馮曉燕 蔡 萍

腦卒中是一種最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn)，是世界范圍內(nèi)成年人第五大常見的死亡和永久性殘疾原因[1-2]。統(tǒng)計(jì)[3]顯示，全球有8 010萬人被診斷為腦卒中，我國每年新發(fā)病例約200萬例?；颊邌蝹?cè)空間忽略(unilateral spatial neglect，USN)是腦卒中患者最常見的障礙之一，表現(xiàn)為患者對來自病變大腦對側(cè)空間的視、聽、觸覺等多種感覺失去反應(yīng)，其發(fā)生率為13%～82%[4]。大約三分之一的腦卒中后單側(cè)空間忽略患者在腦卒中發(fā)生1年后仍然表現(xiàn)出忽略癥狀[5-6]。USN會(huì)增加患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)能力減退，延長患者的住院時(shí)間，減緩康復(fù)進(jìn)程，降低患者成功重返社會(huì)的可能性[7]。想象力和運(yùn)動(dòng)規(guī)劃是大腦有效執(zhí)行運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)鍵部分。運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery，MI)是指患者在腦海中進(jìn)行涉及日常活動(dòng)的情景演練方式，通過干預(yù)患者的認(rèn)知處理過程，激活患者記憶中的動(dòng)作，從而達(dá)到患側(cè)肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者單側(cè)空間忽略程度[8]。運(yùn)動(dòng)想象療法已經(jīng)被用作改善患者運(yùn)動(dòng)能力，并且已經(jīng)證明能夠產(chǎn)生與真實(shí)運(yùn)動(dòng)行為相似的大腦活動(dòng)[9-10]。本研究使用不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)想象療法對單側(cè)空間忽略患者進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月-12月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為出血或缺血性腦卒中后左側(cè)偏癱，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；(2)首次發(fā)病；(3)神志清楚，病情穩(wěn)定，無失語；(4)視力正常，單側(cè)空間忽略量表篩查測驗(yàn)符合單側(cè)空間忽略。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定；(2)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；(3)既往有癡呆、精神病史；(4)研究期間無法配合回訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為強(qiáng)化訓(xùn)練組、常規(guī)訓(xùn)練組和對照組，每組15例。3組年齡、性別、疾病類型、病程和認(rèn)知狀態(tài)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。在整個(gè)研究過程中，研究對象無退出者。研究對象均簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法

3組患者分配到不同的康復(fù)單元，3個(gè)康復(fù)單元由同一組醫(yī)生、護(hù)士和治療師管理。對照組接受康復(fù)治療師常規(guī)作業(yè)治療、物理治療和功能電刺激等治療，每日訓(xùn)練2次，每周5 d，持續(xù)8周等[11]。常規(guī)訓(xùn)練組在此基礎(chǔ)上每天增加1次運(yùn)動(dòng)想象療法，每次30 min，每周5 d，持續(xù)8周；強(qiáng)化訓(xùn)練組則在對照組基礎(chǔ)上每天分別于上午和下午各進(jìn)行1次運(yùn)動(dòng)想象療法，每次30 min，每周5 d，持續(xù)8周?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練安排在每次常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，并且為保證患者的訓(xùn)練療效，選擇在安靜的環(huán)境內(nèi)進(jìn)行。經(jīng)過8周的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練后，參與者均完成了規(guī)定訓(xùn)練次數(shù)，常規(guī)訓(xùn)練組和強(qiáng)化訓(xùn)練組分別進(jìn)行了40次和80次的運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)想象療法分為5個(gè)步驟。(1)向患者講解運(yùn)動(dòng)想象療法，使患者了解運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)。(2)由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士向患者示范運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的內(nèi)容，告知患者將這些動(dòng)作想象成患側(cè)肢體進(jìn)行的動(dòng)作。(3)患者取臥位、坐位等舒適的體位。(4)跟隨指導(dǎo)者的引導(dǎo)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象練習(xí)，具體操作內(nèi)容如下：①指導(dǎo)患者閉上眼睛，想象在一個(gè)溫暖的地方，用3 min使全身呈放松狀態(tài)；②指導(dǎo)患者想象健側(cè)依次進(jìn)行上肢舉過頭頂、摸唇、五指伸開、手拇指與每個(gè)手指對捏、伸手向前拿水杯、抓勺子至嘴邊進(jìn)食、手握鉛筆寫字、慢跑、散步等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)想象4次；③指導(dǎo)患者想象患側(cè)肢體進(jìn)行上述動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)想象4次；④指導(dǎo)患者緩慢放松2 min，停止想象，慢慢睜開眼睛。(5)患者反復(fù)練習(xí)，掌握相關(guān)技能。每次訓(xùn)練時(shí)，為了集中患者注意力和提高患者訓(xùn)練依從性，分別在訓(xùn)練前和訓(xùn)練后鼓勵(lì)患者描述訓(xùn)練方法，以確?；颊咴谟?xùn)練過程中經(jīng)大腦想象每個(gè)動(dòng)作。

1.3 評價(jià)方法

分別在治療前和治療8周后評測以下指標(biāo)。(1)單側(cè)空間忽略程度。采用凱瑟琳-波哥量表(Catherine Bergego scale，CBS)[12]進(jìn)行評價(jià)，該量表包括穿衣、洗漱、吃飯、交流、轉(zhuǎn)移等10個(gè)與日常生活活動(dòng)密切相關(guān)的項(xiàng)目，每項(xiàng)的評分用0～3分4個(gè)等級表示：0分，無；1分，輕度；2分，中度；3分，重度； 總分30分。(2)生活活動(dòng)能力。日常生活活動(dòng)能力(activities in daily living, ADL) 選用Barthel指數(shù) (Barthel index, BI)[13]計(jì)分法進(jìn)行評價(jià)， 主要內(nèi)容為平時(shí)生活的項(xiàng)目如穿衣、進(jìn)食等，滿分值100分，分值越高，表明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。(3)平衡功能。采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[14]測評研究對象的平衡功能。BBS共14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總分0～56分，<20分提示平衡功能差，分值越高，表明平衡功能越強(qiáng)。

表1 3組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療8周后，3組CBS評分均低于治療前，ADL和BBS評分均高于治療前。3組CBS、ADL、BBS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。強(qiáng)化訓(xùn)練組CBS評分低于常規(guī)訓(xùn)練組和對照組，而ADL、BBS評分高于常規(guī)訓(xùn)練組和對照組。見表2。

3 討論

單側(cè)空間忽略是腦卒中患者最常見的功能障礙之一，鑒于病因無明確定論，康復(fù)過程中存在著諸多障礙，也影響了患者的功能恢復(fù)[15-16]。有研究[17]表明，USN是可逆的，早期發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)，能夠改善患者的預(yù)后，進(jìn)而提高患者的康復(fù)效果。運(yùn)動(dòng)想象療法作為一種以反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，被證實(shí)可以根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶來激活大腦特定的活動(dòng)區(qū)域，最終達(dá)到提高患者運(yùn)動(dòng)功能的目的[18-19]。這是因?yàn)榛颊咴谶M(jìn)行想象模擬訓(xùn)練時(shí)，該訓(xùn)練激活腦皮質(zhì)特定功能區(qū)及神經(jīng)傳導(dǎo)輸出通路，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)記憶，雖然沒有明顯的運(yùn)動(dòng)行為，但是能有效促進(jìn)患者正常反射弧的形成[20-21]。與此同時(shí)，局部腦血流量也有效增加，提高腦組織氧利用率[22]，最終達(dá)到強(qiáng)化中樞控制，促進(jìn)患者單側(cè)空間忽略的恢復(fù)。

本研究通過使用不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)想象療法作為干預(yù)措施，經(jīng)過8周的訓(xùn)練后，強(qiáng)化訓(xùn)練組患者的單側(cè)空間忽略程度較常規(guī)訓(xùn)練組和對照組明顯減輕，說明運(yùn)動(dòng)想象療法切實(shí)降低了患者的單側(cè)空間忽略程度，且高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)想象療法效果更佳。楊湘英等[18]的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，患者的頭腦中儲(chǔ)存著運(yùn)動(dòng)流程，運(yùn)動(dòng)想象療法促使患者在反復(fù)想象動(dòng)作的過程中激活該運(yùn)動(dòng)流程，從而對偏癱側(cè)肢體發(fā)出信號。而反復(fù)和強(qiáng)化的運(yùn)動(dòng)想象療法可以使該過程得到不斷的完善和強(qiáng)化，對腦組織產(chǎn)生內(nèi)部刺激，促進(jìn)患者受損部位的功能重建，達(dá)到提高患者主觀能動(dòng)性的目的。

腦卒中給患者帶來不同程度的功能障礙，單側(cè)空間忽略更是加重了患者的日常生活活動(dòng)能力，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[23]。腦卒中后單側(cè)空間忽略患者由于神經(jīng)受損，在完成日常生活活動(dòng)中出現(xiàn)反應(yīng)偏差，導(dǎo)致患者不能自主完成日常所需動(dòng)作，且存在潛在的高風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[24-25]。本研究在對患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練時(shí)，將接近真實(shí)生活的日常生活活動(dòng)所需動(dòng)作和技能，如穿衣、洗漱等場景在患者大腦中進(jìn)行反復(fù)演練，提高患者主觀能動(dòng)性，同時(shí)也強(qiáng)化了患者對忽略側(cè)有意識(shí)的關(guān)注，最終達(dá)到提高其日常生活活動(dòng)的能力。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論，且強(qiáng)化訓(xùn)練組日常生活活動(dòng)能力明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組和對照組。

腦卒中單側(cè)空間忽略患者一方面由于空間信息輸入減少，本體感受在反饋整合結(jié)果時(shí)信息缺失；另一方面，腦卒中患者偏癱側(cè)肢體肌力使得患者重心不穩(wěn)：都會(huì)導(dǎo)致患者平衡功能受到損害[26]?；颊咴谶M(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的過程中，大腦感覺輸入加強(qiáng)，提高了患者的神經(jīng)功能， 同時(shí)患者的執(zhí)行活動(dòng)能力也得到提高，因此加快患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，最終提高患者的平衡能力[27-28]。并且，該運(yùn)動(dòng)想象療法簡單易學(xué)，患者也可進(jìn)行居家訓(xùn)練，減輕出院后跌倒發(fā)生的可能。

表2 3組治療前后CBS、BI及BBS評分比較分)

綜上所述，針對腦卒中后單側(cè)空間忽略的患者進(jìn)行不同程度的運(yùn)動(dòng)想象療法的干預(yù)，均有助于改善患者的單側(cè)空間忽略的程度，提高患者日常生活活動(dòng)能力和平衡功能。同時(shí)，該療法的實(shí)施可操作性較強(qiáng)。但本研究也存在一定的局限性，納入病例數(shù)量較少，研究時(shí)間較短，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外，對單側(cè)空間忽略患者的介入時(shí)間也需要進(jìn)一步的研究。未來可擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)方法，延長對患者的觀察時(shí)間，增加結(jié)果觀察的時(shí)間點(diǎn)。