林嵐 劉路浩 張磊 熊石龍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1超聲診斷科，2器官移植中心，3檢驗(yàn)科（廣州 510260）

胰腎聯(lián)合移植是治療糖尿病腎衰竭并提高受者生活質(zhì)量的最佳方法［1］，盡管外科技術(shù)、器官保存和免疫抑制有改善，但胰腎聯(lián)合移植術(shù)后并發(fā)癥仍然不可避免，移植胰血栓形成是術(shù)后較為常見(jiàn)的外科并發(fā)癥，是引起移植物丟失的主要外科并發(fā)癥［2］。胰腺移植并發(fā)癥的準(zhǔn)確和早期診斷對(duì)于開(kāi)始適當(dāng)?shù)闹委熀驮黾右浦泊婊畹臋C(jī)會(huì)是至關(guān)重要的［3］，如何預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓，從而指導(dǎo)后續(xù)治療，是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前，胰腎聯(lián)合移植術(shù)后診斷移植物動(dòng)靜脈血栓仍以CT 血管造影（CTA）和CT 靜脈造影（CTV）為金標(biāo)準(zhǔn)，但其耗時(shí)、費(fèi)用高，且具有放射性，需要使用經(jīng)腎代謝的造影劑［4］，不適于腎功能不全及碘過(guò)敏患者。超聲作為首選的診斷方法，具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、簡(jiǎn)便、可重復(fù)操作、可移動(dòng)的特點(diǎn)，可描繪血管解剖和通暢情況［5-6］，但常因受到腸氣干擾影響診斷結(jié)果。CTA/CTV 和超聲兩者均可用于移植胰動(dòng)靜脈血栓的診斷，但都沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，臨床需要尋找合適、有效的生化標(biāo)志物用于預(yù)測(cè)移植胰動(dòng)靜脈血栓。D-二聚體廣泛用于診斷靜脈血栓栓塞和指導(dǎo)臨床治療［7］，是存在于血漿中由交聯(lián)纖維蛋白降解而成的特異性分子標(biāo)志物，可反映機(jī)體凝血狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)功能的主要指標(biāo)［8］，而D-二聚體對(duì)移植胰動(dòng)靜脈血栓形成是否有預(yù)測(cè)價(jià)值，暫未見(jiàn)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年9月至2021年8月我院器官移植中心行胰腎聯(lián)合移植術(shù)患者共54 例進(jìn)行回顧性研究，患者以2 型糖尿病男性為主，大部分受者術(shù)前行血液透析。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血功能正常；無(wú)血液系統(tǒng)疾?。唤?年內(nèi)未接受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾?。恍g(shù)前1 個(gè)月有抗凝藥物服用史；嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管疾病或存在血管炎性疾病者。本研究方案獲得廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有患者和家屬的知情同意，進(jìn)行臨床資料收集。本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900026543）。

1.2 手術(shù)方式 我中心胰腎聯(lián)合移植手術(shù)方式［9］均采用外分泌腸內(nèi)引流，供胰動(dòng)脈與髂動(dòng)脈呈Y型動(dòng)脈重建，供胰靜脈與下腔靜脈吻合，供胰和供腎均置于腹腔內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)54 例胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者，比較有移植胰血栓和無(wú)移植胰血栓的術(shù)前1 d與術(shù)后1、3、7 d D-二聚體水平變化情況；比較移植胰有血栓時(shí)和無(wú)血栓時(shí)的D-二聚體水平；以移植胰血栓形成時(shí)的血漿D-二聚體水平繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），并計(jì)算曲線下面積（areaunder curve，AUC），采用最大Youden 指數(shù)法計(jì)算截?cái)嘀?，以評(píng)定D-二聚體檢測(cè)對(duì)移植胰血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 移植胰血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)方法 對(duì)54 例胰腎聯(lián)合移植患者，常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查和CTA/CTV 檢查，超聲按照2019 版中國(guó)器官移植超聲影像學(xué)診療技術(shù)規(guī)范［10］，觀察移植胰和移植腎的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、管道結(jié)構(gòu)及血流充盈情況等。CTA/CTV 檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)臨床高度懷疑移植胰血栓時(shí)，亦常規(guī)急診行彩色多普勒超聲檢查及CTA/CTV，以明確移植胰血栓是否形成。

1.5 血漿D-二聚體濃度檢測(cè) 所有胰腎聯(lián)合移植術(shù)患者于術(shù)前1 d、術(shù)后隔天由護(hù)理人員床旁清晨采集空腹靜脈血2 mL，4 000 r/min 離心5 min，應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子CA-1500 全自動(dòng)凝血儀和德國(guó)西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的INNOVANCE DDimer 試劑盒（批號(hào)50473），采用免疫比濁法測(cè)定D-二聚體水平，嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。D-二聚體參考范圍為0 ～0.55 mg/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析評(píng)價(jià)D-二聚體水平對(duì)移植胰動(dòng)靜脈血栓形成時(shí)的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料比較 選擇2020年9月至2021年8月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院器官移植中心胰腎聯(lián)合移植術(shù)患者共54例進(jìn)行回顧性分析，其中移植胰血栓者共9 例，無(wú)移植胰血栓者45 例，有移植胰血栓組和無(wú)移植胰血栓組的年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 胰腎聯(lián)合移植患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data of patients undergoing simultaneous pancreas-kidney transplantation 例（%）

2.2 血漿D-二聚體水平比較 胰腎聯(lián)合移植術(shù)后54 例患者中，有移植胰血栓組和無(wú)移植胰血栓組的術(shù)前1 d 的D-二聚體水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有移植胰血栓組和無(wú)移植胰血栓組的術(shù)前1 d 分別與術(shù)后1、3、7 d 的D-二聚體水平組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d 的D-二聚體水平組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。而胰腎聯(lián)合移植術(shù)后有移植胰血栓患者中，移植胰血栓形成時(shí)的D-二聚體水平為（5.36 ± 1.08）mg/L，無(wú)血栓形成時(shí)的D-二聚體水平為（1.51 ± 0.78）mg/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 有、無(wú)移植胰血栓患者圍術(shù)期D-二聚體水平變化Tab.2 Changes of perioperative D-dimer levels in patients with and without pancreatic thrombosis transplantation ±s，mg/L

表2 有、無(wú)移植胰血栓患者圍術(shù)期D-二聚體水平變化Tab.2 Changes of perioperative D-dimer levels in patients with and without pancreatic thrombosis transplantation ±s，mg/L

有移植胰血栓組（n = 9）無(wú)移植胰血栓組（n = 46）t 值P 值術(shù)前1 d 0.38 ± 0.36 0.26 ± 0.09 0.902 0.713術(shù)后1 d 1.82 ± 0.72 1.35 ± 0.87 2.256 0.034術(shù)后3 d 1.75 ± 0.71 1.10 ± 0.58 2.347 0.035術(shù)后7 d 1.65 ± 0.66 1.18 ± 0.76 2.307 0.039

2.3 D-二聚體水平測(cè)定對(duì)彩色多普勒超聲檢查的影響 9 例有移植胰血栓患者中，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查移植胰動(dòng)靜脈管腔內(nèi)可探及實(shí)性團(tuán)塊（圖1），診斷為移植胰血栓，并經(jīng)CTA/CTV 證實(shí)，另有1 例假陰性患者，彩色多普勒超聲檢查僅提示移植胰供脾靜脈內(nèi)徑增寬（圖2），管腔內(nèi)未見(jiàn)明顯實(shí)性團(tuán)塊，D-二聚體水平測(cè)定結(jié)果僅稍高于正常值上限，CTA/CTV 結(jié)果排除了移植胰血栓。

圖1 移植胰供脾靜脈血栓：供脾靜脈管腔內(nèi)探及實(shí)性等回聲團(tuán)塊Fig.1 Donor splenic vein thrombosis：Solid isechoic mass in the lumen

圖2 移植胰供脾靜脈內(nèi)徑增寬，管腔內(nèi)是否存在血栓難以判斷Fig.2 The inner diameter of the donor splenic vein was widened，The presence of thrombus in lumen is difficult to determine

2.4 D-二聚體檢測(cè)對(duì)移植胰血栓的診斷效能分析 ROC 曲線分析顯示，D-二聚體診斷截?cái)嘀禐?.305 mg/L，AUC 為0.828，靈敏度為88.9%，特異度為77.8%，約登指數(shù)為66.7%（圖3），表明D-二聚體有一定的診斷價(jià)值，D-二聚體3.305 mg/L 可作為預(yù)測(cè)移植胰動(dòng)靜脈血栓的生化標(biāo)志物“風(fēng)險(xiǎn)值”。

圖3 D-二聚體檢測(cè)對(duì)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后移植胰血栓診斷效能的ROC 曲線Fig.3 The ROC curve of the diagnostic efficacy of D-dimer test for pancreatic graft thrombosis after simultaneous pancreatic-kidney transplantation

3 討論

3.1 疾病概述及研究目的 糖尿病腎病作為糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是全球終末期腎病的主要原因［11］，胰腎聯(lián)合移植是糖尿病合并腎功能衰竭患者的最有效治療方法，術(shù)后可同時(shí)糾正糖尿病和尿毒癥，顯著改善生活質(zhì)量。但胰腎聯(lián)合移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［12］，移植胰血栓是引起移植物丟失的主要外科并發(fā)癥［13］，因此，移植胰動(dòng)靜脈血栓導(dǎo)致移植物失功前及時(shí)準(zhǔn)確診斷并充分開(kāi)展治療至關(guān)重要。有研究表明，移植胰血栓發(fā)生率約6% ～17%［14］，由此，總結(jié)出嚴(yán)格評(píng)估及選擇供者和受者［15］，重視核心步驟胰腺的修整［16］，術(shù)中操作精細(xì)，術(shù)后持續(xù)低分子肝素抗凝，是可以大大提高手術(shù)成功率、受者和移植物的存活率。

胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者易發(fā)生移植胰動(dòng)靜脈血栓的原因是：（1）胰腎聯(lián)合移植術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)所釋放的細(xì)胞因子及趨化因子激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)［17］；（2）移植胰屬于低灌注器官［18］，重建供胰動(dòng)脈行程較遠(yuǎn)；（3）移植胰所帶腹主動(dòng)脈瓣與髂外動(dòng)脈瓣吻合口易發(fā)生渦流；（4）供脾靜脈缺乏脾臟血液回流、使靜脈流速緩慢［19］?；谝陨显?，我院胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者常規(guī)行低分子肝素抗凝，但仍無(wú)法避免移植胰血栓的發(fā)生。因此，移植胰動(dòng)靜脈血栓導(dǎo)致移植物失功前及時(shí)準(zhǔn)確診斷并充分開(kāi)展治療至關(guān)重要。

診斷移植胰動(dòng)靜脈血栓的影像學(xué)方法以CTA和CTV 為金標(biāo)準(zhǔn)，但不適于腎功能不全及碘過(guò)敏患者，而超聲雖然安全、無(wú)輻射，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥有重要價(jià)值［20］，但超聲對(duì)操作者技術(shù)要求高，且移植胰術(shù)后易受到腸氣等干擾，使得移植胰動(dòng)靜脈管腔內(nèi)低回聲的血栓難以準(zhǔn)確判斷，并且影像學(xué)檢查方法無(wú)法預(yù)測(cè)血栓形成。故此臨床亟需尋找合適且及時(shí)有效地預(yù)測(cè)移植胰血栓形成的生化標(biāo)志物，早期篩選移植胰動(dòng)靜脈血栓的高危人群，配合影像學(xué)檢查確診，從而進(jìn)一步開(kāi)展充分的后續(xù)治療。

3.2 D-二聚體檢測(cè)的臨床意義及動(dòng)態(tài)變化 D-二聚體是血栓形成與溶解的高敏指標(biāo)［21］，屬于凝血功能檢查，可反映患者凝血酶活性與纖溶酶活性。有研究表明，D-二聚體在血液處于高凝狀態(tài)時(shí)會(huì)特異性升高，常被認(rèn)為是理想的凝血功能異常標(biāo)志物［22］。也有研究表明，D-二聚體等傳統(tǒng)凝血檢測(cè)對(duì)血液輕微變化更敏感［23］。

本研究結(jié)果顯示，胰腎聯(lián)合移植術(shù)后移植胰有血栓組和無(wú)血栓組的術(shù)后1、3、7 d 的D-二聚體水平較術(shù)前1 d 明顯升高，術(shù)后1、3、7 d 的D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，移植胰有血栓形成時(shí)的D-二聚體水平與無(wú)血栓形成的術(shù)后D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者D-二聚體水平較術(shù)前1 d 均顯著升高，發(fā)生移植胰血栓時(shí)的D-二聚體水平升高更為顯著，未發(fā)生移植胰血栓的D-二聚體水平相對(duì)平穩(wěn)。此研究結(jié)果還顯示，D-二聚體水平的敏感性，不僅能提高彩色多普勒超聲篩查出移植胰血栓的陽(yáng)性結(jié)果，還有助于排除假陰性的病例。

3.3 D-二聚體診斷效能分析 本研究繪制ROC曲線進(jìn)一步分析D-二聚體對(duì)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者移植胰血栓的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D-二聚體診斷截?cái)嘀禐?.305 mg/L，AUC 為0.828，靈敏度為88.9%，特異度為77.8%，約登指數(shù)為66.7%，提示臨床可將D-二聚體3.305 mg/L 可作為預(yù)測(cè)移植胰動(dòng)靜脈血栓的生化標(biāo)志物“風(fēng)險(xiǎn)值”；AUC 為0.828，說(shuō)明檢驗(yàn)變量具有一定的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，胰腎聯(lián)合移植術(shù)后D-二聚體水平較術(shù)前顯著升高，發(fā)生移植胰血栓時(shí)血漿D-二聚體水平升高幅度更大，可作為一種合適且及時(shí)有效的具有預(yù)測(cè)作用的生化標(biāo)志物，及時(shí)提醒臨床關(guān)注，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓發(fā)生發(fā)展過(guò)程，且有助于超聲的正確診斷，排除假陰性病例，盡早篩查出移植胰動(dòng)靜脈血栓，給予及時(shí)充分治療，利于改善預(yù)后。但本研究為單中心回顧性研究，樣本一定有偏差，基線資料中僅就年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行組間比較，未來(lái)需要更大樣本量的前瞻性對(duì)照研究來(lái)證實(shí)D-二聚體與移植胰血栓發(fā)生的關(guān)系。