陳俊峰，李一丁，王曉謙，洪 流

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，西安 710032

腹部創(chuàng)傷是常見的創(chuàng)傷類型，約占所有創(chuàng)傷性死亡10%[1]，多為生產(chǎn)或交通事故造成，診斷困難，處理復(fù)雜。絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜損傷等創(chuàng)傷性腸損傷較多見，病情往往危重，延誤救治或處置不當(dāng)易致腸壞死，繼而引發(fā)感染性休克，危及生命。早期病死率較高，傷后24h內(nèi)死亡人數(shù)尤其多。高效有序的分級救治，包括現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運后送、院內(nèi)搶救、術(shù)后管理，對提高該類患者的生存率具有重要意義。高原環(huán)境海拔高、濕度低、含氧量少，易致脫水，血液黏稠度增加，器官儲備能力降低，應(yīng)對創(chuàng)傷失血等耐受變差，加之醫(yī)療、交通等不便利因素，患者死亡風(fēng)險更大。所以，對高原地區(qū)腹部創(chuàng)傷所致腸損傷必須爭分奪秒予以搶救治療，最大限度提高存活率。筆者通過在知網(wǎng)、萬方、維普等平臺檢索“創(chuàng)傷”、“腸損傷”、“腸壞死”、“高原”、“急救”等關(guān)鍵詞，對高原地區(qū)腹部創(chuàng)傷所致腸損傷的分級救治予以綜述，以期為該類患者的救護(hù)提供治療依據(jù)。

1 現(xiàn)場急救

有效的現(xiàn)場急救措施不僅能及時挽救危重患者的生命，而且可以減少各種后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生。腹部創(chuàng)傷的早期現(xiàn)場急救應(yīng)遵循以下原則。

(1)首先使患者脫離危險環(huán)境，排除即刻威脅生命的情況，如出現(xiàn)明顯的大出血、開放性氣胸，應(yīng)立即予以處理。

(2)遵循急救ABC原則[2]。即：A：保證氣道通暢，迅速清理患者呼吸道異物；B：必要時采用仰額抬頦法進(jìn)行人工呼吸或環(huán)甲膜穿刺；C：體外按壓，取兩乳頭連線中點為按壓點，按壓深度5～6cm，頻率100～120次/min，充分按壓。

(3)止血。緊急止血時使用指壓止血法，加壓止血法可以應(yīng)對一般中小血管的出血，軟組織出血時加壓填塞法適用，噴射性大出血時使用止血帶。如使用止血帶，應(yīng)每隔40min放松3min。要注意的是，對于高原環(huán)境下發(fā)生的肢體或軀干活動性出血，盡量避免使用止血帶止血，以免加重局部組織低氧。

(4)腹部傷口包扎。重點為保護(hù)腸管，避免其暴露在高原干冷空氣中而干燥壞死。腸管脫出者，一般不直接將其回納腹腔，可用干凈的急救袋內(nèi)皮或浸泡過生理鹽水的敷料加以覆蓋，然后將換藥碗蓋上，再行包扎固定[3]。如果脫出的腸管很有可能發(fā)生絞窄，此時主要考慮防治腸壞死而不是細(xì)菌感染，可將腹部傷口擴(kuò)大，把腸管回納入腹腔。若脫出的腸管破裂，可用鉗子夾緊封閉破裂處，防止腸內(nèi)容物流出加重污染，將鉗子與腸管一起包扎在敷料內(nèi)，待后送至院內(nèi)處置。若腹壁有較嚴(yán)重的缺損，脫出的臟器較多，宜于現(xiàn)場把內(nèi)臟回納入腹腔，避免加重休克。

(5)若有骨折，搬動前應(yīng)初步固定。

(6)早期保溫。盡量使患者脫離寒冷環(huán)境，搬運至擔(dān)架或矮床，予以大衣、熱水袋等保溫。

(6)在明確診斷前盡量避免使用嗎啡等強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥。也可適當(dāng)早期鎮(zhèn)痛，緩解急性疼痛，亦可減少恢復(fù)期慢性疼痛綜合征的出現(xiàn)[4]。對于戰(zhàn)創(chuàng)傷中重度疼痛，有研究提出使用亞麻醉劑量(<0.5mg/kg)的氯胺酮安全有效[5]。

(7)實施急救的同時，開放性腹部創(chuàng)傷患者可應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素等治療和預(yù)防[6]。

(8)現(xiàn)場急救后，盡快后送，途中嚴(yán)密觀察。墊高患者膝下，使髖膝半屈以減小腹壁張力，緩解疼痛。

2 轉(zhuǎn)運后送

高原地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源稀缺，分布零散，基層醫(yī)療大多依靠于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，且醫(yī)師缺乏急救能力，設(shè)備落后、條件不足；醫(yī)療條件較好的中心醫(yī)院數(shù)量少且距離遠(yuǎn)。因此，施行創(chuàng)傷患者的兩級救治必須充分發(fā)揮現(xiàn)代交通運輸技術(shù)，克服路途遙遠(yuǎn)、崎嶇顛簸等不利因素，將危重患者盡快送往更高層級醫(yī)院治療。利用車載ICU、醫(yī)療直升機(jī)等運輸工具，既能快速轉(zhuǎn)運患者，亦可對患者進(jìn)行更多的緊急救治。

失血性休克是轉(zhuǎn)運途中最常見死亡原因。高原地區(qū)濕度低、含氧量少、寒冷，腸管暴露極易導(dǎo)致機(jī)體脫水，進(jìn)而血液粘稠度增加，血流速度變慢，器官儲備能力降低，應(yīng)對創(chuàng)傷后失血性休克的耐受能力變差。多組臨床數(shù)據(jù)顯示，患者在高原環(huán)境下失血300～500mL時即可發(fā)生休克[7]。失血性休克的救治除有效止血外，在有條件支持下，早期即應(yīng)開展給氧、復(fù)溫、補(bǔ)液等復(fù)蘇措施。

(1)給氧。高原地區(qū)發(fā)生的創(chuàng)傷性休克，吸入純氧(100%O2，0.1/0.3MPa)對患者的預(yù)后十分有利。有學(xué)者主張早期采用4～6L/min高流量給氧以迅速改善低氧狀態(tài)，再以間斷中低流量給氧7d以上持續(xù)治療[8]。另有研究表明，對于高原低氧造成的低氧血癥，高氧液能有效預(yù)防和減少繼發(fā)性腦水腫和肺水腫的發(fā)生。無論是通過設(shè)備吸氧還是靜滴高氧液，都是簡單高效的救治措施。

(2)復(fù)溫。低體溫是病情危重的重要信號，需在轉(zhuǎn)運過程中注意維持患者的中心體溫。當(dāng)中心溫度<35℃時，會出現(xiàn)全身性凍傷，對機(jī)體代謝、骨骼肌功能、神經(jīng)系統(tǒng)等均有負(fù)面影響[9]。需將患者移置溫暖干燥的環(huán)境，減少熱量進(jìn)一步損失，并給患者穿戴保暖衣物，控制運載工具的溫度濕度，輸注的液體及血液制品加溫至37℃，以及吸入加溫加濕的氧氣。

(3)建立靜脈通道。建立輸液通道時采用便捷易操作的安全型留置針，能有效減少轉(zhuǎn)運途中顛簸造成的意外傷。創(chuàng)傷性休克的患者可行頸外靜脈穿刺置管，有研究證明此種做法優(yōu)于過去的靜脈切開和深靜脈置管[10]。為避免對損傷部位造成二次損傷、加重其充血水腫，輸液的大靜脈宜選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上肢靜脈等上腔靜脈系統(tǒng)的大血管。腹部創(chuàng)傷可能并發(fā)下腔靜脈系統(tǒng)的血管損害，為避免加重內(nèi)出血，不建議采用下肢輸液。

(4)液體復(fù)蘇。在損害控制理念的影響下，液體復(fù)蘇策略的發(fā)展經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的足量液體復(fù)蘇(“stay and treat”策略)向早期不復(fù)蘇(“scoop and run”策略)、限制性液體復(fù)蘇(“treat and run”策略)、低壓復(fù)蘇等不同復(fù)蘇策略發(fā)展的過程。高原環(huán)境下的創(chuàng)傷患者比起平原患者，多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)出現(xiàn)更早且更嚴(yán)重，組織耐受力差，稍多的補(bǔ)液即可造成腦水腫、肺水腫或右心衰竭等不良后果，更需注重限制性補(bǔ)液。復(fù)蘇目標(biāo)是將收縮壓維持在90mmHg，平均動脈壓維持在50～60mmHg；復(fù)蘇時間控制在90min內(nèi)，復(fù)蘇時間過長則需采取相應(yīng)措施保護(hù)臟器功能。復(fù)蘇的液體可選擇小容量高晶體高膠體滲透壓混合液(Hypertonic-hyperoncotic solution,HHS)(如7.5%氯化鈉混合10%右旋糖酐)，研究表明其在臨床應(yīng)用中的復(fù)蘇效果良好[11]。急救復(fù)蘇時液體輸入量也應(yīng)視情況而定。研究顯示，高原上不同人群的耐受液體量也不同，急進(jìn)高原漢族患者早期可耐受晶體液為失血量的1～1.5倍，晶膠比1∶1；移居高原漢族患者可耐受晶體液為失血量的1.5～2倍，晶膠比2∶1；世居藏族患者可耐受晶體液可為失血量的3～4倍，晶膠比4∶1。宋功瑩和徐國平[12]研究顯示，限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于創(chuàng)傷性休克患者時，顯著縮短患者復(fù)蘇時間，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，比傳統(tǒng)的早期大量快速補(bǔ)液方法更加有利。

蜜網(wǎng)以感知攻擊為主要目的，獲取境內(nèi)外黑客的攻擊方法、攻擊采用的網(wǎng)絡(luò)設(shè)施、攻擊采用的武器為主要目的。黑客攻擊的目的比如APT、竊密、勒索。從采集的原始信息來說主要是PCAP數(shù)據(jù)包和投放的文件以及系統(tǒng)操作信息，從數(shù)據(jù)包中可以提取的信息主要包括掃描IP、腳本sh文件、URL、樣本實體。從而達(dá)到捕獲流行活躍攻擊樣本、放馬地址、攻擊漏洞、黑客組織網(wǎng)絡(luò)設(shè)施、黑客入侵事件的目的。

(5)輸血。成人失血>1 000mL時應(yīng)根據(jù)不同情況選擇輸血策略：①大量失血重度休克者，晶膠液擴(kuò)容效果不佳時，可輸注適量全血；②經(jīng)晶膠液擴(kuò)容后血壓仍不穩(wěn)定者，輸注血漿擴(kuò)容或紅細(xì)胞懸液糾正貧血；③擴(kuò)容后血壓穩(wěn)定，但紅細(xì)胞壓積<30%或血紅蛋白<90g/L者，輸注紅細(xì)胞懸液。研究表明，患者對高原環(huán)境耐受能力越強(qiáng)，所需輸血量越少。急進(jìn)高原漢族輸血量為失血量的1/3～1/2，移居高原漢族為失血量的1/4～1/3，世居藏族為失血量的1/4～1/5。輸血過程中，動態(tài)觀測紅細(xì)胞壓積，需使其保持在35%以上以保持?jǐn)y氧能力。

3 院內(nèi)搶救

3.1評估傷情、快速診斷 醫(yī)護(hù)人員要快速評估傷情。在詢問傷史的同時，檢查患者的生命體征和傷情現(xiàn)狀。盡可能詳細(xì)采集傷史，了解受傷的詳細(xì)情況，如受傷部位、受力的速度和方向、受傷時的體位等，以此可區(qū)別易發(fā)于閉合性損傷中的臟器破裂傷和開放性損傷中的傷道集中性損傷。根據(jù)壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等陽性體征，以及血象檢查的結(jié)果等，做出初步判斷。

選擇合適的輔助檢查。(1)診斷性腹腔穿刺術(shù)簡單易學(xué)、可靠性強(qiáng)，根據(jù)穿刺液性質(zhì)可快速明確出血損傷，對于傷情重、不便做非床旁檢查的患者更加有利。(2)創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment sonograph for trauma,FAST)是簡單有效、準(zhǔn)確度高的評估病情方法，安全可反復(fù)，比起一般B超更加省時。在腹部創(chuàng)傷、胸腹聯(lián)合傷需要探查積液的情況下，F(xiàn)AST的作用尤其明顯。(3)CT檢查用于創(chuàng)傷，特別是閉合性損傷后損傷器官的定位準(zhǔn)確可靠；螺旋CT掃描全面、快速，對多臟器損傷等復(fù)合傷診斷準(zhǔn)確率高，對閉合性腹部損傷情況下的血管損傷的診斷也有很高的臨床應(yīng)用價值，必要時還可以通過注射造影劑行增強(qiáng)掃描[13]。(4)近些年來，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及栓塞治療技術(shù)在創(chuàng)傷患者的診斷救治中效用明顯。對于以下兩種病情尤其適用：懷疑有血管損傷但患者生命體征平穩(wěn)；患者傷情危重，但出血已經(jīng)前期治療得到控制。簡言之，F(xiàn)AST、腹腔穿刺有助于快速作出基本診斷；常規(guī)輔助檢查難以確診時可考慮CT等影像檢查。

3.2損害控制外科(Damage control surgery,DCS)理念指導(dǎo)下的腸損傷手術(shù) 以DCS理念制定的腸損傷手術(shù)治療方案分為以下三個階段：(1)損害控制性快速手術(shù)。修補(bǔ)破裂腸腔，止血清污，行臨時性關(guān)腹。(2)ICU復(fù)蘇。目的是提高患者二次確定性手術(shù)的耐受力。(3)患者恢復(fù)穩(wěn)定后，實施確定性二次手術(shù)[14-15]。

3.2.1損害控制性快速手術(shù):手術(shù)切口常選用正中切口，進(jìn)腹快，出血少。手術(shù)原則為先止血，后修補(bǔ)。(1)止血。迅速吸出腹腔內(nèi)積血，查明出血部位后快速止血，血凝塊聚集處是損傷出血部位的可能性較大?？焖偈中g(shù)階段止血時應(yīng)避免復(fù)雜的血管重建技術(shù)，采用結(jié)扎止血、填塞止血等方法。廣泛填塞止血時，可將腸管集中于腹腔中央，防止腸管受壓。(2)修補(bǔ)。對簡單的腸破裂、腸穿孔行單層連續(xù)縫合修補(bǔ)，對小腸斷裂、復(fù)雜的損傷行鉗壓或斷端結(jié)扎，從而避免消化液或糞便漏出加劇腹腔污染。可通過檢查腸管顏色、動脈搏動和腸蠕動情況評估腸管組織活性，失活和壞死的腸管應(yīng)切除。為減少短腸綜合征的出現(xiàn)，可以將不能確定血運情況的腸管拖出腹壁行雙造口，術(shù)后觀察，若仍不見好轉(zhuǎn)則在二次手術(shù)中切除壞死腸管[15]。(3)臨時性關(guān)腹。使用負(fù)壓輔助筋膜關(guān)閉技術(shù)或減張聯(lián)合人工材料覆蓋臨時性關(guān)腹。若發(fā)生腹腔間隙綜合征，應(yīng)立即敞開腹腔。

3.2.2ICU復(fù)蘇:目的是提高患者對二次手術(shù)的耐受力。主要采取成分輸血、積極保溫、限制晶體液輸入等措施，糾正創(chuàng)傷后失代償?shù)臋C(jī)體功能紊亂，如凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒組成的“致命三聯(lián)征”。保持室內(nèi)溫暖，予以毛毯披蓋，預(yù)熱輸注的液體，保證中心體溫在35℃以上，機(jī)體的凝血功能才能正常。大量輸入限制晶體液，避免誘發(fā)肺水腫、腦水腫、腸管水腫等并發(fā)癥。臨床上通常選擇的復(fù)蘇終點指標(biāo)：乳酸水平<2.5mmol/L、堿剩余>-4mmol/L、中心體溫>35℃、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)<1.25，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的具體情況綜合評價其復(fù)蘇狀況。

4 術(shù)后管理

4.1腹腔及肺部感染 段光輝等[16]研究顯示，隨著海拔升高，溫度降低，高原寒區(qū)環(huán)境下發(fā)生的腹腔感染致病菌群顯著區(qū)別于平原組，革蘭陽性菌和真菌比例增大，且感染程度更重，病死率更高。高原環(huán)境下創(chuàng)傷后腹腔感染雖然發(fā)生時間晚，但感染程度更重，病情更復(fù)雜，故應(yīng)區(qū)別于平原地區(qū)的經(jīng)驗性抗感染治療。趙澤文和楊春華等[17-18]開展的基于高原腹部創(chuàng)傷的臨床研究中，DCS理念指導(dǎo)治療的研究組患者術(shù)后體溫恢復(fù)時間、休克糾正時間、乳酸清除時間、凝血酶原時間恢復(fù)時間、住院時間更短，術(shù)后腹腔感染和肺部感染的發(fā)生率也更低。DCS理念證明了其在高原腹部創(chuàng)傷治療的臨床有效性。同時，術(shù)后也需加強(qiáng)全身支持治療，使用足量抗生素預(yù)防感染，糾正代謝紊亂，治療貧血和低蛋白血癥，充分營養(yǎng)支持，預(yù)防休克。

4.2腸瘺 腸瘺是腹部創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥。雖然隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、器械改進(jìn)及手術(shù)時機(jī)的適當(dāng)選擇，腸瘺的發(fā)生率逐漸降低。但腸瘺一旦發(fā)生，常繼發(fā)嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭乃至死亡。為避免腸瘺發(fā)生，需注意以下幾點：(1)仔細(xì)探查，避免漏診；(2)腸腔壓力或張力過大易致腸瘺，術(shù)中需進(jìn)行有效減壓；(3)吻合時，縫合操作謹(jǐn)慎穩(wěn)妥，選擇恰當(dāng)?shù)钠餍担?4)檢查血供狀況，避免缺血性腸壞死；(5)選擇合適位置放置引流管，避免磨損腸管致瘺；(6)術(shù)后積極預(yù)防感染。

4.3切口感染 殷作明[19]的動物模型實驗表明，高原寒區(qū)切口感染多發(fā)生于傷后24～36h，晚于平原組的6～12h；內(nèi)毒素的明顯升高也多出現(xiàn)于傷后1～2d，晚于平原組的6～12h；發(fā)生感染的細(xì)菌臨界數(shù)量為107cfu/g濕組織，明顯高于平原組的105cfu/g濕組織。同樣說明高原環(huán)境下的感染程度重于平原環(huán)境。而在不同研究中，切口感染的發(fā)生率為4%～27%[17-18]。這可能與實際過程中，護(hù)理條件及患者個體差異等有關(guān)，但仍提示醫(yī)務(wù)人員需重視患者術(shù)后的切口護(hù)理。有臨床研究證明，在高原地區(qū)使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)封閉創(chuàng)面效果顯著，縮短了創(chuàng)面修復(fù)時間，且減少并發(fā)癥[20-21]。

4.4其他并發(fā)癥 秦龍等[20]研究了世居高原和世居沿?；颊邉?chuàng)傷后并發(fā)癥的差異性，高原組發(fā)生肺水腫、腦水腫及心功能不全的發(fā)生率為17%，顯著低于沿海組的43%，這可能歸因于世居高原人群適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生的耐低氧和抗休克能力。但肺水腫、腦水腫的發(fā)生可能與快速且大量的補(bǔ)液擾亂機(jī)體失血的代償機(jī)制有關(guān)。而趙澤文等[17]在研究中分析死亡病因時發(fā)現(xiàn)，多器官功能不全綜合征和急性呼吸窘迫綜合征是兩大死因，更加說明了術(shù)前限制性液體復(fù)蘇策略和適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇時間的重要性。并發(fā)肺水腫、腦水腫者應(yīng)給予絕對臥床休息，根據(jù)低氧輕重程度予以中低流量或高流量吸氧，單純的腦水腫先脫水再利尿，合并肺水腫的腦水腫先利尿再脫水[23]。

4.5營養(yǎng)支持與護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)與嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的預(yù)后息息相關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī)的選擇是討論熱點之一，在孫羽[24]的研究中，早期(術(shù)后<24h)腸內(nèi)營養(yǎng)較延遲(術(shù)后>72h)腸內(nèi)營養(yǎng)顯著改善腸黏膜功能和免疫功能，有利于預(yù)后；相關(guān)文獻(xiàn)[23]也證實，早期(24～48h)腸內(nèi)營養(yǎng)組比延遲(>48h)組的肺部感染發(fā)生率低，患者的營養(yǎng)狀況更好。

5 展望

創(chuàng)傷所致腸損傷常為復(fù)合傷，病情嚴(yán)重且復(fù)雜，多合并其他臟器損傷，加上高原寒區(qū)環(huán)境下的多種不利因素，對患者實施有效救治是廣大醫(yī)護(hù)人員面臨的重大挑戰(zhàn)。在院前急救中，采用新型的腸外露固定裝置也是減少感染、提高腸管存活概率的有效手段[25]；學(xué)習(xí)美軍先進(jìn)技術(shù)，使用主動加熱裝置(如低溫預(yù)防管理處置包、ready-heat熱毯、bair hugger通風(fēng)系統(tǒng))，比被動低溫預(yù)防產(chǎn)品對高原寒區(qū)患者更加有利[26-27]。高原地區(qū)醫(yī)療單位相互依托，建立快速有效的轉(zhuǎn)運分級救治體系是需要持續(xù)推進(jìn)的建設(shè)目標(biāo)。近來研究顯示，腸損傷患者多有D-二聚體異常升高，常提示腸壞死發(fā)生[28]，這就為及早手術(shù)、減少切除壞死腸段、改善預(yù)后提供了診斷參考依據(jù)。院內(nèi)醫(yī)護(hù)提升診療經(jīng)驗，熟練使用救治技能，積極開展損害控制性手術(shù)，準(zhǔn)確果斷處理病情，更是提高患者生存率的重要基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳俊峰：論文撰寫與修改；李一?。悍治鰧忛?；王曉謙：收集文獻(xiàn)；洪流：指導(dǎo)文章寫作