張真楨 華詔召 魏霞霞 胡成鳳 吳安芹

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.產(chǎn)科；2.針灸科；3.婦科,貴州 貴陽(yáng) 550001)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，但是產(chǎn)后缺乳問(wèn)題卻日漸成為母乳喂養(yǎng)的主要障礙。對(duì)關(guān)于產(chǎn)后缺乳的治療，西醫(yī)主要采用藥物進(jìn)行干預(yù)，但具有不同的副作用，而中醫(yī)多采用針灸方法[1-2]，副作用相對(duì)較小。傳統(tǒng)的針灸，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)及缺乳原因的不同，主要取少澤、顫中兩處穴位，辯證施治。但是因?yàn)槿菀资艿酵獠凯h(huán)境及患者個(gè)人因素的影響，往往無(wú)法形成有機(jī)協(xié)調(diào)，治療效果并不明顯。子午流注針是一種基于天干地支五行相克原理，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，以十二經(jīng)當(dāng)中的66個(gè)五腧穴為核心，結(jié)合人體氣血運(yùn)行、開合情況及季節(jié)變化等作為取穴依據(jù)的一種針灸療法[3]。其通過(guò)結(jié)合患者的情緒、季節(jié)的變化、人體血液運(yùn)作機(jī)制等方面的內(nèi)容，應(yīng)用于缺乳治療當(dāng)中，能夠更好幫助患者調(diào)節(jié)身體機(jī)能，提高免疫力，進(jìn)而達(dá)到治療缺乳的目的[4]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月1日～2021月8月1日我院156例產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為觀察組、按摩組、針刺組，每組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)病例符合《中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)于氣血虧虛癥的診斷，具體數(shù)值為：產(chǎn)后每乳乳汁無(wú)法有效的喂養(yǎng)嬰兒，乳汁量不足30 mL[5]。②產(chǎn)婦>22歲，新生兒以及產(chǎn)婦身體健康，無(wú)其他病癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦存在乳房畸形、乳頭皴裂、乳頭凹陷、乳房畸形、乳房無(wú)發(fā)育等生理性或者病理性病變[6]。②產(chǎn)婦乳汁壅積，并合并其他傳染性疾病、器質(zhì)性病變等[7]。③嬰兒吮吸能力弱，無(wú)法自主完成有效的乳房喂養(yǎng)[8]。④產(chǎn)婦無(wú)法接受針灸行為或者存在禁忌癥等。本研究納入產(chǎn)婦均知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。3組年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和分娩方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料

1.2 方法 在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前，對(duì)3組產(chǎn)婦均進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和孕期注意事項(xiàng)的普及，包括飲食、居住環(huán)境、情緒等，進(jìn)行合理的膳食指導(dǎo)，保證其營(yíng)養(yǎng)均衡，并定期對(duì)不良行為進(jìn)行糾正。對(duì)其喂養(yǎng)姿勢(shì)等問(wèn)題，予以引導(dǎo)，在實(shí)驗(yàn)期間，對(duì)于出現(xiàn)的情緒波動(dòng)以及身體指標(biāo)波動(dòng)，均給予護(hù)理和心理疏導(dǎo)。按摩組：主要以日常護(hù)理為主，采用傳統(tǒng)中醫(yī)按摩手法，進(jìn)行催乳按摩，不使用針灸參與輔助治療。頻次為每日1次，周期為1周。針刺組：采用辯證取穴針刺法進(jìn)行治療，隨機(jī)選擇一天當(dāng)中的時(shí)辰，主穴位為：氣海穴、顫中穴、雙位少澤穴，配穴位為：雙側(cè)三陰交穴、雙側(cè)足三里穴、關(guān)元穴。具體的針灸方法為：使產(chǎn)婦仰臥，對(duì)需要針灸的穴位周圍使用醫(yī)用酒精進(jìn)行消毒，取規(guī)格為0.30 mm×40 mm的一次性無(wú)菌針灸針，從顫中穴的下方開始，與皮膚呈30°進(jìn)針，針灸深度為10～12 mm。針刺后，輕輕地轉(zhuǎn)動(dòng)針灸，針刺感和氣感要求如下：患者有酸、麻、脹、重的感覺(jué)，能夠做到“循經(jīng)感傳”，醫(yī)生針刺過(guò)程中，出現(xiàn)滯澀、沉緊的感覺(jué)，如穴位下面有魚拉鉤。此時(shí)，停止轉(zhuǎn)動(dòng)；隨后，在氣海穴、少澤穴針刺，氣海穴的針刺深度為22～25 mm，少澤穴的針刺深度為5 mm，刺入后，輕輕地轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)產(chǎn)婦感覺(jué)針刺感和氣感(同上)時(shí)，停止轉(zhuǎn)動(dòng)，銀針停留時(shí)間為30 min。采用直刺法，在產(chǎn)婦的三陰交、足三里、關(guān)元穴三個(gè)配穴，進(jìn)行針灸，刺入深度為10～20 mm，患者感受到酸、麻、脹、“循經(jīng)感傳”為度，針刺時(shí)間為30 min。需要注意的是，在針灸前，需要對(duì)產(chǎn)婦的體質(zhì)和貧乳情況進(jìn)行判斷，如果是虛證，則采用補(bǔ)的手法，如果是實(shí)證，采用瀉的手法，頻次為每日1次，治療療程為1周。觀察組：主要采用辯證取穴針刺法聯(lián)合子午線留針?lè)ㄟM(jìn)行相關(guān)的治療。觀察組和針刺組在取穴、針刺過(guò)程、針刺同感和氣感要求等方面，無(wú)差異。區(qū)別在于觀察組的取穴時(shí)間根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合子午流柱針?lè)ɑ驹恚x擇一日當(dāng)中的辰時(shí)(7∶00～9∶00) 、未時(shí)(13∶00～15∶00) 、戌時(shí)(19∶00～21∶00)三個(gè)時(shí)辰當(dāng)中的任意一個(gè)，頻次為每日1次，周期為1周。主穴位為：氣海穴、顫中穴、雙位少澤穴，配穴位為：雙側(cè)三陰交穴、雙側(cè)足三里穴、關(guān)元穴。具體的針灸方法為：使產(chǎn)婦仰臥，對(duì)需要針灸的穴位周圍使用醫(yī)用酒精進(jìn)行消毒，取規(guī)格為0.30 mm×40 mm的一次性無(wú)菌針灸針，從顫中穴的下方開始，與皮膚呈30°進(jìn)針，針灸深度為10～12 mm。針刺后，輕輕地轉(zhuǎn)動(dòng)針灸，針刺感和氣感要求如下：患者有酸、麻、脹、重的感覺(jué)，能夠做到“循經(jīng)感傳”，醫(yī)生針刺過(guò)程中，出現(xiàn)滯澀、沉緊的感覺(jué)，如穴位下面有魚拉鉤。此時(shí)，停止轉(zhuǎn)動(dòng)；隨后，在氣海穴、少澤穴針刺，氣海穴的針刺深度為22～25 mm，少澤穴的針刺深度為5 mm，刺入后，輕輕地轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)產(chǎn)婦感覺(jué)針刺感和氣感(同上)時(shí)，停止轉(zhuǎn)動(dòng)，銀針停留時(shí)間為30 min。采用直刺法，在產(chǎn)婦的三陰交、足三里、關(guān)元穴三個(gè)配穴，進(jìn)行針灸，刺入深度為10～20 mm，患者感受到酸、麻、脹、“循經(jīng)感傳”為度，針刺時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)日常的護(hù)理和針灸后，在治療周期完成，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比觀察。具體的指標(biāo)內(nèi)容和執(zhí)行原則如下：①根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，對(duì)比3組在胸肋脹痛情況、神色情況、飲食情況、情志狀態(tài)等基本外部癥狀，并進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分采用五點(diǎn)計(jì)分法，分值從0～5，分值越高，則表明患者的癥狀越重。②通過(guò)觀察和量表評(píng)估，比較3組產(chǎn)婦治療前后的乳房充盈度情況、配方奶粉使用量情況和泌乳量情況，以測(cè)評(píng)治療效果。乳房充盈度采用3級(jí)評(píng)分法，乳房飽滿、乳汁出現(xiàn)自溢，且在沒(méi)有外力的情況下有輕度腫脹感，評(píng)分為3分；乳房較為飽滿，乳汁需要在外力作用下才能夠分泌，乳房不存在腫脹感，評(píng)分為2分；乳房不飽滿，前后變化不到，不充盈，擠壓也無(wú)乳汁流出，為1分。泌乳量按照同期產(chǎn)婦的平均泌乳量為參照，進(jìn)行對(duì)比。具體的參照標(biāo)準(zhǔn)為世衛(wèi)組織公布的不同周期產(chǎn)婦泌乳量參照數(shù)據(jù)。其同樣采用3級(jí)評(píng)分。奶粉使用量按照同期嬰兒奶粉使用均值進(jìn)行評(píng)估，采用3級(jí)評(píng)分法。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，治愈：為治療后所有的臨床貧乳癥狀消失，乳房飽滿，泌乳量能夠滿足嬰兒健康成長(zhǎng)的需求；有效：為治療后出現(xiàn)了較為明顯的改善，泌乳量有所增加，但是需要補(bǔ)充配方奶粉進(jìn)行搭配，無(wú)法完全滿足嬰兒健康成長(zhǎng)的要求；無(wú)效：為治療后與治療前差異不大，沒(méi)有明顯的臨床癥狀改善，泌乳量幾乎沒(méi)有增加。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)比3組的總有效率情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前，3組患者的胸肋脹痛情況、神色情況、飲食情況、情志狀態(tài)等相關(guān)的中醫(yī)癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者的胸肋脹痛情況、神色情況、飲食情況、情志狀態(tài)得到較為顯著的改善，觀察組效果優(yōu)于觀察組和按摩組，3組組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分情況表

2.2 3組患者治療前后的臨床指標(biāo)改善比較 治療前，3組患者的乳房充盈度、泌乳量及嬰兒的配方奶粉使用量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者乳房充盈度、泌乳量均得到顯著的提升，嬰兒的配方奶粉使用量均減少，針刺組和觀察組優(yōu)于按摩組，觀察組優(yōu)于針刺組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后臨床改善情況

2.3 3組患者治療后的臨床療效比較 3組患者總有效率組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后的療效比較[n(×10-2)]

3 討論

母乳是嬰兒最為理想也是最好的食物，其可以充分的滿足6個(gè)月以內(nèi)嬰兒所有的營(yíng)養(yǎng)需求和能量需求[9]。在嬰兒6個(gè)月以后，需要添加適當(dāng)?shù)妮o食，結(jié)合母乳喂養(yǎng)進(jìn)行，但是母乳此時(shí)依然需要作為主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)源[10]。母乳為嬰兒生存與發(fā)展的基礎(chǔ)和前提[11-12]，母乳的主要成分包括：蛋白質(zhì)、水分、礦物質(zhì)、維生素、生物活性成分、碳水化合物、脂類、微生物等[13-14]。作為一個(gè)復(fù)雜的組分系統(tǒng)，雖然相關(guān)的研究?jī)?nèi)容較少，但是仍可看出其重要價(jià)值。

缺乳是一種產(chǎn)婦當(dāng)中較為常見(jiàn)的臨床癥狀，根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)，我國(guó)的產(chǎn)婦缺乳人數(shù)逐漸遞增，母乳喂養(yǎng)率逐漸下降[15]。西醫(yī)方面，關(guān)于這類疾病的治療內(nèi)容也較為稀少。中醫(yī)對(duì)于缺乳的研究較早且更為系統(tǒng)。在《諸病源候論》中，就對(duì)這一名詞進(jìn)行了解釋。并列舉了相關(guān)案例“產(chǎn)后乳無(wú)汁候：婦人手太陽(yáng)少陰之脈，下為月水，上為乳汁，妊娠之人月水不通，初以養(yǎng)胎，即產(chǎn)則月水俱下，津液暴竭，精血不足者，故無(wú)乳汁?！标P(guān)于缺乳的原因，中醫(yī)一般認(rèn)為是氣血虛弱、肝郁氣滯、痰濁阻滯等導(dǎo)致[16-17]。在《儒門事親》中，還首先提出先天發(fā)育不良致缺乳，尚有精神緊張、勞逸失常或哺乳方法不當(dāng)?shù)?，均可影響乳汁分泌。虛證者，乳房柔軟，不脹不痛，擠出乳汁點(diǎn)滴而下，質(zhì)??；虛實(shí)夾雜者，乳房脹大而柔軟，乳汁不多。此外，應(yīng)注意有無(wú)乳頭凹陷和乳頭皸裂造成的乳汁壅塞不通，哺乳困難。治療缺乳強(qiáng)調(diào)理氣之重要，臨證中以調(diào)理氣血、通絡(luò)下乳為主。同時(shí)，要指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳，保證產(chǎn)婦充分休息，有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入[18]。

中醫(yī)針灸也是治療缺乳問(wèn)題的主要手段之一。針灸治療缺乳癥，在古籍中首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，歷代均有載述，其所積累的經(jīng)驗(yàn)及穴方(如少澤、膻中)至今仍有臨床價(jià)值。現(xiàn)代報(bào)道，在50年代中期就有多篇較大樣本的文章，并有針灸對(duì)缺乳患者血液中生乳激素含量影響的研究報(bào)告。40余年來(lái)，特別是近20年，有關(guān)臨床資料進(jìn)一步增多，在穴位刺激方法上，除針刺外，更增加了面針、耳穴壓丸、穴位注射及皮膚針等法，但仍以體針?lè)ㄓ玫米疃?，效果也最為確切。原理研究也顯示，針刺可以顯著促進(jìn)腦垂體泌乳素的釋放[19-20]。關(guān)于針刺治療產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)臨床報(bào)道較為豐富。《針灸大成》中記載，“婦人無(wú)乳，少澤、百會(huì)、腫中[21]?！薄夺樉木塾ⅰるs病歌》中記載: “無(wú)乳，膻中，少澤[22]?！薄夺樉馁Y生經(jīng)·卷屯》中記載: “氣沖治難乳。 …檀中治乳少”[23]?！渡駪?yīng)經(jīng)》記載: “無(wú)乳: 瞻中(灸) 、少澤，此二穴神效[24]。”《醫(yī)宗金鑒·千四經(jīng)要穴主治歌》中記載: “前谷……更能兼治產(chǎn)無(wú)乳[24]?！苯Y(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)資料，針刺治療缺乳的取穴與治法為：①取穴：主穴包括乳根、膻中、少澤、足三里；配穴：涌泉、太沖、曲池、 后溪。②治法，先針雙側(cè)足三里，中等刺激；再取乳根穴沿皮下向乳房方向進(jìn)針1～1.5寸，使針感向四處擴(kuò)散、發(fā)脹；繼針膻中，沿皮下向兩側(cè)乳房方向各進(jìn)針1～1.5寸。用平補(bǔ)平瀉手法，少澤刺血不留針.涌泉穴，令患者取臥位，雙側(cè)進(jìn)針，速度要快，得氣后以雀啄法強(qiáng)刺激3 min，余穴用常規(guī)針?lè)?。均留?5 min，針后，囑患者雙手放平，由膻中向乳頭方向按摩5～10 min。每3日1次，3次為一療程[25]。取穴足三里、膻中、少澤為主，因?yàn)樯贊蓪儆谔?yáng)小腸經(jīng)之井穴，乳汁的生成多與臟腑有關(guān)，來(lái)源于氣血津液化生，依賴于脾胃運(yùn)化，而小腸有分清泌濁的作用，可以保證腸胃的正常運(yùn)化，水谷精微輸布全身。現(xiàn)代研究指出，少澤穴解剖部位有掌側(cè)固有動(dòng)脈和靜脈、背部動(dòng)脈組成的動(dòng)靜脈網(wǎng)絡(luò)，又有分布尺神經(jīng)的手背支，可以治療乳腺疾病[26]。膻中可以調(diào)暢氣機(jī)，活絡(luò)氣血，氣為血之帥，血為氣之母。氣 行則血行，氣血流通， 則乳汁暢行?！躲~人踰穴針灸圖經(jīng) 》中記載： 腥中治 婦人乳汁少。現(xiàn)代研究中也指出，刺激膻中穴可以調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)功能，松弛平滑肌，調(diào)理消化系統(tǒng)疾病[27]。足三里可以調(diào)理脾胃，為人體保健穴位之一，女子乳頭屬肝，乳房屬胃，針刺足三里可以保證脾胃拓盛，氣血充足，使乳汁生化有源[28]。

子午流注是中醫(yī)發(fā)現(xiàn)的一種規(guī)律，即每日的12時(shí)辰是對(duì)應(yīng)人體12條經(jīng)脈，營(yíng)氣每日按次序循行十二經(jīng)脈一周可稱為“大周天”。病癥都與營(yíng)氣運(yùn)行有關(guān)，一天有12時(shí)辰，營(yíng)氣分別運(yùn)行于十二條經(jīng)脈，如果某條經(jīng)脈的營(yíng)氣運(yùn)行出了問(wèn)題，就會(huì)在這個(gè)時(shí)辰發(fā)病或癥狀加重。如此一來(lái)，用針灸治療時(shí)間性病癥，既可以根據(jù)時(shí)辰營(yíng)氣進(jìn)行，效果更佳[29-31]。子午流注針刺時(shí)，以十二支配屬臟腑，按時(shí)取穴，子午流注理論當(dāng)中的十二經(jīng)脈的流注氣血具體內(nèi)容為：寅時(shí)流注肺經(jīng)、卯時(shí)流注大腸經(jīng)、辰時(shí)流注胃經(jīng)、巳時(shí)流注脾經(jīng)、午時(shí)流注心經(jīng)、未時(shí)流注小腸經(jīng)、申時(shí)流注膀胱經(jīng)、酉時(shí)流注腎經(jīng)、戌時(shí)流注 心包經(jīng)、亥時(shí)流注三焦經(jīng)、子時(shí)流注膽經(jīng)、丑時(shí)流注肝經(jīng)，最后由從肝經(jīng)又流入肺經(jīng)，循環(huán)往復(fù)。本文結(jié)合相關(guān)的時(shí)辰變化，對(duì)相關(guān)的產(chǎn)婦進(jìn)行診斷，確定入組產(chǎn)婦均為氣血虧損虛證，根據(jù)中醫(yī)辨證取穴的原則，選擇膻中、氣海、少澤為主穴，主要目的是調(diào)氣降逆、補(bǔ)氣益血、催生乳汁，同時(shí)，選擇足三里、三陰交、關(guān)元為配穴，主要目的是健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎、通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)患者血液循環(huán)，從而促進(jìn)乳汁分泌和運(yùn)送。同時(shí)配合子午流注針?lè)?，?qiáng)化病因與針灸治療的盡滅銜接，以人體十二經(jīng)脈在不同時(shí)間段中氣血盛衰的運(yùn)行情況，以時(shí)間變化為選擇，選擇辰時(shí)(7∶00～9∶00) 、未時(shí)(13∶00～15∶00) 、戌時(shí)(19∶00～21∶00)3個(gè)時(shí)辰，使其功能最佳，進(jìn)一步加強(qiáng)了針刺的療效[32-34]。本研究提示，在治療前后，按摩組的雖然取得了一定的效果，但是整體上變化不大。觀察組治療后，無(wú)論是中醫(yī)癥候評(píng)分還是臨床效果，都取得了較為顯著的效果，不過(guò)與觀察組相比，仍然存在較大的差距。在乳房充盈度、泌乳量以及面色、胸肋脹痛、飲食變化等方面，觀察組處于最優(yōu)，在總體治愈率方面，觀察組達(dá)到92%。

4 結(jié)論

子午流注針配合辨證取穴針刺與常用針灸法以及按摩手法相比，對(duì)產(chǎn)婦乳房充盈度和泌乳量提升，效果更為顯著，臨床療效滿意，可為臨床提供借鑒。