高勁謀

重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院,重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科，重慶 400014

延遲性損傷是指人體創(chuàng)傷后，某些臟器發(fā)生隱匿性損傷，當(dāng)時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)，數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)月后，損傷突然加重，危及生命；有時(shí)也包括一些診斷明確而較平穩(wěn)的損傷后突發(fā)嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷。腦、胸、腹或其他部位創(chuàng)傷后可發(fā)生種類(lèi)不同的延遲性損傷，例如顱內(nèi)血腫、血?dú)庑兀?、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)臟器或胃腸、膽管、膀胱等空腔臟器破裂，都可表現(xiàn)為延遲性。

1 顱腦損傷的延遲性表現(xiàn)

顱內(nèi)血腫開(kāi)始很小可無(wú)癥狀，血腫逐漸增大或出血停止后因活動(dòng)、興奮等引起心跳加快和血壓升高，出血復(fù)發(fā)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)出頭痛、嘔吐甚至突然意識(shí)障礙，并可迅速發(fā)生腦疝致呼吸驟停。腦挫傷時(shí)腦組織散在點(diǎn)狀出血，開(kāi)始癥狀較輕，但之后可誘發(fā)腦內(nèi)小血管廣泛痙攣，引起致命的腦缺血、低氧和水腫，出現(xiàn)類(lèi)似顱內(nèi)血腫癥狀，此時(shí)已難救治。

2 胸腹部損傷的延遲性表現(xiàn)

胸部損傷后最初可僅表現(xiàn)為全身情況平穩(wěn)的肋骨骨折或肺內(nèi)血腫、肺挫傷，但肺表挫傷組織缺血壞死、或被肋骨骨折斷端刺破、或肺血腫增大后和咳嗽時(shí)破裂，均可導(dǎo)致大出血或漏氣而引起突然威脅生命的延遲性血?dú)庑?，或因肺血腫破入小支氣管發(fā)生傷后延遲性咯血。心臟大血管非全層損傷可表現(xiàn)為無(wú)明顯癥狀的室壁瘤、假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，但損傷處的心臟或血管壁不能承受血流壓力而逐漸突出，越來(lái)越薄，最終延遲破裂出現(xiàn)“突發(fā)型延遲性血胸”，導(dǎo)致死亡。見(jiàn)圖1、2。

胸內(nèi)血管裂傷也可逐漸形成縱隔血腫而無(wú)癥狀，擴(kuò)大后才破入胸膜腔突發(fā)致死性血胸或因支氣管壁被血腫壓迫壞死形成“支氣管動(dòng)脈瘺”，發(fā)生致命性大咯血。食管異物(魚(yú)刺、雞骨和假牙等)先僅有吞咽困難和疼痛，食管壁被異物穿破后可致縱隔炎癥甚至主動(dòng)脈大出血而突然大嘔血。支氣管不全性損傷有時(shí)早期并不出現(xiàn)氣胸等表現(xiàn)，后期肉芽形成致管腔狹窄，可反復(fù)發(fā)生肺不張伴嚴(yán)重感染。血管挫傷后也可先無(wú)癥狀，之后因挫傷的血管內(nèi)壁粗糙誘發(fā)血栓形成，致肢體或器官動(dòng)脈缺血或靜脈回流障礙，發(fā)生壞死或“自截”(無(wú)菌性壞死、纖維化和喪失功能)，例如并不少見(jiàn)的骨盆骨折或大腿被車(chē)輪碾壓后延遲性髂血管血栓形成和該側(cè)下肢缺血壞死，以及上腹被撞擊后一側(cè)腎血管挫傷，延遲性血栓形成導(dǎo)致“腎自截”，甚至可能被漏診。見(jiàn)圖3。

圖1 患者男性，51歲，12m高處墜落。傷后胸部X線(xiàn)片異常，但因意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸等生命體征正常，未引起足夠重視，傷后15h，夜間因胸膜外血腫破裂，突發(fā)延遲性血胸，立即胸腔引流引出胸血超過(guò)2 000mL，未來(lái)得及行緊急剖胸術(shù)，死于嚴(yán)重失血性休克。a.X線(xiàn)片示右胸2個(gè)胸膜外血腫(箭頭所示)，上方一個(gè)顯然與胸廓出口血管有關(guān)；b.右側(cè)位X線(xiàn)片，示右胸后側(cè)2個(gè)巨大胸膜外血腫(箭頭所示)

圖2 患者男性，48歲，8m高處墜落。因意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸等生命體征正常，未引起足夠重視，3h后突發(fā)延遲性血胸，行緊急剖胸術(shù)證實(shí)創(chuàng)傷性升主動(dòng)脈夾層破裂，但因已出血過(guò)多，搶救無(wú)效死亡。傷后X線(xiàn)片顯示升主動(dòng)脈弧形突出(箭頭所示)

圖3 患者男性，32歲，道路交通傷。肝破裂手術(shù)后，右腎延遲性損傷：右腎動(dòng)脈挫傷后血栓形成，缺血致右腎“自截”。a.術(shù)前CT示肝破裂；b.術(shù)前CT示右腎周小血腫，但雙腎動(dòng)脈通暢；c.術(shù)后50d增強(qiáng)CT顯示右腎動(dòng)脈閉塞，右腎缺血萎縮；d.術(shù)后50d，3D成像，左腎正常，右腎不顯示

肝、脾、腎包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫可無(wú)任何癥狀，擴(kuò)大后延遲破裂才引起大量血腹和休克，肝內(nèi)血腫也可經(jīng)損傷的肝內(nèi)膽管形成“膽管血管瘺”，表現(xiàn)為消化道出血(嘔、便血)。腎內(nèi)血腫也可破入腎盂、腎盞而表現(xiàn)為傷后延遲性血尿；胰挫傷或血腫延遲破裂后則主要表現(xiàn)為腹膜炎或出血；胃腸、膀胱、膽管挫傷后通常癥狀不明顯，但2～3d后挫傷嚴(yán)重組織可缺血壞死發(fā)生延遲性穿孔，使胃腸內(nèi)容物或尿液、膽汁流入腹腔，引起腹膜炎并威脅生命。

3 脊柱脊髓及四肢損傷的延遲性表現(xiàn)

脊柱骨折未伴脊髓損傷時(shí)僅局部疼痛甚至無(wú)癥狀，但損傷后如果不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或搬動(dòng)，造成脊椎錯(cuò)位或骨塊嵌入椎管，損傷脊髓導(dǎo)致癱瘓，也可因硬脊膜下或硬膜外血腫逐漸增大造成壓迫，導(dǎo)致脊髓血供障礙，發(fā)生癱瘓。四肢骨折也可由于損傷后未妥善固定，進(jìn)一步引起血管神經(jīng)損傷而發(fā)生血腫、血栓形成，導(dǎo)致肢體癱瘓。

4 小結(jié)

總之，幾乎全身任何部位都有可能在創(chuàng)傷后表現(xiàn)為延遲性損傷。因此，創(chuàng)傷后已診斷有臟器血腫、骨折的患者，應(yīng)臥床或局部制動(dòng)，并掌握正確搬運(yùn)常識(shí)，以避免血腫破裂等延遲性損傷的發(fā)生。某些危險(xiǎn)的隱匿性損傷如心臟室壁瘤等，更須由醫(yī)師及時(shí)手術(shù)消除隱患。值得特別注意的是，遭受創(chuàng)傷后即使自覺(jué)無(wú)癥狀，也切不可大意。必須立即到醫(yī)院接受創(chuàng)傷專(zhuān)科醫(yī)師的全面檢查，早期未發(fā)現(xiàn)明顯傷情，也應(yīng)嚴(yán)密追蹤觀察一段時(shí)期，出現(xiàn)不適或有任何可疑征兆，及時(shí)由他人護(hù)送去醫(yī)院急診。若出現(xiàn)病情突變，則可緊急呼叫“120”。