蔣文明 錢朝霞

蚌埠醫(yī)學院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（安徽蚌埠 233000）

世界衛(wèi)生組織（WHO）最新發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報告》［1］指出，在新型冠狀病毒肺炎全球流行的影響下，2020年全球結(jié)核病新增報告病例數(shù)580萬例，較2019年的710萬例下降了18%，WHO 估計有41% 的肺結(jié)核沒有得到確診或沒有正式向國家衛(wèi)生部門報告，中國近10年肺結(jié)核的發(fā)病數(shù)總體成下降趨勢，2020年新增病例為84.2 萬，發(fā)病人數(shù)仍居于世界前列。2019年中國的病原學檢出率僅為45.03%［2］。早發(fā)現(xiàn)和徹底治療是控制肺結(jié)核流行的關(guān)鍵，這要求我們不斷提高結(jié)核病的診斷水平［3］。本研究分析結(jié)核分枝桿菌特異性干擾素-γ 和白介素-2 聯(lián)合檢測對肺結(jié)核的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月至2022年3月蚌埠市第三人民醫(yī)院和蚌埠市第五人民醫(yī)院送檢IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測的421 例疑似肺結(jié)核患者的病例資料，按照《WS 288-2017 肺結(jié)核診斷》［4］和《WS 196-2017 結(jié)核病分類》［5］324 例明確診斷肺結(jié)核患者和78 例非肺結(jié)核患者（對照組）納入研究，其中菌陰肺結(jié)核患者166 例（菌陰組）、菌陽肺結(jié)核患者158 例（菌陽組）、肺感染性疾病71 例，肺腫瘤7例；另外11 例診斷不明確患者和8 例資料不完整患者未納入研究。菌陰組、菌陽組及對照組的年齡（歲）分別為56.00（35.75，，68.25）、57.00（36.00，66.25）、56.00（43.75、68.5），三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；菌陰組男120 例、女46 例，菌陽組男117 例、女41 例，對照組男54 例、女24 例，三組患者都是以男性為主，三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入研究的患者均完善了IFN-γ/IL2 聯(lián)合檢測、PPD 皮膚試驗、血生化檢驗、X 線和CT 影像學檢查，入院期間至少完善三次痰涂片抗酸染色及一次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查，納入的病例均無HIV 感染。

1.2 檢測方法

1.2.1 儀器與設備 結(jié)核分枝桿菌特異性細胞因子檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）（廣州迪奧），細菌培養(yǎng)板（廠家：NEST）。無菌的細胞培養(yǎng)基（天津灝洋）、無血清培養(yǎng)基（完全培養(yǎng)基，即用型，深圳達科為），淋巴細胞分離液（天津灝洋），生物安全柜，低溫離心機，酶標儀，細胞培養(yǎng)箱。

1.2.2 結(jié)核分枝桿菌特異性干擾素-γ（IFN-γ）和白介素-2（IL-2）聯(lián)合檢測 采患者入院時的外周血，采用結(jié)核分枝桿菌特異性TFN-γ 和IL-2 聯(lián)合檢測劑盒，嚴格依據(jù)操作方法按步驟實施，最后讀取IFN-γ、IL-2 測定值，按照參考標準（IFN-γ ＜7 pg/mL，IL-2 ＜20 pg/mL）分別進行定性判定，IL-2、IFN-γ 聯(lián)合檢測陰性結(jié)果為IFN-γ-IL-2-；陽性結(jié)果為IFN-γ+IL-2+，IFN-γ+IL-2-，IFN-γ-IL-2+。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 26.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料先采用單樣本K-S 檢測，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）或例表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分數(shù)）表示，兩組間比較采用卡方檢測，均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 IFN-γ、IL-2 水平比較 肺結(jié)核患者、菌陰組、菌陽組的IFN-γ 水平分別為32.880（8.230，151.040）、32.270（7.955，149.040）、38.425（8.283，156.960），3 組間差異無統(tǒng)計學意義（H= 0.658，P＞0.05），皆明顯高于對照組1.320（0.000，5.428），差異有統(tǒng)計學意義（Z=9.805、8.774、9.176，P＜0.01）；肺結(jié)核組、菌陰組及菌陽組的IL-2 水平分別為35.05（12.35，78.52）33.565（8.333，77.195）、36.130（12.625，81.568），3 組間差異無統(tǒng)計學意義（H=0.878，P＞0.05），皆明顯高于對照組0.290（0.000，2.268），差異有統(tǒng)計學意義（Z=10.354、9.212、9.746，P＜0.01）；IFN-γ、IL-2 水平之間存在正向相關(guān)性，Spearman 相關(guān)系數(shù)ρ 為0.755，P＜0.01。

2.2 IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測在不同人群中ROC 曲線分析 在肺結(jié)核患者中IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測AUC 最大0.884，95%CI（0.839 ～0.930）；在菌陰肺結(jié)核患者中IL-2 單項檢測AUC 最大0.877，95%CI（0.833 ～0.922）；在菌陽肺結(jié)核患者中IFN-γ/IL-2聯(lián)合檢測AUC 最大0.898，95%CI（0.851 ～0.944）；而PPD 皮膚試驗AUC 均最低（圖1）。

圖1 四種檢測方式在不同人群中的ROC 曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of the four detection methods in different populations

2.3 四種檢測方式診斷效能比較 IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測在肺結(jié)核患者、菌陰肺結(jié)核患者及菌陽肺結(jié)核患者中的靈敏度分別為（81.8%，78.3%，85.4%）均高于其他檢測方式，而IL-2 單項檢測的特異度為87.2%高于其他檢測方式（表1）。

表1 四種檢測方式的檢測結(jié)果Tab.1 Detection results of the four detection methods 例（%）

3 討論

肺結(jié)核是常見的慢性傳染性疾病之一，現(xiàn)階段病原學檢查仍然是肺結(jié)核診斷的最重要實驗室檢查，是肺結(jié)核診斷的金標準［6］。其中痰涂片及痰培養(yǎng)是簡單、便宜、易開展的項目，但僅有不超過半數(shù)的陽性率［2］。PPD 皮膚試驗一直是結(jié)核病的主要篩查手段，是檢測結(jié)核菌素純蛋白衍生物為抗原的延遲型超敏反應，因此其特異性低，不能區(qū)分結(jié)核感染的不同時期，不能區(qū)分是否為非結(jié)核分枝感染，且容易受卡介苗影響［7］。γ 干擾素釋放試驗（IGRA）作為一種簡便、應用廣泛的技術(shù)，在診斷結(jié)核病中成為更加重要的手段，已經(jīng)被納入最新的結(jié)核診斷指南中［8］，但在潛伏期肺結(jié)核中仍有應用局限。因此，尋找一種高效而準確的檢驗手段是防治肺結(jié)核的迫切需求。

本次研究中所使用的結(jié)核分枝桿菌特異性IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測，是應用ELISA（酶聯(lián)免疫吸附實驗）方法檢測全血樣本被結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激后Th1 細胞產(chǎn)生的IFN-γ 和IL-2 的分泌水平。在本研究中，IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測在肺結(jié)核患者、菌陰肺結(jié)核患者、菌陽肺結(jié)核中均具有最高的靈敏度，這與近期的研究大致相同［9-10］，而且較IFN-γ 單項檢測、IL-2 單項檢測有更高的靈敏度。同時我們也注意到，IL-2 單項檢測雖然擁有最高的特異度，但靈敏度卻不能讓人滿意。有研究表明，IFN-γ 與IL-2 能夠有效區(qū)分結(jié)核感染的不同時期［11］。IL-2 更多見于潛伏期肺結(jié)核感染者，并且隨著在病情的進展而逐漸下降［12］，予以重組人IL-2 治療，可明顯提高結(jié)核病患者細菌涂片的轉(zhuǎn)陰率［13］。因此，較低的IL-2 單項檢測敏感度可能正反映出我們的肺結(jié)核病患者并不能第一時間得到最好的?？圃\療，最近的一項薈萃分析［14］指出在高負擔普遍存在就診延遲率高，性別差異、年齡較大、地理隔離、衛(wèi)生系統(tǒng)和治療延誤等都是可能的影響因素。因此完善結(jié)核病的標準化診療制度也能提高肺結(jié)核的檢出率。

因本研究是回顧性研究，只能收集常規(guī)的病例資料，本次研究所收集到的腫瘤病例偏少，且無同期健康人群的對照研究，故并未對對照組進行分組。因此，IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測是能否區(qū)分腫瘤與結(jié)核是需要進一步驗證的。本研究中并未能臨床常用的γ 干擾素釋放試驗進行比較分析，這是比較遺憾的。回顧性研究會產(chǎn)生選擇性偏倚，因此仍需要設計一項針對肺結(jié)核高風險人群的前瞻性研究，進一步探討外周血IFN-γ 和IL-2 聯(lián)合檢測在不同感染人群中的鑒別診斷能力及輔助診斷價值。

綜上所述，本研究的結(jié)果說明結(jié)核分枝桿菌特異性IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測在菌陰肺結(jié)核和菌陽肺結(jié)核診斷中都具有較高的輔助診斷價值，使用IFN-γ/IL-2 聯(lián)合檢測有助于菌陰性肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)和準確診斷。