題[10]。此類患者因手術(shù)復雜、心肺功能差等多種因素，部分患者需轉(zhuǎn)入ICU治療。我院AICU成立3年多以來，AS患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入AICU，由經(jīng)過重癥培訓的麻醉醫(yī)生統(tǒng)一管理，患者早期脫機拔管，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定并加速患者康復，48 h內(nèi)轉(zhuǎn)回普通病房，對AS危重癥患者的管理積累了一定的經(jīng)驗，本研究總結(jié)分析了我院近1年半行AS后凸截骨矯形手術(shù)圍術(shù)期管理尤其是AICU管理要點。

3.1 麻醉管理要點

3.1.1 術(shù)前評估 AS患者脊柱后凸畸形嚴重，不能平躺，累及顳下頜關節(jié)者，張口度受限，易合并困難氣道，對于懷疑有困難氣道的患者首選鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下復合表面麻醉清醒氣管插管[6-7，11-12]。另外，應重視患者術(shù)前心肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)評估，如體質(zhì)指數(shù)、白蛋白等指標，術(shù)前充分評估患者焦慮、抑郁和睡眠障礙等心理問題。多數(shù)AS患者長期使用抗風濕藥物，包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，術(shù)前注意患者用藥情況[13]。

3.1.2 術(shù)中麻醉管理 AS后凸截骨矯形術(shù)術(shù)中管理要點：(1)清醒氣管插管：11例困難氣道患者采用我們自主研發(fā)的一次性微網(wǎng)經(jīng)口霧化器霧化2%利多卡因行表面麻醉，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎上，用可視管芯或纖維支氣管鏡引導下清醒氣管插管；(2)此類患術(shù)中均為俯臥位手術(shù)，術(shù)中行保護性肺通氣策略，術(shù)中定期按摩保護受力部位，避免神經(jīng)損傷、眼部受壓等[14]；(3)因患者體位受限，30例患者均在超聲引導下行動靜脈穿刺，建立有效動靜脈通路；(4)AS手術(shù)時間長，出血多，圍術(shù)期心腦血管風險增加[15-17]。術(shù)中需進行CVP、有創(chuàng)動脈壓，連續(xù)心排量檢測(PiCCO)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)處理問題，盡量降低心腦血管意外風險；截骨時出血較多，應提前擴容，30例患者均行自體血回輸，利用目標導向液體管理策略，維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定；(5)此類患者多存在骨質(zhì)疏松，在矯形及閉合過程中外力及體位變化大，易造成呼吸、循環(huán)、脊髓功能等發(fā)生明顯變化，應密切監(jiān)護，避免出現(xiàn)由于手術(shù)操作引起的大血管牽拉受壓造成循環(huán)不穩(wěn)定、骨折、脊髓損傷等[18-19]；(6)胸腰椎節(jié)段操作時可能會損傷胸膜，應密切關注氣道壓、呼吸狀況等，一旦有變化，及時提醒外科醫(yī)生。

3.2 AICU管理要點 AS患者入AICU后，常規(guī)進行床旁即時超聲檢查，評估心肺功能，早期拔除氣管導管，床旁即時超聲發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)氣胸，超聲評估氣胸的面積，必要時胸CT檢查，根據(jù)情況行胸腔閉式引流，其中1例患者行胸腔閉試引流，5例患者均為保守治療，自行吸收。床旁即時超聲的心肺評估此時就顯得非常重要了?；颊呓毓浅C形后，心肺功能恢復需要一個長期的過程，術(shù)后應密切關注容量，避免容量過負荷，避免急性肺水腫等的發(fā)生，通過床旁超聲、下腔靜脈寬度及變異度、無創(chuàng)心排量，中心靜脈壓等進行綜合評估容量，指導下一步治療。術(shù)后根據(jù)患者情況早期進行下肢靜脈血栓的預防，如氣壓治療、低分子肝素抗凝等，胸腰椎手術(shù)術(shù)后考慮到出血的可能，外科醫(yī)生一般不建議抗凝治療，此時需要根據(jù)患者的病情，與外科醫(yī)生溝通，盡早使用抗凝藥物，尤其是有心腦血管疾病的患者。此類患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需根據(jù)患者情況合理應用抗生素。手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)水腫等，應給予減輕水腫，營養(yǎng)神經(jīng)、促進胃腸功能恢復等對癥支持治療，密切關注肢體活動等，結(jié)合30例患者AICU管理，我們總結(jié)了以下需要重點關注的要點。

3.2.1 氣道及肺部管理 AS重度胸腰椎后凸畸形患者多為困難氣道、胸廓擴張受限、肺功能差，術(shù)中出血多，術(shù)后易出現(xiàn)延遲拔管、拔管困難、肺水腫、肺不張、低氧血癥等情況，行肺保護通氣策略，床旁超聲即時評估肺部及膈肌情況，必要時給與呋塞米利尿，給予霧化、祛痰治療，甲潑尼龍調(diào)節(jié)免疫預防呼吸道黏膜水腫，根據(jù)氣囊漏氣實驗、氣道風險評估及氣道通暢性等評估方法，把握最佳拔管時機，爭取盡早脫機拔管。

3.2.2 床旁超聲評估 AS重度胸腰椎后凸畸形雙節(jié)段矯正術(shù)，手術(shù)時間長出血多，經(jīng)過重癥培訓的麻醉醫(yī)生床旁管理患者，快速行床旁超聲評估心臟功能、容量變化及其他臟器情況。

3.2.3 患者循環(huán)管理 目標導向液體治療，密切觀察血壓、血紅蛋白、心電圖、脈搏氧飽和度、傷口敷料干濕變化、引流管引流量及引流顏色變化，根據(jù)情況給予相應處理，警惕圍術(shù)期心律失常、心肌梗死、腦梗死、低氧血癥、術(shù)后出血等情況發(fā)生。

3.2.4 術(shù)后全身情況重點監(jiān)測 AS重度后凸畸形雙節(jié)段矯正術(shù)胸腰椎重塑后胸腹腔改變明顯，神經(jīng)功能損傷發(fā)生率高，術(shù)后需密切關注循環(huán)、心肺功能、脊髓功能、四肢肌力和肌張力、皮膚痛溫覺、胃腸道功能等變化。

3.2.5 術(shù)后疼痛管理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期劇烈疼痛增加患者應激反應，影響傷口愈合，患者因為疼痛拒絕咳嗽咳痰，引起或加重肺部感染、肺不張等，AICU麻醉醫(yī)生主導的多模式鎮(zhèn)痛，可快速減輕患者術(shù)后疼痛，緩解焦慮抑郁情緒，有利患者術(shù)后快速康復[20]。

3.2.6 術(shù)后譫妄及焦慮治療 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，合并癥多，術(shù)中出血量大、術(shù)前焦慮等因素，入AICU后常規(guī)給予小劑量右美托咪定泵注，預防焦慮、譫妄的發(fā)生，對患者進行心理疏導和安撫，每6 h進行1次譫妄評分，一旦患者發(fā)生譫妄，給予奧氮平口服治療，結(jié)合右美托咪定泵注，嚴重時給予輕微的丙泊酚鎮(zhèn)靜。

綜上所述，AS脊柱后凸畸形矯形術(shù)是一種復雜的外科手術(shù)，需要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多學科的醫(yī)師團隊協(xié)作完成，術(shù)前充分的評估，術(shù)中精細的管理和術(shù)后AICU的監(jiān)護治療環(huán)環(huán)相扣，任何一個環(huán)節(jié)出問題都可能對患者產(chǎn)生重大的影響，尤其是AICU的精細化管理，實現(xiàn)危重癥患者早期拔除氣管導管，早期預防及治療相關并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后快速康復。

利益相關聲明：所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻說明：朱慧慧負責資料搜集及論文撰寫；孫銘陽負責論文指導及修改；張貝貝負責資料搜集；李寧濤負責資料搜集；楊亞麗負責資料統(tǒng)計分析；張加強：論文指導及修改。