張明文，于志虎，何詠超，林其炎，張曉峰，孫異春

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山 528415）

分流依賴性腦積水（shunt-dependent hydrocephalus，SDH）是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后的常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后。Vale等依據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血后并發(fā)腦積水的時(shí)間將其分為3期，即急性期（第0～2天）、亞急性期（第3～14天）、慢性期（＞14 d）[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，急性期的發(fā)生率為15%～87%，大部分患者需要腦脊液引流緩解急性腦積水產(chǎn)生的壓迫癥狀，其中3%～14%會(huì)發(fā)展成為SDH[2-3]。并發(fā)SDH的患者通常需要采用腦脊液分流手術(shù)，主要包括腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)，其中腦室-腹腔分流術(shù)是應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式[4]。但作為有創(chuàng)操作，腦脊液分流手術(shù)可能會(huì)帶來其他并發(fā)癥，如分流管堵塞、顱內(nèi)感染等。因此，分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后并發(fā)SDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于臨床醫(yī)師采取個(gè)性化治療方案，有效減少患者術(shù)后SDH的發(fā)生率及腦脊液分流手術(shù)的實(shí)施率，從而縮短患者的住院時(shí)間、減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力并提高患者的生活質(zhì)量?；诖耍狙芯恐荚谔接憚?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后發(fā)生SDH的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2019年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院收治的104例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，其中男性46例，女性58例；年齡31～79歲，平均年齡（50.6±10.6）歲； 入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)62例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)42例；格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分6～15分，平均評(píng)分（11.6±2.7）分。根據(jù)“并發(fā)SDH與否”分為SDH組（15例）和非SDH組（89例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院當(dāng)時(shí)均已行頭顱CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后行頭顱CT血管造影（CTA）或腦血管造影（DSA）造影檢查明確為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；②患者行腦室外引流或者腰大池外引流放液；③患者在發(fā)病后72 h內(nèi)行介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療；④發(fā)病后隨訪超過6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在合并其他重要臟器功能衰竭；②非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；③術(shù)前存在腦積水或先天性腦積水。

1.2 研究方法收集并整理所有入組患者的臨床資料，回顧性分析患者的人口學(xué)特征、病史資料、手術(shù)前后的影像學(xué)資料等，再對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后發(fā)生SDH的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。將患者的年齡、性別、GCS評(píng)分、是否有前交通動(dòng)脈瘤、術(shù)前Fisher分級(jí)、是否有術(shù)前腦室積血、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前是否再出血、是否存在術(shù)前急性腦積水、是否有術(shù)后顱內(nèi)感染納入研究。其中，年齡分為兩組，即＜50歲組、≥50歲組。分流依賴性腦積水的診治參照《中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)（2013版）》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]：①存在認(rèn)知或意識(shí)障礙、尿失禁、行走不穩(wěn)、顱內(nèi)壓增高等臨床表現(xiàn)；②動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后行CT、MRI檢查提示腦積水；③必需采取分流術(shù)才可能改善臨床癥狀或生活質(zhì)量。GCS評(píng)分[6]：得分14分以上，代表意識(shí)清醒；得分13～14分，代表輕度昏迷；得分9～12分，代表中度昏迷；得分3～8分，代表重度昏迷。Fisher分級(jí)[7]： 共4級(jí)，級(jí)數(shù)越高代表出血越嚴(yán)重。Hunt-Hess分級(jí)[8]：共5級(jí)，級(jí)數(shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重，若合并嚴(yán)重的全身疾病（如糖尿病、高血壓、慢性肺病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈造影上存在嚴(yán)重血管痙攣）要加一級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，并將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果均納入Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后并發(fā)SDH的單因素分析兩組患者術(shù)前Fisher分級(jí)、術(shù)前腦室積血、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前再出血、術(shù)后顱內(nèi)感染、急性腦積水腦脊液引流方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后并發(fā)SDH的單因素分析

2.2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后并發(fā)SDH的Logistic回歸分析Logistic回歸分析示，腦室積血、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、再出血、急性腦積水腦脊液引流方式是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后并發(fā)SDH的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）， 見表2。

表2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后并發(fā)SDH的Logistic回歸分析

3 討論

SDH是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高[9]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后腦積水的發(fā)生受多種因素影響，其確切的發(fā)生機(jī)制目前仍不清楚。多數(shù)研究認(rèn)為發(fā)生SDH的機(jī)制是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起軟腦膜纖維化及蛛網(wǎng)膜粘連、基底池瘢痕形成，從而導(dǎo)致腦脊液動(dòng)力學(xué)功能障礙，比如出血后腦脊液中細(xì)胞、蛋白質(zhì)含量增加，導(dǎo)致腦脊液流出受阻及蛛網(wǎng)膜顆粒腦脊液吸收減少，最終發(fā)生腦積水[10-11]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腦室積血、Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)、再出血、急性腦積水腦脊液引流方式為腦室外引流術(shù)是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后發(fā)生SDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在動(dòng)脈瘤破裂后，約30%的患者會(huì)合并腦室出血[12-13]。有研究表明，腦室出血與SDH的發(fā)生密切相關(guān)[14]。腦室出血引起SDH的原因可能是：①血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)受阻從而導(dǎo)致腦積水；②腦室內(nèi)血凝塊中的血紅蛋白釋放鐵離子和血紅素以及促炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致大量自由基的產(chǎn)生，從而引起血管痙攣和腦水腫，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙[15]。本研究中，有40.7%（11/27）動(dòng)脈瘤破裂后腦室出血患者接受了永久性腦室腹腔分流術(shù)。

Hunt-Hess量表評(píng)分被廣泛用于評(píng)估動(dòng)脈瘤破裂患者[16-17]。大量研究表明Hunt-Hess評(píng)分高是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后發(fā)生SDH獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。Dorai等[18]報(bào)道指出32%的Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)的患者需要行永久性腦室腹腔分流術(shù)。一些先前的研究排除了Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)患者，因?yàn)榇蠖鄶?shù)此類患者可能無法存活足夠長的時(shí)間來接受永久性腦室腹腔分流術(shù)[18-19]。本研究中，在排除1例Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)患者后，仍有21.9%（7/32）Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者接受了永久性腦室腹腔分流術(shù)。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血具有高致殘率及病死率，尤其是再出血的患者病死率高達(dá)60.2%～73.3%[20]。有研究顯示，再出血的發(fā)生可能與患者年齡、血糖、血壓、動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、Hunt-Hess分級(jí)等因素有關(guān)[21-22]。本研究中，有50%（4/8）再出血患者接受了永久性腦室腹腔分流術(shù)。

目前動(dòng)脈瘤性急性腦積水的發(fā)生機(jī)制仍未明確。有報(bào)道指出，動(dòng)脈瘤破裂致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水可能是由于血液堵塞了腦室和（或）腦池后發(fā)生的梗阻性腦積水[23]。本研究中，有14.4%（15/104）急性腦積水患者接受了永久性腦室腹腔分 流術(shù)。

腦室積血、Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)、再出血、急性腦積水腦脊液引流方式為腦室外引流術(shù)是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后發(fā)生SDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)患者有上述危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密關(guān)注其腦積水相關(guān)指標(biāo)，采取個(gè)性化的治療方案，盡可能降低術(shù)后SDH的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。因?yàn)楸狙芯績H為一項(xiàng)單中心研究，可能存在樣本量不足等缺陷，所以需要一個(gè)前瞻性、多中心和分層良好的方案來進(jìn)一步研究動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入栓塞術(shù)后發(fā)生SDH的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定分流手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)目前并不統(tǒng)一，這也將造成結(jié)果出現(xiàn)偏差。本研究也存在納入因素有限的缺陷，后續(xù)研究需納入更多因素進(jìn)行研究。