鐘曉梅 萬(wàn)娟 張莉 唐光群 廖婷

(資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院兒科，四川 資陽(yáng) 641300)

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是哮喘的一種特殊類(lèi)型，患兒可無(wú)喘息、氣促等典型支氣管哮喘(Typical bronchial asthma，CA)癥狀體征，但存在與CA相似的氣道高反應(yīng)性，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療有效[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，CVA是我國(guó)兒童慢性咳嗽的首要病因，且CVA與CA具有相同的病理生理改變而易發(fā)展為CA，有報(bào)道稱(chēng)[3]，未經(jīng)治療的兒童CVA可有54%發(fā)展為CA，患兒隨之出現(xiàn)明顯的喘息癥狀。因此，CVA及時(shí)診療有其必要性。目前，肺功能及舒張?jiān)囼?yàn)是診斷CVA的重要手段，但兒童群體存在理解能力差、配合度低等特點(diǎn)，上述診斷方法可行性及準(zhǔn)確率受限，還需聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助診療[4]?？扇苄猿绦蛐运劳雠潴w1(Soluble programmed death ligand-1，sPD-L1)可抑制T細(xì)胞活性，減少T細(xì)胞增生，而參與免疫調(diào)節(jié)[5]。Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)屬于天然免疫受體，可識(shí)別病原微生物，激活一系列信號(hào)通路，介導(dǎo)多種免疫細(xì)胞而參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)[6]?？扇苄约?xì)胞間粘附分子-1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)屬于免疫球蛋白超家族，sICAM-1與其配體相互作用，參與T細(xì)胞活化過(guò)程，還能介導(dǎo)淋巴細(xì)胞穿毛細(xì)血管壁達(dá)到炎癥部位的發(fā)生過(guò)程，在炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用[7]。本研究探討血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平在CVA中的變化情況及其臨床意義，為CVA診療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院162例CVA患兒臨床資料行前瞻性研究，根據(jù)其臨床分期分為CVA急性期組(90例)與CVA緩解期組(72例)；并收集同期入院的124例典型支氣管哮喘(CA)患者臨床資料，根據(jù)其臨床分期分為CA急性期組(66例)與CA緩解期組(58例)，另納入36例非呼吸系統(tǒng)疾病患兒作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CVA符合《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，CA符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡5～14歲。③血清學(xué)指標(biāo)及氣道試驗(yàn)等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏等因素引起的喘息、胸悶及咳嗽。②合并支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性細(xì)支氣管炎等慢性肺疾病。③入院4周內(nèi)呼吸道感染史。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。5組患兒基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患兒基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among the groups

1.2 方法 急性期組為急性發(fā)作的CVA，CVA緩解期組為經(jīng)規(guī)律用藥治療無(wú)癥狀的患兒，CA急性期組為伴突發(fā)氣促、喘息等癥狀的患兒，CA緩解期組經(jīng)規(guī)律用藥治療癥狀體征消失的。所有患兒在入院后收集外周靜脈血5 mL，經(jīng)3000 r/min離心10 min，取上層清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sPD-L1(試劑盒由美國(guó)BD公司生產(chǎn))、TLR4(試劑盒由美國(guó)R&D公司生產(chǎn))、sICAM-1(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所有限公司生產(chǎn))水平。肺功能采用小兒肺功能儀(德國(guó)耶格公司，型號(hào)：MasterScreen paed)檢測(cè)，以深吸氣后最大用力最快速度呼氣，獲得最大氣流-容積曲線，記錄用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大呼氣中段流量(Maximum mid-expiratory flow，MMEF)。并行氣道反應(yīng)性及敏感性檢測(cè)，使用氣道反應(yīng)性測(cè)定儀(日本CHEST公司，型號(hào)：Astograph Jupiter-21型)，記錄初始阻力值(Initial resistance value，Rrs cont)、基礎(chǔ)呼吸傳導(dǎo)率(Basal respiratory conductivity，Grs cont)，在初始阻力曲線平衡后以乙酰甲膽堿作為激發(fā)劑，觀察劑量-反應(yīng)曲線圖，以1 mg/mL藥物濃度為吸入1 min的量為1單位表示最小誘發(fā)累積劑量(Minimum induced cumulative dose，Dmin)，在氣道阻力升高至初始阻力的2倍或吸至最高濃度時(shí)，給予沙丁胺醇吸入2 min，于氣道阻力恢復(fù)時(shí)結(jié)束檢測(cè)，記錄傳導(dǎo)率下降斜率(sGrs)。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平比較 5組血清sPD-L1水平比較，CA急性期組CVA急性期組>CA緩解期組>CVA緩解期組>對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患兒血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平比較Table 2 Comparison of serum levels of sPD-L1，TLR4 and sICAM-1 among the groups

2.2 各組患兒肺功能比較 5組FVC、FEV1、MMEF比較，CA急性期組

表3 各組患兒FVC、FEV1、MMEF比較Table 3 Comparison of FVC，F(xiàn)EV1 and MMEF among the groups

2.3 各組患兒氣道反應(yīng)性及敏感性比較 5組Rrs cont、Grs cont比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；5組Dmin、sGrs比較，CA急性期組

表4 各組Rrs cont、Grs cont、Dmin、sGrs比較Table 4 Comparison of Rrs cont，Grs cont，Dmin and sGrs among the groups

2.4 CVA患兒肺功能、氣道反應(yīng)性及敏感性與血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)CVA患兒FVC、FEV1、MMEF及Dmin、sGrs與血清sPD-L1水平呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與血清TLR4和sICAM-1水平呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 CVA患兒肺功能、氣道反應(yīng)性及敏感性與血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平的相關(guān)性分析

3 討論

目前，臨床普遍認(rèn)為CVA與CA發(fā)病機(jī)制相同，是以氣道高反應(yīng)性及以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，具有氣道可逆性，故及時(shí)、積極治療對(duì)患兒預(yù)后非常重要[10-11]。外國(guó)學(xué)者[12]指出，雖然CVA及CA均以氣道炎癥及氣道高反應(yīng)為發(fā)病機(jī)制，但CVA主要為小氣道通氣功能改變，以小氣道痙攣為主，大氣道未受到嚴(yán)重?fù)p傷，故氣道炎癥及氣道敏感性介于CA與正常之間。冉博文等[13]通過(guò)肺功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)CVA存在小氣道功能障礙，但功能障礙程度不及CA，小氣道病變程度也較CA者輕。本研究針對(duì)CVA及CA患兒氣道反應(yīng)性作比較，發(fā)現(xiàn)CVA及CA患兒與對(duì)照組間Rrs cont、Grs cont比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CVA及CA患兒Dmin、sGrs顯著高于對(duì)照組。也提示，CVA及CA患兒氣道反應(yīng)性及敏感性均高于非呼吸系統(tǒng)疾病患兒，在面對(duì)理化生物刺激時(shí)，可發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，而誘發(fā)喘息[14]。且不同臨床分期患兒氣道反應(yīng)性也存在顯著差異，各組Dmin、sGrs比較，CA急性期組

sPD-L1對(duì)T細(xì)胞活化及細(xì)胞因子表達(dá)均有抑制作用，TLR4則可識(shí)別病原微生物，激活T細(xì)胞免疫[17]。CVA及CA發(fā)病機(jī)制均為氣道炎癥反應(yīng)及氣道高反應(yīng)，而T細(xì)胞介導(dǎo)的炎性介質(zhì)是引起氣道炎癥的重要因素，故sPD-L1、TLR4可通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性而參與CVA及CA的發(fā)生發(fā)展[18-19]。本研究結(jié)果提示sPD-L1、TLR4可能參與CA及CVA的病情進(jìn)展過(guò)程[20]。且CVA患兒FVC、FEV1、MMEF及Dmin、sGrs與血清sPD-L1水平呈顯著正相關(guān)，與血清TLR4水平呈顯著負(fù)相關(guān)，即CVA患兒肺功能越差，氣道反應(yīng)性及敏感性越高，血清sPD-L1水平越低，血清TLR4水平越高。這也與sPD-L1表達(dá)下降、TLR4表達(dá)升高則T細(xì)胞活性增強(qiáng)，炎癥介質(zhì)釋放增多，炎癥反應(yīng)越強(qiáng)，氣道炎癥及氣道反應(yīng)性、敏感性也越高有關(guān)[21]。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道[22-23]，炎癥介質(zhì)可刺激sICAM-1形成，而sICAM-1在氣道的累及能影響淋巴細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞黏附作用，而參與哮喘的發(fā)生發(fā)展。本研究提示sICAM-1也可能發(fā)揮其黏附作用參與CA及CVA的發(fā)病過(guò)程。且CVA患兒FVC、FEV1、MMEF及Dmin、sGrs與血清sICAM-1水平呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明血清sICAM-1水平越高，氣道反應(yīng)及敏感性也越強(qiáng)，患兒肺功能越差[24]。因此，檢測(cè)血清sICAM-1水平可判斷氣道反應(yīng)性及敏感性，輔助臨床判斷CVA患兒病情[25-26]。

4 結(jié)論

血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平可隨CVA及CA病情的變化而變化，且與CVA患兒氣道反應(yīng)性及敏感性顯著相關(guān)，對(duì)CVA病情診斷有利。