林海燕 徐光澤 高達(dá) 周穎

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是左心室收縮功能不全伴寬QRS 波群，尤其是伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）患者的一種有效治療手段，可改善心力衰竭（下稱心衰）臨床癥狀，降低心衰住院率和死亡率。CRT 療法應(yīng)用于臨床20 余年，但仍有約34%的心衰患者表現(xiàn)為CRT 無反應(yīng)，甚至進(jìn)一步惡化[1]。左心室電極是否成功植入左心室收縮最延遲部位的靶血管是影響CRT 療效的重要因素[2]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，早期左心室心外膜電極均為傳統(tǒng)的單極或雙極左心室電極，術(shù)中為保證電極位置的穩(wěn)定性，避免膈神經(jīng)刺激（phrenic nerve stimulation，PNS），獲得理想起搏閾值，部分左心室電極被植入靶血管的心尖段或非靶血管內(nèi)。近年來，左心室電極及植入工具不斷改進(jìn)，包括Starfix 主動(dòng)電極、雙陰極電極、四極電極以及多種形狀的左心室電極在臨床廣泛應(yīng)用，為左心室電極植入更理想的靶血管提供了條件。本研究分析左心室電極重置術(shù)（下稱重置術(shù)）在CRT 無反應(yīng)心衰患者中的可行性及臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016 年1 月至2018 年12 月在浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的首次植入CRT 后脈沖發(fā)生器電池耗竭且為CRT 無反應(yīng)心衰患者15 例，男12 例，女3 例，年齡41～85（64.4±12.4）歲；其中非缺血性心肌病12 例，缺血性心肌病3 例。CRT 術(shù)后6 個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）絕對(duì)值較術(shù)前提高≥5%且無心衰再入院或心源性死亡定義為CRT 有反應(yīng)；LVEF 絕對(duì)值提高＜5%和（或）因心衰再入院患者或心源性死亡定義為CRT 無反應(yīng)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在充分心衰藥物治療的基礎(chǔ)上紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Asscociation，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，或Ⅳ級(jí)但不必臥床；（2）LVEF≤0.35；（3）QRS 時(shí)間≥120 ms。排除標(biāo)準(zhǔn)：CRT 術(shù)前QRS 時(shí)間＜120 ms；缺乏CRT 術(shù)前及左心室導(dǎo)線重置術(shù)前心電圖；惡性腫瘤。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：QT2022312），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 重置術(shù)操作方法 術(shù)前均常規(guī)行左腋靜脈造影（均保留原左心室電極），若存在鎖骨下靜脈或上腔靜脈狹窄粘連，則術(shù)中采用Cordis 超滑導(dǎo)絲（美國強(qiáng)生公司）和9F 長鞘（美國美敦力公司）通過狹窄粘連處血管；于10 極電生理導(dǎo)線引導(dǎo)下將左心室多功能鞘/ 彎鞘送入冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）近中段，行逆行CS 造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇靶血管。左心室起搏電極放置過程中，優(yōu)先依次選擇側(cè)靜脈、后側(cè)靜脈、前側(cè)靜脈作為靶血管。在Runthrough 導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）引導(dǎo)下將左心室電極植入靶血管，根據(jù)左心室電極穩(wěn)定性、起搏閾值，避免心尖部起搏及PNS，調(diào)整左心室起搏位點(diǎn)。

1.2.2 重置術(shù)后隨訪 于重置術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)門診隨訪，此后每3～6 個(gè)月定期門診隨訪，末次隨訪時(shí)間為2019 年10 月。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）左心室電極相關(guān)參數(shù)：比較重置術(shù)前后左心室電極類型、靶血管、左心室起搏位點(diǎn)及并發(fā)癥（包括電極脫位、PNS、起搏閾值升高）。根據(jù)術(shù)中CS 造影及采集的兩個(gè)體位即右前斜（right anterior oblique，RAO）30°與左前斜（left anterior oblique，LAO）45°數(shù)字減影血管成像圖像，LAO 45°下左心室分為左心室前壁、側(cè)壁、后壁3 個(gè)區(qū)域，RAO 30°下左心室分為心尖部、中間段、基底段3 個(gè)節(jié)段，以此確定靶血管及左心室起搏位點(diǎn)。（2）心電圖指標(biāo)：采用美國GE/MAC-5000 型12 導(dǎo)聯(lián)心電圖儀于重置術(shù)前后行心電圖檢查，比較重置術(shù)前后QRS 時(shí)間。（3）超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：采用美國Philips IE33 型超聲診斷儀于重置術(shù)前后行超聲心動(dòng)圖檢查，觀測(cè)指標(biāo)包括：左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）及LVEF，比較重置術(shù)前后末次隨訪時(shí)LVEDd、LVESd、LVEF。（4）臨床癥狀指標(biāo)：分別于重置術(shù)前及重置術(shù)后隨訪時(shí)，根據(jù)患者臨床癥狀行NYHA 心功能分級(jí)及6 min 步行試驗(yàn)并比較。（5）終點(diǎn)事件：記錄重置術(shù)后隨訪過程中患者生存狀態(tài)及死亡原因，將重置術(shù)后心源性死亡定義為終點(diǎn)事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重置術(shù)前后左心室電極相關(guān)參數(shù)比較 重置術(shù)前，15 例患者原左心室電極位于前側(cè)靜脈8 例，側(cè)靜脈5 例，后側(cè)靜脈2 例。雙極電極11 例（4196/1056T，美國美敦力公司/美國圣猶達(dá)公司），單極電極4 例（4193，美國美敦力公司）。原左心室起搏位點(diǎn)位于基底/中間段14 例，心尖段1 例；位于側(cè)壁9 例，前壁3 例，后壁3 例；原左心室導(dǎo)線起搏閾值升高（起搏閾值＞3 V/0.4 ms）6 例，PNS 3 例（其中例13 患者因無法耐受PNS，CRT 術(shù)后1 個(gè)月關(guān)閉左心室起搏，例3、例4 均為臥位時(shí)出現(xiàn)間歇性PNS）。15 例患者左心室電極重置成功14 例（93.3%）。左心室電極重置于前側(cè)靜脈5 例，側(cè)靜脈5 例，后側(cè)靜脈3 例，心中靜脈側(cè)支1 例。雙極電極9 例（4396/1258T/4543，美國美敦力公司/美國圣猶達(dá)公司/ 美國波科公司），四極電極3 例（1458Q/4671，美國圣猶達(dá)公司/美國波科公司），單極主動(dòng)電極2 例（Starfix，美國美敦力公司）。術(shù)中基于電極穩(wěn)定性考慮，8 例選擇了頭端有翼狀結(jié)構(gòu)的左心室電極，其中4396 雙極電極7 例，4671 四極電極1例。左心室起搏位點(diǎn)均位于左心室基底/中間段，其中位于側(cè)壁10 例，后壁2 例，前壁2 例。例4 患者因冠狀靜脈造影顯示靜脈分支稀疏細(xì)小，反復(fù)嘗試無理想靶血管，繼而反復(fù)標(biāo)測(cè)希氏束，但起搏閾值均＞5 V，遂放棄希氏束起搏，繼續(xù)沿用原左心室電極。重置術(shù)后隨訪過程中均未見電極脫位、PNS 及起搏閾值升高等并發(fā)癥。見表1。

表1 重置術(shù)前后患者左心室導(dǎo)線類型、靶血管、起搏位點(diǎn)、并發(fā)癥比較

2.2 重置術(shù)前后患者心電圖、超聲心動(dòng)圖及臨床癥狀指標(biāo)比較 14 例重置成功患者中，CRT 有反應(yīng)8例（57.1%），無反應(yīng)6 例（42.9%）。14 例左心室導(dǎo)線重置成功患者重置術(shù)后QRS 時(shí)間、LVEDd、LVESd、LVEF、6 min 步行試驗(yàn)、NYHA 心功能分級(jí)均優(yōu)于重置術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 14 例患者重置術(shù)前后心電圖、超聲心動(dòng)圖及臨床癥狀指標(biāo)比較

2.3 終點(diǎn)事件分析 15 例患者平均隨訪時(shí)間9～40（25.8±11.5）個(gè)月，存活9 例，死亡6 例，均為心源性死亡。其中因頑固性心衰、心源性休克死亡5 例（左心室電極重置術(shù)后CRT 無反應(yīng)患者4 例，左心室電極重置失敗患者1 例）；因自行停服心衰藥物治療致心衰加重、反復(fù)電風(fēng)暴死亡1 例，為左心室電極重置術(shù)后CRT 有反應(yīng)患者。

3 討論

CRT 是左心室收縮功能不全伴寬QRS 波群心衰患者的一線治療手段[4]，但目前仍有約1/3 患者表現(xiàn)為CRT 無反應(yīng)[5]，如何提高CRT 反應(yīng)性一直是臨床研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，CRT 反應(yīng)性與心衰患者的原發(fā)病因、QRS 時(shí)間、束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)、心房顫動(dòng)、左心室舒張末期容積及左心室起搏位點(diǎn)等密切相關(guān)[2-3]，其中不夠優(yōu)化的左心室起搏位點(diǎn)是導(dǎo)致CRT 無反應(yīng)的主要因素之一，包括是否位于左心室激動(dòng)最晚部位、左心室電極起搏閾值穩(wěn)定性及是否合并PNS 等。

目前研究顯示左心室激動(dòng)最晚部位多見于左心室側(cè)壁或后側(cè)壁[6]，將左心室電極置于冠狀靜脈的側(cè)靜脈和后側(cè)靜脈可獲得最大左心室逆重構(gòu)[7]。傳統(tǒng)的單極或雙極左心室電極在CRT 植入術(shù)中，因冠狀靜脈解剖變異，同時(shí)為確保電極的穩(wěn)定性及獲得理想的起搏閾值、避免PNS，僅約70%患者左心室電極被置于側(cè)靜脈或后側(cè)靜脈[8]，且其中約有14%的左心室電極被植入側(cè)靜脈或后側(cè)靜脈的心尖部[9]。MADIT-CRT 研究表明，左心室心尖部起搏明顯增加心衰患者的死亡及心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前左心室電極置于左心室前壁是否降低CRT 反應(yīng)性、增加死亡與心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議[9-12]。近年來隨著左心室電極設(shè)計(jì)的改進(jìn)，包括適合靶靜脈較細(xì)且扭曲的雙極電極、適合靶血管較粗且固定困難的單極主動(dòng)電極、適合左心室多部位起搏可有效避免PNS 的四極電極，均為左心室電極植入理想靶血管提供了更好的選擇。尤其是左心室四極電極有10余種不同的起搏向量，極大地降低PNS 發(fā)生率，同時(shí)可獲得更理想的起搏閾值，實(shí)現(xiàn)“植入心尖，起搏心底”的理念。本研究15 例首次CRT 術(shù)后無反應(yīng)患者，左心室電極重置成功14 例。重新植入的左心室電極中雙極電極9 例（1258T/4396/4543），四極電極3 例(1458Q/4671)，單極主動(dòng)電極2 例（Starfix），其中8 例為增加電極穩(wěn)定性選擇了頭端具有獨(dú)特“翼狀”結(jié)構(gòu)的左心室電極（4396/4671）。重置術(shù)后左心室起搏位點(diǎn)均位于中間段/基底段，完全避免了心尖起搏；其中位于左心室側(cè)壁/后壁12 例，前壁2 例。

電極脫位、PNS 及起搏閾值升高等并發(fā)癥也是影響CRT 療效的重要因素。其中左心室起搏閾值升高可能與心肌瘢痕負(fù)荷或心肌纖維化相關(guān)，而心肌瘢痕組織的分布及密度與CRT 無反應(yīng)相關(guān)[13]，故左心室電極植入時(shí)應(yīng)盡量避開心肌瘢痕。本研究結(jié)果顯示，左心室電極重置術(shù)中通過選用四極電極、雙極電極及單極主動(dòng)電極，重置術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生PNS、電極脫位，且術(shù)后隨訪過程中起搏閾值均＜3 V/0.4 ms。這也提示改進(jìn)后的左心室電極可有效避免術(shù)中及術(shù)后PNS、起搏閾值升高及電極脫位等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，CRT 重置術(shù)后CRT 有反應(yīng)率為57.1%，重置術(shù)后平均QRS 時(shí)間、LVEDd、LVESd、LVEF、6 min 步行試驗(yàn)、NYHA 心功能分級(jí)均優(yōu)于重置術(shù)前。該研究結(jié)果提示，左心室縮小及心功能改善與左心室電極重置于更理想的靶血管及起搏位點(diǎn)，獲得更窄的QRS 時(shí)間，從而獲得更理想的雙心室同步性有關(guān)。

近年來希浦系統(tǒng)起搏成為臨床研究的熱點(diǎn)。Huang 等[14-16]等研究認(rèn)為希浦系統(tǒng)起搏是慢性心衰合并CLBBB 患者一種可行的治療手段，尤其是傳統(tǒng)左心室電極植入失敗患者。但目前希浦系統(tǒng)起搏尚缺乏大型的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。本研究中1 例患者左心室電極重置失敗，術(shù)中嘗試希浦系統(tǒng)起搏，但反復(fù)標(biāo)測(cè)希氏束均無理想起搏閾值，考慮與患者左心室顯著擴(kuò)大，心肌廣泛纖維化病變相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于CRT 無反應(yīng)患者，左心室電極重置可提高CRT 反應(yīng)性，改善患者臨床癥狀，且術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，且由于本研究患者均已植入CRT 系統(tǒng)無法行心臟核磁共振檢查，大部分患者不同意單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查評(píng)估心肌瘢痕，故未能進(jìn)一步明確左心室心肌瘢痕負(fù)荷及左心室收縮最晚部位，給研究帶來一定局限。