陶 箐，牟 嵐，姚春曉

（1.麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 麗水 323000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病案科，湖北 武漢 430030；3.杭州口腔醫(yī)院蕭山分院口腔綜合科，浙江 杭州 311200）

近視不僅是人眼屈光系統(tǒng)的一種常見疾病，也是引起視覺障礙的主要原因。由于戶外活動不足、電子產(chǎn)品使用不科學(xué)等原因，我國青少年近視發(fā)病形勢嚴(yán)峻。2018年我國兒童青少年總體近視率為53.6%，其中初中生為71.6%、高中生為81.0%[1]，青少年近視防控已成為學(xué)校衛(wèi)生的重點工作[2]。

近年來，外科手術(shù)治療近視雖然在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但并發(fā)癥和部分術(shù)式帶來的不可逆性改變讓部分患者望而卻步[3-4]。中醫(yī)界也對近視的防治開展了不少有益研究并取得一定進(jìn)展。眼保健操就是我國將中醫(yī)理論和方法運用在青少年近視防治上的具體實踐之一[5]。針灸是用針刺入人體的某些部位或用艾灸刺激皮膚表面的穴位從而調(diào)節(jié)氣血的傳統(tǒng)中醫(yī)療法，目前也被應(yīng)用在青少年近視的防治之中。對于其機(jī)理的解釋，一般認(rèn)為針灸可以改善周圍組織的微循環(huán)，消除炎癥介質(zhì)，緩解肌肉痙攣，刺激腦垂體釋放5-羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果等[6-8]。目前雖然已有多項研究運用針灸防治青少年近視，但關(guān)于其臨床效果還缺乏系統(tǒng)評價。因此筆者采用Meta分析方法，客觀評價針灸防治青少年近視的效果，為臨床應(yīng)用該療法提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象為近視患者；研究類型是隨機(jī)試驗或病例對照研究；研究者從多個角度比較了針灸組和對照組。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對象不包括近視患者；研究類型為個案研究、Meta分析或給編輯的信；針灸組和對照組之間沒有進(jìn)行比較；研究數(shù)據(jù)有限或不足；重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2.3 篩選方法

兩位研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并交叉核對，若有分歧，加入第三位研究者討論解決。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

完成文獻(xiàn)篩選后，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文，使用預(yù)定形式從每項研究中提取特征數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)主要包括文章標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份、發(fā)病年份、年齡范圍、性別分布（男性/女性）以及樣本量（針灸組/對照組）等。

兩位研究者分別運用Cochrane Handbook 6.1[9]推薦的工具對納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估。手冊推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、實施者和參與者盲法、結(jié)果評估盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告以及其他偏倚。每個條目按照“l(fā)ow risk”“unclear risk”“high risk”進(jìn)行評價，若存在分歧，加入第三位研究者討論解決。

讓行業(yè)企業(yè)參與課程開發(fā)、師資建設(shè)、教學(xué)過程和人才培養(yǎng)等，是應(yīng)用技術(shù)型教育發(fā)展的基本路徑，也是發(fā)達(dá)國家和地區(qū)高等教育應(yīng)用型人才培養(yǎng)的成功經(jīng)驗。因此，應(yīng)用型本科轉(zhuǎn)型也必須創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，深化產(chǎn)教融合，努力構(gòu)建行業(yè)企業(yè)深層次參與的人才培養(yǎng)模式之基本機(jī)制和制度框架，這是我國未來應(yīng)用技術(shù)型教育轉(zhuǎn)型成功的關(guān)鍵所在。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Review manager5.2軟件對納入的研究進(jìn)行Meta分析，以評價針灸防治青少年近視眼的臨床療效。對于二分類變量數(shù)據(jù)，使用相對危險度（RR）設(shè)置95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行評估；對于定量數(shù)據(jù)，采用均值（MD）設(shè)置95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行評估。采用不一致指數(shù)（I2）對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性評價，如果I2＜50%，認(rèn)為研究間異質(zhì)性低，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；如果I2＞50%，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。在所有的比較中，設(shè)定P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)[10]。采用STATA 10.0軟件對研究進(jìn)行敏感性分析以檢驗其穩(wěn)定性，進(jìn)行偏倚分析以檢驗文章的質(zhì)量。采用“漏斗圖”分析評價發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

研究共檢索到920條題錄。首先排除65條重復(fù)題錄，對855條題錄進(jìn)行初篩；然后通過閱讀標(biāo)題、摘要內(nèi)容排除783條題錄，72篇題錄進(jìn)入全文篩選，閱讀全文時通過參考文獻(xiàn)檢索補(bǔ)充9篇文獻(xiàn)，在進(jìn)一步的篩選中，由于研究設(shè)計、數(shù)據(jù)和文章類型等方面的不足，排除75篇文獻(xiàn)；最后選取6篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。圖1是文獻(xiàn)篩選流程圖，反映了文獻(xiàn)搜索過程和排除的原因等。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價

研究共納入6篇文獻(xiàn)[11-16]，這些文獻(xiàn)發(fā)表于2006—2017年，樣本量為22～715，針灸組363例，對照組918例，詳細(xì)信息見表1。使用Cochrane質(zhì)量評估工具從隨機(jī)序列生成、分配隱藏、實施者和參與者盲法、結(jié)果評估盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面評價6項研究的偏倚風(fēng)險，針灸組和對照組在受試者的選擇上幾乎沒有偏倚，評估結(jié)果見圖2。圖3顯示了本研究中有關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量評估的詳細(xì)信息，6篇文獻(xiàn)的總體風(fēng)險都很低。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估

圖3 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險評估詳細(xì)信息

表1 （續(xù)）

表1 納入Meta分析的文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta分析

2.3.1 視力短期恢復(fù)

在納入Meta分析的6項研究中有5項報告了青少年近視的短期恢復(fù)[11-12,14-16]。異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.48，I2=0%，研究間異質(zhì)性低，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：針灸組與對照組在近視眼視力短期恢復(fù)天數(shù)上的差異具有顯著性，針灸組近視眼視力短期恢復(fù)優(yōu)于對照組（RR=1.44，95%CI［1.17，1.77］，P=0.000 5），針灸組和對照組視力短期恢復(fù)比較的森林圖見圖4。

圖4 針灸組和對照組視力短期恢復(fù)比較的森林圖

2.3.2 近視改善

在納入Meta分析的6項研究中有3項報告了青少年近視的改善[12-13,16]。Li[12]的研究顯示針灸組的近視改善程度低于對照組，而Lin[13]和朱鴻勛[16]的研究顯示針灸組的近視改善優(yōu)于對照組。質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.003，I2=83%，認(rèn)為研究間異質(zhì)性高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：針灸組與對照組在近視改善上的差異具有顯著性，針灸組的近視改善優(yōu)于對照組（RR=1.77，95%CI［1.23，2.53］，P=0.002），針灸組和對照組視力改善比較的森林圖見圖5。

圖5 針灸組和對照組視力改善比較的森林圖

2.3.3 視敏度提升

在納入Meta分析的6項研究中有3項報告了視敏度提升[11,14,16]。異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.36，I2=1%，研究間異質(zhì)性低，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：針灸組與對照組在視敏度的提升上的差異具有顯著性，針灸組的視敏度提升優(yōu)于對照組（MD=0.19，95%CI［0.12,0.26］，P＜0.000 01），針灸組和對照組視敏度提升比較的森林圖見圖6。

圖6 針灸組和對照組視敏度提升比較的森林圖

2.4 敏感性分析

針對納入視力短期恢復(fù)、近視改善和視敏度提高這3個指標(biāo)的Meta分析的研究，運用逐個單一剔除再重新統(tǒng)計分析的方法進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果顯示：近視改善和視敏度提高這兩個指標(biāo)森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變，結(jié)果未逆轉(zhuǎn)。如圖7所示,在視力短期恢復(fù)的敏感度分析中，僅當(dāng)排除Shang在2018年發(fā)表的研究成果時，I2由0%變成了7%，結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，說明整個分析敏感性較低，結(jié)果穩(wěn)健性較高。

圖7 針灸組和對照組視力短期恢復(fù)比較的森林圖（剔除Shang，2018）

2.5 發(fā)表偏倚分析

在針灸防治青少年近視的研究中，以視力短期恢復(fù)為指標(biāo)的文獻(xiàn)最多，故以視力短期恢復(fù)這一指標(biāo)為例進(jìn)行“漏斗圖”分析。結(jié)果顯示涉及針灸組和對照組視力短期恢復(fù)比較研究的“漏斗圖”對稱性較好，見圖8。但納入分析的研究項目數(shù)量較少，可能存在有限的發(fā)表偏倚，這或許與得到陰性結(jié)果的文章不易發(fā)表有關(guān)。

圖8 涉及視力短期恢復(fù)比較的研究的漏斗圖

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為近視的發(fā)病機(jī)制基本可分為久視導(dǎo)致氣血不足而近視、心陽虛衰不能溫煦而近視和稟賦不足而近視[17]。胡平會等[18]基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究發(fā)現(xiàn)陰虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)的人更容易患近視。相較于西醫(yī)的手術(shù)和藥物治療手段，中醫(yī)防治青少年近視具有簡、便、廉、驗的特點。針灸是中醫(yī)防治近視的主要手段之一，針刺取穴位置主要分布于眼周及三陽經(jīng)循行部位，如承泣、翳明、睛明、四白穴等，艾灸主要用于眼周，對假性近視有一定療效[19-20]。

研究共納入6篇文獻(xiàn)，通過對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：第一，針灸組的近視青少年的視力短期恢復(fù)效果優(yōu)于對照組。針灸組主要在面部、眼部、鼻部和耳部等穴位進(jìn)行針灸治療或眼球鍛煉，而對照組患者未接受干預(yù)。針灸可以促進(jìn)血液循環(huán)并減輕睫狀肌的疲勞，故針灸組近視青少年的視力短期恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，這與現(xiàn)有的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)也相印證。此外，針刺的效果比艾灸的效果更好，這可能與針刺的侵入性比艾灸強(qiáng)有一定關(guān)系。第二，針灸組比對照組的近視改善效果更好。特別是對于年齡小、病情輕、療程長的近視患者，針灸是有效的，并且注意眼睛衛(wèi)生和加強(qiáng)體育鍛煉對于近視改善也非常重要。Wang等[21]的研究顯示，采用針灸穴位治療配合推拿按摩青少年假性近視，效果優(yōu)于傳統(tǒng)推拿，由于這種方法更容易被青少年接受，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。第三，針灸組視敏度提升高于對照組。針灸可以改善輕度真性近視患者的視敏度，但對于中度真性近視患者，尤其是裸眼視力小于0.1的患者，其療效并不理想。值得注意的是，針灸對于中、重度近視患者可以起到輔助治療作用，能夠改善患者的視覺功能，延緩近視發(fā)展，預(yù)防近視并發(fā)癥；針灸亦可當(dāng)作外科治療的輔助療法，幫助患者更好地康復(fù)并預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。Li等[22]的研究提示：針灸對青少年近視有一定的療效，特別是對假性近視患者，不僅能改善視敏度，還能矯正屈光不正。Gwiazda等[23]的研究也發(fā)現(xiàn)近視治療的效果與患者接受治療前的視力水平和年齡有關(guān)，視力好的人比視力差的人治療效果更好，兒童（＜10周歲）往往比成年人有更好的治療效果。因此，近視眼的早期干預(yù)非常重要。

總而言之，Meta分析結(jié)果表明針灸對青少年近視患者的短期視力恢復(fù)、近視改善和視敏度提升有一定的效果，這與相關(guān)領(lǐng)域報道的幾篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果一致[21-23]。除了運用針灸防治青少年近視眼外，持續(xù)運動對遠(yuǎn)期療效也是十分重要的。筆者研究也存在一些局限性：首先，沒有考慮不同年齡段和不同地區(qū)的比較，對于亞組的評估也存在一定不足；其次，研究樣本主要來自中國，缺乏其他國家的報告，在后續(xù)的研究中可以針對多國家開展綜合研究。