朱可雯，葉 然，勞潔瑜，金育奇，周珈儀，張煜晗，許麗娟

（1.麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 麗水 323000；2.麗水市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 麗水 323000）

當(dāng)前，我國人口老齡化進(jìn)程不斷提升，構(gòu)建多元化養(yǎng)老服務(wù)體系成為解決這一狀況的重要策略。社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式以社區(qū)為依托，通過整合居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的功能與資源，采用市場化競爭機(jī)制運(yùn)營，積極引進(jìn)社區(qū)外部資源、深入挖掘社區(qū)內(nèi)部資源，為老年人提供了原居安養(yǎng)的新型養(yǎng)老服務(wù)模式[1]。該模式既解決了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)性不足的問題，又解決了老年人不愿進(jìn)駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的問題，因此逐漸成為一種非?？尚械酿B(yǎng)老選擇。2014年，上海率先試點(diǎn)嵌入式養(yǎng)老模式，重慶、北京、浙江、安徽、河北等地緊隨其后探索嘗試[2]。2018年，麗水市出臺(tái)關(guān)于推進(jìn)社區(qū)嵌入式養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營的實(shí)施意見，指出全市以市區(qū)和松陽縣作為試點(diǎn)地區(qū)先行先試，以社區(qū)嵌入式養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)為核心開展新一輪的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施專項(xiàng)布局規(guī)劃，以此引導(dǎo)和推進(jìn)全市社區(qū)嵌入式養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)[3]。但該模式尚處于興起初期，囿于有限的社會(huì)養(yǎng)老資源，如何準(zhǔn)確識(shí)別老年人服務(wù)需求的優(yōu)先次序，并采取相應(yīng)的策略滿足需求，已成為亟待解決的重要問題。本研究應(yīng)用KANO模型將社區(qū)老年人對嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的需求進(jìn)行屬性劃分，分析識(shí)別老年人的服務(wù)需求，有助于政府部門精準(zhǔn)制定相關(guān)政策，合理設(shè)置老年人嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，從而為今后開展符合麗水市特點(diǎn)的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式的發(fā)展提供指導(dǎo)方向。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法于2021年7—9月選擇454名老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，在本社區(qū)居住≥1年；（2）具備自主回答能力，對本研究知情同意，且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾??；（2）不愿參加調(diào)查的老年人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括老年人基本情況如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、子女個(gè)數(shù)、居住情況、照顧情況、慢性病患病情況等。

（2）巴氏量表（Barthel scale or Barthel index）[4]。該量表由美國物理治療師Barthel開發(fā)，被廣泛運(yùn)用于老年人康復(fù)與生活功能狀況領(lǐng)域。巴氏量表通過評定老年人進(jìn)食、移位、衛(wèi)生、如廁等10個(gè)項(xiàng)目（每項(xiàng)為0～10分）的能力水平來衡量老年人自我護(hù)理狀況，劃分為完全獨(dú)立（100分）、輕度依賴（91～99分）、中度依賴（61～90分）、重度依賴（21～60）和完全依賴（0～20分）五個(gè)等級。本研究使用巴氏量表來區(qū)分不同依賴程度老年人的養(yǎng)老需求層次。

（3）老年人對社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)需求KANO屬性問卷。本問卷是在充分參考相關(guān)政策和大量文獻(xiàn)[4-8]的基礎(chǔ)上結(jié)合專家咨詢和論證制定的，內(nèi)容包含生活照料服務(wù)、醫(yī)療保健、精神慰藉3個(gè)維度，共41個(gè)條目。對41個(gè)條目的需求均采用正向和反向設(shè)問方式，例如需求條目X，正向設(shè)問方式為“如果可以提供X服務(wù)，您感覺是？”，反向設(shè)問方式為“如果不能夠提供X服務(wù)，您感覺是？”。回答均設(shè)為“非常滿意”“理應(yīng)如此”“無所謂”“可以忍受”“不滿意”。通過KANO模型需求屬性分類評估表（見表1）獲知服務(wù)對象對各項(xiàng)服務(wù)的分類屬性判斷，并計(jì)算各項(xiàng)服務(wù)在不同需求屬性類別中的頻率分布，取頻率最高的屬性作為該項(xiàng)服務(wù)的KANO屬性。根據(jù)KANO模型計(jì)算出各項(xiàng)質(zhì)量屬性對用戶滿意的重要度系數(shù)，稱為滿意影響力（SI）和不滿意影響力（DSI）[9]。計(jì)算公式如下：SI=（A+O）/（A+O+M+I），DSI=-1×（M+O）/（A+O+M+I），滿意影響力取值范圍（0，1），越接近1，說明提供該種服務(wù)對用戶滿意度影響越大。不滿意影響力取值范圍（-1，0），越接近-1，說明不提供該種服務(wù)對用戶不滿意度影響越大[10]。正式調(diào)查前隨機(jī)選取某街道社區(qū)30名老年人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)測評，該問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.913，反映問卷的信度較好。

表1 KANO模型需求屬性分類評估表

1.2.2 調(diào)查方法

挑選麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理、臨床專業(yè)的優(yōu)秀在校學(xué)生和課題組成員共13名為調(diào)查員，發(fā)放問卷前，由研究者針對本研究的研究目的、問卷常見問題的解釋、老年人溝通等對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查內(nèi)容的含義理解和填寫方式，減少調(diào)查員主觀偏倚。采用便利抽樣法在麗水市蓮都區(qū)抽取老年人調(diào)查，具體抽樣法為：蓮都區(qū)城區(qū)共4個(gè)街道，郊區(qū)共3個(gè)街道，抽取3個(gè)城區(qū)街道和2個(gè)郊區(qū)街道，每個(gè)街道平均擬抽取100例老年居民，從5個(gè)街道中分別抽取1個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心和2個(gè)社區(qū)老年人集中活動(dòng)區(qū)域（如公園、廣場或居委會(huì)以及入戶）進(jìn)行調(diào)查。由調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語言向研究對象介紹問卷調(diào)查的目的、意義和填寫方法，若老年人文化程度有限，則由調(diào)查員向其解釋問卷含義并代為填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放并當(dāng)場回收，并嚴(yán)格檢查有無漏填缺項(xiàng)，確保調(diào)查問卷信息的真實(shí)性、可靠性。本研究共發(fā)放問卷490份，剔除漏填、錯(cuò)填等無效問卷36份，回收有效問卷454份，有效回收率為92.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料采用Epidata3.1軟件雙錄入法錄入，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，剔除邏輯錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

454例老年人中，男性192例（42.3%），女性262例（57.7%）；年齡60～88（68.21±6.45）歲；文化程度以小學(xué)為主（168人，占37%），不識(shí)字或較少識(shí)字113人（24.9%），初中101人（22.2%），高中或中專及以上72人（15.9%）；有配偶385例（84.8%），無配偶69人（15.2%）；居住情況：與配偶居住308人（67.8%），與配偶和子女居住72人（15.9%），獨(dú)居70人（15.4%），與親友同住或其他4人（0.9%）；老人退休金收入平均為1 568元，最高收入達(dá)8 500元；有子女?dāng)?shù)為（2.05±0.94）個(gè)；慢性病（0.68±0.72）種。在老年人自理方面，大多數(shù)老人完全具備自理能力（92.9%），輕度依賴占7.1%。

2.2 老年人嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求分析

2.2.1 老年人嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求KANO屬性的劃分

結(jié)合KANO模型需求屬性分析表和問卷調(diào)查結(jié)果可得出各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的需求屬性歸類。其中，魅力屬性（A）占16項(xiàng)，期望屬性（O）占4項(xiàng)，必備屬性（M）占5項(xiàng)，以及無關(guān)要素（I）16項(xiàng)。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 社區(qū)老年人嵌入式養(yǎng)老服務(wù)需求KANO屬性的劃分（n=454）

2.2.2 老年人嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求SI分布

以老年人嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)SI和DSI的絕對值繪制分布折線圖，并比較SI和分布，結(jié)果顯示：41項(xiàng)服務(wù)中有36項(xiàng)服務(wù)呈現(xiàn)出SI＞的情況，說明老年人整體需求仍呈現(xiàn)高期待性的傾向；5項(xiàng)服務(wù)的包括慢性病預(yù)防和維護(hù)服務(wù)（N22），健康教育（N24），疾病預(yù)防（N26），社區(qū)醫(yī)療（N29），健身設(shè)施、健身室（N41）。詳見圖1。如表2所示：SI值最高的為“N11提供24小時(shí)緊急呼叫救援服務(wù)（如養(yǎng)老服務(wù)熱線供服務(wù)呼叫、預(yù)約）”0.738，表明社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)如果能提供緊急呼叫救援服務(wù)，老年人滿意度將提升73.8%，顯示出老年人對此項(xiàng)服務(wù)的期待性最高；而DSI指標(biāo)值最高的N29“社區(qū)醫(yī)療”為0.709，說明社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)如果不能提供一般疾病的診療服務(wù)，滿意度將下降70.9%，顯示出此項(xiàng)服務(wù)重要性最高，同時(shí)老年人對此項(xiàng)服務(wù)具有較高的依賴性。

圖1 各項(xiàng)服務(wù)的SI和|DSI|分布折線圖

表3 不同類別服務(wù)的SI與

表3 不同類別服務(wù)的SI與

項(xiàng)目 均值 標(biāo)準(zhǔn)差 極小值 極大值生活照料服務(wù)需求SI 0.538 0.116 0.390 0.738醫(yī)療保健類服務(wù)需求SI 0.501 0.198 0.119 0.733精神慰藉類SI 0.384 0.081 0.240 0.487生活照料服務(wù)需求DSI 0.180 0.119 0.057 0.520醫(yī)療保健類服務(wù)需求DSI 0.313 0.216 0.090 0.709精神慰藉類DSI 0.230 0.145 0.079 0.544

3 討論

3.1 基于KANO模型的老年人對嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求結(jié)構(gòu)分析

根據(jù)KANO模型的研究假設(shè)，必備屬性和期望屬性服務(wù)項(xiàng)目的優(yōu)化有利于防止服務(wù)對象不滿的發(fā)生，而提升魅力屬性服務(wù)項(xiàng)目對于改善服務(wù)對象滿意度的影響最為顯著[10]。

3.1.1 必備需求

必備需求是服務(wù)必須具備的項(xiàng)目，本研究結(jié)果顯示：老年人認(rèn)為嵌入式社區(qū)養(yǎng)老必須具備的項(xiàng)目包含慢性病預(yù)防和維護(hù)服務(wù)（N22）、健康教育（N24）、疾病預(yù)防（N26）、社區(qū)醫(yī)療（N29）、健身設(shè)施（N41）等5項(xiàng)服務(wù)，基于魅力質(zhì)量理論，如果不提供該類服務(wù)或服務(wù)提供不足，將會(huì)引發(fā)老年人不滿意。從必備需求的內(nèi)容來看，老年人對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和健身設(shè)施抱有“理所應(yīng)當(dāng)”的認(rèn)知態(tài)度。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為我國醫(yī)療體系的基本環(huán)節(jié)，并在分級醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，老年人認(rèn)為生病時(shí)就近就醫(yī)是其最需要得到的保障。另一方面，體育設(shè)施作為公共體育服務(wù)的重要組成部分[11]，也被老年人視為社區(qū)設(shè)施建設(shè)的職責(zé)。近年來，在強(qiáng)身健體觀念的引導(dǎo)下，越來越多的老年人意識(shí)到有規(guī)律的體育鍛煉可以延緩生理功能的退化，有助于預(yù)防慢性病，促進(jìn)康復(fù)。而隨著老小區(qū)的改造升級和新建小區(qū)配套設(shè)施的完善，社區(qū)體育設(shè)施環(huán)境得到了一定程度的改善[12-13]，在此基礎(chǔ)上，體育活動(dòng)的形式越來越多樣化，老年人在運(yùn)動(dòng)方式的選擇上具備了更多的可能性。

此外，慢性病預(yù)防和維護(hù)服務(wù)（N22）、健康教育（N24）、疾病預(yù)防（N26）也被視為必備要素，反映了老年人對疾病預(yù)防與健康保養(yǎng)越來越重視。當(dāng)下我國慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢，慢性病治療周期長、病情發(fā)作反復(fù)、治愈困難，嚴(yán)重威脅了患者的日常生活質(zhì)量，也加重了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本調(diào)查中245例（54.0%）老年人患1種及以上慢性病。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出：應(yīng)推進(jìn)健康老齡化，加強(qiáng)老年人的健康管理，對老年人慢性病和常見病開展健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)。因此政府和社區(qū)應(yīng)積極開展老年人慢性病健康教育工作，通過早期健康宣教和健康檢查篩查出危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行針對性的科學(xué)干預(yù)，有效預(yù)防慢性病的發(fā)生或延緩慢性疾病的發(fā)展進(jìn)程。

3.1.2 期望需求

期望需求是服務(wù)對象所期望的質(zhì)量屬性，期望要素的提供程度與老年人滿意度成正比變化[10]。本研究結(jié)果顯示：期望需求包括緊急呼叫救援服務(wù)（N11）、定期體檢（N21）、疾病后身體康復(fù)指導(dǎo)（N25）、專業(yè)義診（N32）共4項(xiàng)服務(wù)。從期望要素的內(nèi)容來看，期望要素展現(xiàn)出老年人對醫(yī)療保健服務(wù)的期望傾向。其中，緊急呼叫救援服務(wù)（N11）的SI值最高，當(dāng)老年人遇到緊急情況時(shí)，可以通過尋呼機(jī)或智能腕帶等終端提交需求信息，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心接到指令后，及時(shí)派出服務(wù)站工作人員就近提供服務(wù)。目前，在北京、杭州等部分地區(qū)，“一鍵呼叫設(shè)備”已進(jìn)入老年人家庭，為其日常生活提供了一道安全保障。而社區(qū)定期組織體檢、專業(yè)義診服務(wù)反映了老年人在社區(qū)層面對基本醫(yī)療服務(wù)的需求，其中定期體檢（N21）的SI（0.733）為第二高，說明提供該服務(wù)亦可以顯著提高老年人的服務(wù)滿意度。

3.1.3 魅力需求

魅力需求是超出老年人預(yù)期的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，提供此類服務(wù)會(huì)令老年人滿意，而不提供亦不會(huì)造成不滿意[10]。本結(jié)果中魅力要素共16個(gè)條目，多數(shù)歸屬于醫(yī)療需求和生活照料需求，其中14個(gè)條目的SI超過0.5。從魅力要素的內(nèi)容來看，一方面，與必備要素（M）和期望要素（O）基礎(chǔ)性的特征相比，魅力要素的服務(wù)項(xiàng)目呈現(xiàn)出非日常性的特征，如老年人希望能獲得居室適老化改造（N9）、室外無障礙改造（N10）的服務(wù)，反映隨著年齡的增加、生理機(jī)能的退化，老年人希望改造或調(diào)整自己的居室以便于日常生活，盡量減少環(huán)境中意外傷害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，由于多數(shù)老年人對養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知尚不足，一些魅力需求的服務(wù)內(nèi)容具備非常見性的特征。如簽約家庭醫(yī)生服務(wù)（N15），健身輔導(dǎo)、身體機(jī)能訓(xùn)練（N27），運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)（N28）等服務(wù)，老年人未將這些服務(wù)視為理所當(dāng)然的服務(wù)內(nèi)容。盡管麗水市已經(jīng)推行了家庭醫(yī)生式服務(wù)，但社區(qū)老年人對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率并不高，其可能與本市推行家庭醫(yī)生式服務(wù)時(shí)間較短、老年人受教育程度不高和針對老年人的宣傳方式單一等因素有關(guān)[12]。隨著老年人年齡的增長，其對于醫(yī)療衛(wèi)生的需求將不斷增加。

3.1.4 無關(guān)要素

本調(diào)查結(jié)果顯示：歸屬于無關(guān)要素的需求有16項(xiàng)，占據(jù)了大多數(shù)，反映出整體層面老年人對嵌入式社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)依賴性較低，多數(shù)服務(wù)在老年人需求滿足方面并沒有發(fā)揮突出的作用。依賴性較低的原因可能與老年人對服務(wù)的認(rèn)知不足有關(guān)[5]。目前由于社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)正處于嘗試推行階段，因此大部分老年人對服務(wù)項(xiàng)目的類型和內(nèi)容并不了解，部分老年人也會(huì)顧慮服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)問題。另外也可能與一些服務(wù)項(xiàng)目與老年人的日常生活關(guān)系不密切有關(guān)。老年人對大多數(shù)服務(wù)是陌生的，沒有依賴性，因此這些服務(wù)的提供與否不會(huì)對其生活產(chǎn)生很大的影響，比如醫(yī)療器具租賃（N19）、鄰里糾紛調(diào)解（N38）等等。此外，老年人的自理能力、不同子女居住情況、子女的個(gè)數(shù)是影響其居家照顧服務(wù)需求的較為重要的因素[14]。本研究中71.6%的老年人有2個(gè)及以上的子女，67.8%的老年人與配偶居住，15.9%與配偶和子女同居住，大部分老人生活完全能自理，身體機(jī)能良好。當(dāng)老年人具備較高的自我或家庭滿足能力時(shí)，很難對外部服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)生需求動(dòng)機(jī)，故其對集中供餐食堂（N1）、出行陪護(hù)（N12）服務(wù)等生活照料服務(wù)的需求較少。然而，近年來老年助餐服務(wù)（如社區(qū)助老餐廳或老年助餐點(diǎn)）已在全國多地如北京、上海、成都、河北等地試點(diǎn)先行，解決了空巢、失能等老年人用餐問題，并獲得了老年人的青睞。因此，雖然無關(guān)要素的提供與否目前對滿意度并不會(huì)產(chǎn)生影響，但這并不意味著此類型服務(wù)不需要關(guān)注。隨著年齡的日益增長，老年人健康狀況和自理能力將發(fā)生變化，故其對于養(yǎng)老服務(wù)的需求也將發(fā)生動(dòng)態(tài)變化[5]。這就提示政府相關(guān)部門應(yīng)堅(jiān)持對老年人進(jìn)行綜合動(dòng)態(tài)評估，分析老年人在不同時(shí)期的服務(wù)需求以及不同年齡段的需求變化規(guī)律，在此基礎(chǔ)上制定服務(wù)措施，調(diào)整服務(wù)優(yōu)先滿足策略，以便為老年人提供更好的養(yǎng)老服務(wù)。

3.2 老年人養(yǎng)老意識(shí)和規(guī)劃不足

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查老年人平均每月退休收入為1 568元，收入較低，除了日常生活開支外，基本無法承擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等花銷。劉慧心針對社區(qū)老年人的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人購買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)意愿普遍較低，受固有觀念和生活環(huán)境的影響，其對社區(qū)提供免費(fèi)福利服務(wù)的想法較強(qiáng)烈[5]。這與本次調(diào)查結(jié)果一致，老年人對社區(qū)提供的專業(yè)義診服務(wù)亦抱有很高的期望。此外，劉慧心的調(diào)查顯示，即便是收入較高的老年人也不愿意花錢購買服務(wù)。這也導(dǎo)致了雖然養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有很好的前景和巨大的市場，但社會(huì)組織和企業(yè)仍然不愿涉足養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，觀望者居多[5]。

3.3 研究的局限性與展望

研究對象中失能、半失能老年人占比較低，研究結(jié)果無法準(zhǔn)確識(shí)別這一特定群體老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求，可能會(huì)低估他們對居家照顧服務(wù)的需求。未來的研究可進(jìn)一步探討比較不同日常生活能力分級和居住狀況等老年群體的需求層次和差異，并給予個(gè)性化、針對性的滿足需求的措施，進(jìn)一步提升研究的實(shí)踐價(jià)值。