徐曉琳 董喆 夏英 劉麗鳳 宋程光

(本溪市中心醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.泌尿外科；3.遺傳基因室；4.急診科，遼寧 本溪 117000)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是臨床常見的腦血管疾病，具有起病急驟、病程進(jìn)展迅速、致死致殘率高等特點，是危害中老年人生命健康的主要疾病之一[1-2]。TOAST分型是臨床公認(rèn)的ACI病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)，不同TOAST分型ACI的發(fā)病機(jī)制和治療方法明顯不同，故提前根據(jù)病因?qū)CI患者的危險人群進(jìn)行篩查和精準(zhǔn)治療，對病情的進(jìn)展及預(yù)后進(jìn)行評估，是降低ACI發(fā)病率、改善預(yù)后的關(guān)鍵[3-4]。但值得注意的是，TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)依賴于多種影像學(xué)檢查方法，對檢查技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用存在一定局限性[4]。有學(xué)者根據(jù)患者M(jìn)RI檢查結(jié)果及臨床癥狀提出MRI分型標(biāo)準(zhǔn)，在指導(dǎo)診治方案制定、評估患者預(yù)后方面取得良好應(yīng)用效果，但有關(guān)兩種分型標(biāo)準(zhǔn)與ACI患者短期預(yù)后的關(guān)系研究結(jié)果仍存在爭議，值得進(jìn)一步探討[5-6]。本研究探討不同TOAST分型、MRI分型患者的臨床基線資料及預(yù)后情況，旨在明確TOAST、MRI分型與患者短期預(yù)后的相關(guān)性，為臨床ACI患者的預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2021年1月本院收治的153例ACI患者的臨床資料行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)顱腦CT或MRI確診[7]。②患者性別不限，年齡≥18歲，臨床及影像學(xué)資料完整。③均在發(fā)病后72 h內(nèi)入院，且均為初次發(fā)病。④入院時存在神經(jīng)功能缺損體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱腦外傷史、感染病史患者。②存在惡性腫瘤患者。③存在重要臟器功能障礙、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病患者。④因其他疾病導(dǎo)致肢體運(yùn)動感覺功能缺損患者。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集 以患者入院為研究起點，以患者出院后3個月為研究終點，收集兩組患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、發(fā)病至入院時間、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動)、梗死病灶大小、吸煙史、飲酒史，入院時及出院時的美國國立衛(wèi)生研究院量表評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，該量表包括11個類目(意識、凝視、視野、面癱、上/下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視癥)，總分為0～42分，分值越高，表明患者神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重[8]。NIHSS評分減少率=(入院時NIHSS評分-出院時NIHSS評分)/入院時NIHSS評分×100%。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 患者入院次日清晨，取其空腹靜脈血4 mL，3000 r/min離心分離5 min后，分離血清，低溫保藏待測。使用全自動生化分析儀(7600-020型，日本日立有限公司)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胱抑素C (Cystatin C，Cys-C)和同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)水平，采用直接法檢測低密度脂蛋白(LDL)水平，所有試劑盒均購于邁克生物科技股份有限公，嚴(yán)格按照試劑盒操作步驟進(jìn)行檢測。

1.2.3 預(yù)后評估及分型標(biāo)準(zhǔn) 患者出院后以電話、門診復(fù)查等形式進(jìn)行隨訪，于出院后3個月采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分，mRS量表評分為0～5分(0分：為完全無癥狀；1分：有癥狀，但無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾；3～5分：中度、中重度和重度殘疾；6分：死亡)，分值越高，表明患者活動能力恢復(fù)的越差，依據(jù)mRS評分結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組(mRS≤2分)89例和預(yù)后不良組(mRS>2分)64例[9]。根據(jù)TOAST病因?qū)W分型所需的檢查結(jié)果對患者進(jìn)行TOAST分型，包括：心源性栓塞型(Cardiogenic embolism，CE)、小動脈閉塞型(Small artery occlusion stroke，SAO)、大動脈粥樣硬化型(Large artery atherosclerotic stroke，LAA)、其他原因型(Stroke of other determined etiology，SOE)和不明原因型(Stroke of undetermined etiology，SUE)[10]。對患者的MRI圖像進(jìn)行后處理，獲取病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)，根據(jù)表觀擴(kuò)散系數(shù)計算梗死灶面積，對患者進(jìn)行MRI分型，以梗死面積>5.0 cm為大梗死型，梗死面積為3.1～5.0 cm為中梗死型，梗死面積為1.6～3.0 cm為小梗死型，梗死面積<1.5 cm為腔隙梗死型[5]。

2 結(jié)果

2.1 不同TOAST分型患者的一般臨床資料、血清學(xué)指標(biāo)及NIHSS評分比較 153例患者中，TOAST分型為CE型的患者36例，SAO型42例，LAA型40例，SOE型14例，SUE型21例。不同TOAST分型患者的入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、血清Cys-C、Hcy和LDL水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CE型患者入院時NIHSS評分最高，NIHSS評分減少率最小，血清Cys-C水平最高，Hcy、LDL水平最低；SAO型患者入院時NIHSS評分最低，NIHSS評分減少率最大；LAA型患者血清Hcy和LDL水平最高(均P<0.05)。見表1。

表1 不同TOAST分型患者的一般臨床資料、血清學(xué)指標(biāo)及NIHSS評分比較

2.2 不同MRI分型患者的一般臨床資料、血清學(xué)指標(biāo)及NIHSS評分比較 153例患者中，MRI分型為大梗死型20例，中梗死型31例，小梗死型43例，腔隙梗死型59例。不同MRI分型患者入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、血清Cys-C、Hcy和LDL水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；各組入院時NIHSS評分、血清Cys-C、Hcy和LDL水平比較，大梗死型>中梗死型>小梗死型>腔隙梗死型(均P<0.05)；各組NIHSS評分減少率比較，大梗死型<中梗死型<小梗死型<腔隙梗死型(均P<0.05)。見表2。

表2 不同MRI分型患者的一般臨床資料、血清學(xué)指標(biāo)及NIHSS評分比較

2.3 不同預(yù)后患者的血清學(xué)指標(biāo)、NIHSS評分、TOAST及MRI分型情況比較 出院后3個月，預(yù)后不良組患者的年齡、入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、血清Cys-C、Hcy、LDL水平、TOAST和MRI分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者的血清學(xué)指標(biāo)、NIHSS評分、TOAST及MRI分型情況比較

2.4 TOAST分型、MRI分型與ACI患者短期預(yù)后的相關(guān)性分析 以患者短期預(yù)后(預(yù)后良好=1，預(yù)后不良=0)為因變量，以年齡、入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、Cys-C、Hcy、LDL、TOAST分型和MRI分型為因變量，采用Logistic回歸模型分析相關(guān)性。結(jié)果顯示，年齡、入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、Cys-C、Hcy、LDL、TOAST分型為CE型、MRI分型為大梗死型是ACI患者短期預(yù)后的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 ACI患者短期預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦梗死的早期癥狀無特殊性，發(fā)病急驟，多數(shù)患者伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾甚至死亡，是威脅患者生命質(zhì)量的嚴(yán)重腦血管疾病[11]。因此，對ACI患者的病因進(jìn)行分型、對病情進(jìn)行診斷、對治療效果進(jìn)行預(yù)判，在提高患者預(yù)后質(zhì)量方面具有重要意義，是臨床的工作重點。TOAST分型是現(xiàn)階段臨床常用的分型標(biāo)準(zhǔn)，可指導(dǎo)臨床治療及二級預(yù)防措施的選擇[12]。但有研究[13]認(rèn)為，該分型標(biāo)準(zhǔn)主要從病理生理角度對患者進(jìn)行分型，相關(guān)檢查無法及時完善，使分型出現(xiàn)誤差。MRI分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的MRI表現(xiàn)計算梗死灶面積并進(jìn)行分型，在預(yù)測患者預(yù)后質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢[14]，但兩種分型標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測ACI患者預(yù)后方面的應(yīng)用價值，尚未達(dá)成一致。

本研究比較了不同TOAST、MRI分型各亞型患者的臨床基線資料、血清學(xué)指標(biāo)、NIHSS評分及預(yù)后情況，研究結(jié)果顯示，CE型患者入院時NIHSS評分最高，NIHSS評分減少率最小，血清Cys-C水平最高，Hcy、LDL水平最低，表明TOAST分型CE型患者的病情可能更嚴(yán)重。既往研究[15]發(fā)現(xiàn)，Cys-C可能通過促進(jìn)炎性因子的分泌參與缺血性腦組織的損傷作用，是臨床評估ACI患者神經(jīng)功能缺損程度的常用指標(biāo)。CE型ACI患者的腦部栓塞主要由栓子堵塞大動脈導(dǎo)致，常合并多發(fā)性腦梗死，且梗死病灶面積較其他亞型大，病灶累及范圍更廣。在Cys-C等因子的作用下進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷，因此在CE型ACI患者中Cys-C升高最明顯，NIHSS評分最高，而NIHSS評分減少率最低。李佳佳等[16]的研究也發(fā)現(xiàn)CE亞型患者入院時、入院1個月的NIHSS評分最高，好轉(zhuǎn)率最低，認(rèn)為TOAST分型對ACI患者的近期預(yù)后有預(yù)測作用。本研究中，LAA型患者血清Hcy和LDL水平最高，可能與LAA型ACI的發(fā)病主要由大腦動脈狹窄或閉塞所致，Hcy水平升高能增加頸內(nèi)動脈狹窄程度有關(guān)。劉梅等[17]分析了Hcy、LDL水平與腦梗死患者TOAST分型的關(guān)系也發(fā)現(xiàn)，Hcy、LDL在LAA型患者的血清中升高最明顯，認(rèn)為臨床應(yīng)將LAA型患者作為重點干預(yù)對象。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時NIHSS評分、血清學(xué)指標(biāo)水平在大梗死型、中梗死型、小梗死型和腔隙梗死型患者中逐漸降低，NIHSS評分減少率逐漸升高，提示MRI分型中，大梗死型患者神經(jīng)功能損傷更嚴(yán)重，臨床治療效果更差。分析其原因可能是病灶梗死面積與神經(jīng)功能損傷關(guān)系密切，梗死灶面積越大，損傷神經(jīng)元數(shù)量越多，患者病情更嚴(yán)重[18]。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TOAST分型為CE型、MRI分型為大梗死型是ACI患者短期預(yù)后的影響因素，提示TOAST分型、MRI分型預(yù)測患者短期預(yù)后方面均有一定優(yōu)勢。馬書靜等[19]認(rèn)為MRI分型在預(yù)測ACI患者短期預(yù)后方面優(yōu)于TOAST分型，與本研究結(jié)果存在差異?？紤]與TOAST分型中不同亞型的患者例數(shù)不同有關(guān)，也可能與TOAST分型所需的相關(guān)檢查準(zhǔn)確度有關(guān)。Zeng等[20]則認(rèn)為TOAST分型忽略了不同梗死面積導(dǎo)致的臨床預(yù)后差異，在預(yù)測ACI患者短期預(yù)后方面稍遜色于MRI分型。此外，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、Cys-C、Hcy和LDL也是影響ACI患者短期預(yù)后的相關(guān)因素，因此臨床可考慮通過檢測相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)對患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評估，同時針對高齡、血清學(xué)指標(biāo)異常的患者采取積極的預(yù)防性措施，以改善患者預(yù)后。

4 結(jié)論

TOAST分型和MRI分型均與ACI患者的短期預(yù)后存在相關(guān)性，NIHSS評分、Cys-C、Hcy、LDL水平、TOAST分型為CE型、MRI分型為大梗死型是ACI患者短期預(yù)后的影響因素。