王立娟，陳麗，李曉雯，馮小寧

寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000

隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖人群與日俱增。女性在妊娠期運(yùn)動(dòng)量大大減少，且易受傳統(tǒng)觀念影響認(rèn)為攝入營(yíng)養(yǎng)越多越好，超重孕婦越來越多[1]。妊娠期肥胖可引起孕婦胰島素抵抗、甘油三酯水平升高，通過胎盤降解后傳輸?shù)教后w內(nèi)，導(dǎo)致胎兒過大，增加難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)增加妊娠期及分娩期并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響母嬰健康[2-3]。因此，合理控制孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，降低妊娠期、分娩期并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。我國(guó)傳統(tǒng)觀點(diǎn)建議，整個(gè)妊娠期平均增重12.5 kg最佳，此時(shí)分娩巨大胎兒及低體質(zhì)量?jī)焊怕市。蓽p少妊娠期及分娩期并發(fā)癥發(fā)生[4]。有研究[5-6]表明，妊娠期實(shí)施體質(zhì)量管理可較好的改善妊娠過程脂質(zhì)、糖代謝，可減緩孕婦體質(zhì)量增加速率，但其對(duì)妊娠結(jié)局、產(chǎn)科并發(fā)癥的影響還有待明確。基于此，本研究通過對(duì)超重孕婦實(shí)施孕期體質(zhì)量管理，分析其對(duì)妊娠結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年6月至2021年7月于寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科接受產(chǎn)前檢查、產(chǎn)檢及分娩，且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的109例超重初產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20～40歲；(2)單胎妊娠、子宮發(fā)育正常的一胎孕婦；(3)25 kg/m2＜身高體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)＜30 kg/m2；(4)孕前無心腦血管及代謝、免疫性疾病；(5)無貧血、高血壓、糖尿病家族史；(6)孕婦及家屬知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未滿18周歲；(2)認(rèn)知障礙，不能進(jìn)行正常交流；(3)有嚴(yán)重合并疾??；(4)不配合研究者；(5)前置胎盤；(6)臨床資料不完整。根據(jù)不同管理方法分組，其中50例采取常規(guī)產(chǎn)檢及孕期常規(guī)護(hù)理者納入對(duì)照組，59例在此基礎(chǔ)上采取體質(zhì)量管理者納入觀察組。對(duì)照組初產(chǎn)婦年齡25～38歲，平均(30.26±4.18)歲；平均BMI為(26.56±1.26)kg/m2；入組時(shí)孕周(12.26±1.74)周。觀察組初產(chǎn)婦年齡25～40歲，平均(31.86±4.66)歲；平均BMI為(26.40±1.18)kg/m2；入組時(shí)孕周(12.97±1.53)周。兩組初產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 管理方法孕婦于12周在我院建立檔案及保健卡后進(jìn)行常規(guī)檢查，如B超、心電圖、血壓、糖耐量篩查試驗(yàn)等。對(duì)照組按照孕婦的年齡、孕周、用藥史等基本情況對(duì)癥護(hù)理，如保持會(huì)陰清潔、合理補(bǔ)充葉酸和鈣鐵鋅等微量元素、按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查及血糖、體重檢測(cè)等。觀察組孕婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施體質(zhì)量管理，具體方法：(1)認(rèn)知引導(dǎo)：建立檔案開始即向孕婦及家屬宣導(dǎo)健康教育，進(jìn)行個(gè)體營(yíng)養(yǎng)分析，指導(dǎo)其合理飲食、管理體質(zhì)量灌輸妊娠肥胖的不良影響，引起孕婦及家屬對(duì)飲食、體質(zhì)量控制的重視，提高其參與度和配合度，并由心理師及時(shí)心理評(píng)估，疏導(dǎo)孕婦因體質(zhì)量增長(zhǎng)而產(chǎn)生的不良情緒。(2)飲食指導(dǎo)：根據(jù)孕婦BMI、胎兒發(fā)育情況及孕婦血糖數(shù)據(jù)計(jì)算其每天攝入的總熱量，由實(shí)施體質(zhì)量管理的專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)性制定個(gè)體化的飲食方案進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，在保證孕婦每天攝入充足熱量與蛋白質(zhì)的情況下，盡量避免高油脂、高熱量食物攝入，增加蔬菜、水果、魚、蛋及高纖維食物攝入。門診專人負(fù)責(zé)定期隨訪孕婦體質(zhì)量控制情況。(3)合理運(yùn)動(dòng)：保證孕婦血壓、血糖穩(wěn)定及胎心正常的情況下，鼓勵(lì)孕婦餐后0.5 h散步30～40 min或以孕婦自我感覺舒適為宜，應(yīng)杜絕激烈運(yùn)動(dòng)和大量運(yùn)動(dòng)。6次/周，指導(dǎo)孕婦于運(yùn)動(dòng)前后自我監(jiān)測(cè)血糖及血壓，并且由孕婦學(xué)校的老師制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。(4)體質(zhì)量控制：懷孕12周內(nèi)，體質(zhì)量總增長(zhǎng)控制在1～2 kg；12～36周，體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在0.3～0.5 kg/周；整個(gè)妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在9～12 kg內(nèi)，不在增長(zhǎng)正常范圍者，合理調(diào)整體質(zhì)量管理方案。

1.3 觀察指標(biāo)(1)體質(zhì)量增長(zhǎng)情況：懷孕12周后在醫(yī)院建立檔案，每周門診檢查或電話隨訪時(shí)檢測(cè)并記錄孕婦體質(zhì)量，比較兩組體質(zhì)量增重速率(kg/周)和妊娠期總增重。妊娠期總增重(kg)=產(chǎn)前體質(zhì)量(kg)-孕前體質(zhì)量(kg)。超重孕婦妊娠期增重情況：①過慢：體質(zhì)量增加＜7.0 kg；②正常：體質(zhì)量增加7.0～11.5 kg；③過快：體質(zhì)量增加＞11.5 kg。(2)血糖水平：于孕24～28周對(duì)兩組孕婦進(jìn)行口服75 g葡萄糖糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，測(cè)量其空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖。血糖指標(biāo)有下述1項(xiàng)及以上者可確診為妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)。①空腹血糖不低于5.1 mmol/L；②餐后1 h血糖不低于10.0 mmol/L；③餐后2 h血糖不低于8.5 mmol/L。(3)妊娠結(jié)局及胎兒狀況：于孕婦分娩時(shí)記錄妊娠結(jié)局及胎兒狀況。妊娠結(jié)局：順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖腹產(chǎn)；胎兒狀況：低體質(zhì)量?jī)?、正常、巨大兒及新生兒Apgar得分(包括肌張力、脈搏、對(duì)刺激的反應(yīng)、外貌膚色及呼吸，得分越高，表示新生兒臨床狀況越好)。(4)并發(fā)癥：比較兩組孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、糖尿病、早產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、胎兒窘迫等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦孕期增重情況比較觀察組孕婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)正常者占比明顯高于對(duì)照組，增重速率及孕期總增重明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦孕期增重情況比較[例(%)，±s]

表1 兩組孕婦孕期增重情況比較[例(%)，±s]

組別對(duì)照組觀察組χ2/t值P值例數(shù)50 50正常37(74.00)56(94.92)過慢4(8.00)1(1.69)過快9(18.00)2(3.39)9.458 0.009增重速率(kg/周)0.65±0.16 0.24±0.12 15.263 0.001孕期總增重(kg)14.01±2.10 11.28±1.56 7.773 0.001增重情況

2.2 兩組孕婦OGTT血糖水平及GDM發(fā)生情況比較觀察組孕婦的OGTT空腹血糖及口服葡萄糖后1 h血糖值明顯低于對(duì)照組，GDM發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組孕婦口服葡萄糖后2 h血糖值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦OGTT血糖水平及GDM發(fā)生情況比較[mmol/L，±s，例(%)]

表2 兩組孕婦OGTT血糖水平及GDM發(fā)生情況比較[mmol/L，±s，例(%)]

組別對(duì)照組觀察組t/χ2值P值例數(shù)50 59空腹血糖5.46±0.66 4.98±0.52 4.245 0.000服糖后1 h血糖9.85±1.78 9.06±1.20 2.751 0.007服糖后2 h血糖8.56±1.45 8.24±1.26 1.233 0.220 GDM發(fā)生率6(12.00)1(1.69)4.782 0.029

2.3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局及胎兒結(jié)局比較觀察組孕婦剖腹產(chǎn)、巨大兒所占比例明顯低于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局及胎兒結(jié)局比較[±s，例(%)]

表3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局及胎兒結(jié)局比較[±s，例(%)]

項(xiàng)目妊娠結(jié)局胎兒結(jié)局分類順產(chǎn)陰道助產(chǎn)剖腹產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)赫壕薮髢篈pgar評(píng)分(分)對(duì)照組(n=50)17(34.00)13(26.00)20(40.00)5(10.00)38(76.00)7(14.00)7.82±0.46觀察組(n=59)30(50.85)19(32.30)10(16.95)2(3.39)55(93.22)2(3.39)8.99±0.74 χ2/t值7.361 6.472 9.700 P值0.025 0.039 0.001

2.4 兩組孕婦的并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組孕婦的妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組孕婦的妊娠期高血壓、早產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、胎兒窘迫等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

妊娠是一種特殊的生理狀態(tài)，是指胚胎和胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)的過程。妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)是否合理直接影響到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育和母體的健康。受傳統(tǒng)觀念影響，孕婦易攝入過量高蛋白及高熱量食物，然而妊娠期婦女體力活動(dòng)明顯減少，導(dǎo)致孕期體質(zhì)量過度增長(zhǎng)[7]。超重孕婦妊娠期體質(zhì)量過度增長(zhǎng)易產(chǎn)生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病，還會(huì)增加巨大兒和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究顯示，孕期嚴(yán)格控制體質(zhì)量增長(zhǎng)可降低早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后大出血等風(fēng)險(xiǎn)，還可降低并發(fā)癥[9-10]。本研究通過對(duì)超重孕婦進(jìn)行體質(zhì)量管理，探討其對(duì)妊娠結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥的影響，為減少剖宮產(chǎn)率、改善妊娠結(jié)局及降低產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率提供解決思路。

通過比較兩組孕期增重情況顯示，觀察組94.92%體質(zhì)量增長(zhǎng)正常，增重速率及孕期總增重均低于常規(guī)組，表明體質(zhì)量管理可控制妊娠期女性體質(zhì)量的增長(zhǎng)速率和總增重。分析原因，極少數(shù)孕婦會(huì)自主控制自身孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，而對(duì)其實(shí)施體質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照每周體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)合理安排飲食與運(yùn)動(dòng)，可以更好的控制體質(zhì)量增長(zhǎng)[11]。結(jié)果還顯示，觀察組孕婦的OGTT空腹血糖及口服葡萄糖后1 h血糖值均低于對(duì)照組，GDM發(fā)生率低于對(duì)照組，表明體質(zhì)量管理可控制妊娠期婦女體質(zhì)量的增長(zhǎng)速率和總增重。分析原因，超重孕婦體內(nèi)脂肪含量較高，胰島素抵抗作用增強(qiáng)，導(dǎo)致血糖升高從而引發(fā)GDM[12]。而對(duì)孕婦進(jìn)行體質(zhì)量管理，可減少高熱量高油脂食物攝入，且增加蛋白質(zhì)及維生素?cái)z入能增強(qiáng)靶器官對(duì)胰島素的敏感性；合理的運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)全身血液循環(huán)，降低機(jī)體對(duì)胰島素的抵抗性，將體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在正常范圍，維持機(jī)體血糖正常，降低GDM發(fā)生率，同時(shí)為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供足夠的營(yíng)養(yǎng)[13]。比較兩組產(chǎn)科并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及胎兒結(jié)局，發(fā)現(xiàn)觀察組剖腹宮產(chǎn)、巨大兒所占比例顯著低于對(duì)照組，且經(jīng)陰道分娩、正常兒所占比例均高于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，GDM發(fā)生率低于對(duì)照組，表明對(duì)孕婦進(jìn)行體質(zhì)量管理，給予合理膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持和運(yùn)動(dòng)管理，可明顯減少因巨大兒導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率，也降低了妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病早產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染及胎兒窘迫等發(fā)生率，且提高了新生兒Apgar評(píng)分。

綜上所述，對(duì)超重孕婦采取妊娠期體質(zhì)量管理，可以合理有效地控制孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)范圍及血糖，減少巨大兒出生率及剖宮產(chǎn)率，降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床產(chǎn)科醫(yī)生積極推廣使用。