舒 勤

陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室，重慶 400038

外軍有兩個(gè)非常具有影響力的戰(zhàn)傷救護(hù)理念，一是“分級(jí)救治”理論，由拿破侖時(shí)期被稱為“現(xiàn)代軍事醫(yī)學(xué)之父”的多米尼克·讓·拉雷提出[1]、并被后續(xù)學(xué)者不斷發(fā)展[2]，另一個(gè)是“黃金1小時(shí)”時(shí)效救治理論，于2009年由時(shí)任美國國防部長(zhǎng)的羅伯特·蓋茨提出并廣泛推行。這些救治理念都努力促使戰(zhàn)傷傷員在短時(shí)間獲得最合理的救護(hù)，并促進(jìn)傷員的及時(shí)后送，減少許多可挽救傷員的不必要死亡。

但是近年外軍作戰(zhàn)和各類軍事行動(dòng)經(jīng)驗(yàn)顯示，隨著作戰(zhàn)樣式和軍事行動(dòng)種類的不斷增加、范圍的不斷擴(kuò)大，一部分傷員難以在“黃金1小時(shí)”內(nèi)實(shí)現(xiàn)后送[3]。這些傷員雖在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)(tactical combat casualty care,TCCC)各項(xiàng)措施下暫時(shí)得以維持生命，但由于TCCC救治理念主要基于時(shí)效救治理論進(jìn)行設(shè)定，期待傷員會(huì)在既定的時(shí)間被后送至確定性的救治機(jī)構(gòu)而接受更高級(jí)別的救治[4]。因而，當(dāng)偏遠(yuǎn)作戰(zhàn)區(qū)域的傷員因各種原因“滯留”現(xiàn)場(chǎng)或初級(jí)救治機(jī)構(gòu)時(shí)，TCCC的救治措施往往不能滿足救治需要，而更高級(jí)別的救治措施又難以在短時(shí)間內(nèi)獲得，導(dǎo)致傷員的救護(hù)進(jìn)入“空窗期”，很多滯留傷員因此出現(xiàn)傷情持續(xù)惡化，如若不強(qiáng)調(diào)和規(guī)范這一時(shí)期的救護(hù)范疇和措施，將極大地影響傷員救治的成功率。

為了促進(jìn)軍隊(duì)關(guān)注“黃金1小時(shí)”以外的延長(zhǎng)的(prolonged)現(xiàn)地的(field)傷員救護(hù)(care)，鼓勵(lì)救護(hù)者充分利用有限的醫(yī)療資源，對(duì)偏遠(yuǎn)作戰(zhàn)地區(qū)、惡劣作戰(zhàn)環(huán)境和有限資源條件下的滯留傷員進(jìn)行及時(shí)、持續(xù)、適當(dāng)?shù)木茸o(hù)干預(yù)，努力穩(wěn)定、延緩或逆轉(zhuǎn)傷員的傷情惡化，直到傷員獲得最為適當(dāng)?shù)木茸o(hù)，從而達(dá)到提高戰(zhàn)傷救治成功率的目的[5]。美國特種作戰(zhàn)司令部和特種作戰(zhàn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)成立了長(zhǎng)期現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理工作組，于2013年底正式提出延時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)(prolonged field care,PFC)理念，自此，許多軍事強(qiáng)國采納并不斷發(fā)展了這一理念的實(shí)際應(yīng)用，獲得了良好的應(yīng)用效果，成為外軍繼TCCC之后又一個(gè)具有重大意義的戰(zhàn)傷救護(hù)理念。

PFC理念的戰(zhàn)時(shí)應(yīng)用場(chǎng)景很多，例如2003—2010年伊拉克沖突期間，美軍有詳細(xì)記錄的1 692名傷亡人員中，548名(32.4%)的傷員受益于PFC，其中52.7%嚴(yán)重傷員得以成功救治[6]。再如2013—2018年法軍183名傷員曾滯留于現(xiàn)場(chǎng)接受PFC救護(hù)，救護(hù)人員對(duì)傷員進(jìn)行的措施包括：重新評(píng)估和轉(zhuǎn)換止血帶，針對(duì)性給與氣道和血?dú)庑毓芾怼⒌脱獕簭?fù)蘇、鎮(zhèn)痛、抗感染、輸血等救治措施等，為后續(xù)救治贏得了寶貴的時(shí)間[7]。本文分析了PFC概念、內(nèi)涵及發(fā)展，梳理了PFC實(shí)施的重點(diǎn)與關(guān)鍵步驟，提出該理念在我軍落地推行的研究建議和思考，為我軍未來備戰(zhàn)衛(wèi)勤準(zhǔn)備研究提供啟示。

1 PFC的概念及內(nèi)涵

外軍PFC ， 是在良好TCCC救護(hù)基礎(chǔ)上，利用有限的救護(hù)資源，對(duì)超過“(后送)計(jì)劃時(shí)間”的傷員實(shí)施的持續(xù)傷情監(jiān)測(cè)和救護(hù)，一直持續(xù)到傷員獲得適當(dāng)?shù)木茸o(hù)為止[8]。PFC相關(guān)表述有延時(shí)救護(hù)(prolonged care)、延時(shí)傷員后送(delayed evacuation)、延時(shí)傷員救護(hù)(prolonged casualty care,PCC)等，其中PCC以傷員救護(hù)為中心，而PFC以救護(hù)場(chǎng)景為中心，略有細(xì)微的差別。

PFC最低要求是糾正和優(yōu)化戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救措施；通過進(jìn)一步傷情評(píng)估發(fā)現(xiàn)隱蔽損傷；對(duì)化學(xué)/生物/放射性/核損傷實(shí)施早期處置；對(duì)預(yù)期可能發(fā)生嚴(yán)重感染、膿毒血癥等的傷員進(jìn)行早期預(yù)防用藥[9]；提供適當(dāng)?shù)膫麊T急救、傷情監(jiān)測(cè)和護(hù)理；調(diào)整和優(yōu)化復(fù)蘇方案；預(yù)防低體溫；監(jiān)測(cè)和管理疼痛；并根據(jù)環(huán)境、條件、人員、設(shè)備等因素，決定是否實(shí)施損害控制復(fù)蘇、損害控制手術(shù)或在遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)下開展更高級(jí)的救治等。與傳統(tǒng)時(shí)效救治理念下的分級(jí)救治比較，PFC階段傷病員病情變化迅速，救護(hù)任務(wù)復(fù)雜，對(duì)救護(hù)人員的綜合能力要求更高[3,9-11]，且救護(hù)物資和資源匱乏，需要提前考慮最關(guān)鍵的救護(hù)問題，才能提供最優(yōu)救護(hù)方案。尤是重傷員傷后24～48h常是成功救治的關(guān)鍵，如果救護(hù)問題不明確，將顯著影響傷員的護(hù)理方案和結(jié)局。

2 PFC發(fā)展

2.1制定實(shí)踐指南 隨著PFC實(shí)踐案例的增加、研究的深入，外軍陸續(xù)出臺(tái)氣道管理的PFC實(shí)踐指南(2020)[11]、敗血癥管理的PFC實(shí)踐指南(2020)[9]、延時(shí)傷員救護(hù)指南(prolonged casualty care guidelines,PCCG)(2021)等指南文件，為PFC的應(yīng)用和發(fā)展提供了理論支撐和行動(dòng)保障。尤其是由美國創(chuàng)傷國防委員會(huì)(Defense Committee on Trauma,DCoT)下屬PCC工作組(PCCWG) 制定的PCCG[12]，以TCCC指南為基礎(chǔ)，梳理了目前為止最為全面的PFC“知識(shí)、技能、能力和最佳實(shí)踐綜合清單”，形成實(shí)施重點(diǎn)清單。見表1。

不僅強(qiáng)力補(bǔ)充美國防部“臨床實(shí)踐指導(dǎo)”(clinical practice guide,CPG)，專項(xiàng)指導(dǎo)美軍在艱苦、偏遠(yuǎn)或遠(yuǎn)征行動(dòng)中的PFC，通過循證證據(jù)改進(jìn)軍隊(duì)創(chuàng)傷救護(hù)準(zhǔn)備和結(jié)局[13]；而且支持聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint trauma system,JTS)各項(xiàng)任務(wù)，成為當(dāng)前指導(dǎo)軍隊(duì)實(shí)施PFC實(shí)踐最為重要的指南。

2.2推進(jìn)PFC能力培訓(xùn) 外軍非常重視PFC培訓(xùn)，相繼開發(fā)了一系列培訓(xùn)課程，并在不斷培訓(xùn)過程中，陸續(xù)梳理出PFC最為核心的10 項(xiàng)救護(hù)能力：“傷病情監(jiān)測(cè)(monitoring-vital signs trending)”、氣道管理(control the airway)、通氣給氧(ventilate/oxygenate)、復(fù)蘇(resuscitate the patient beyond crystalloid or colloid infusion)、體格檢查/診斷查體(physical exam and diagnostics)、野戰(zhàn)手術(shù)(advanced surgical interventions)、鎮(zhèn)靜疼痛(sedation/pain control)、傷員護(hù)理(provide nursing,hygiene,and comfort measures)、遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine consult)、轉(zhuǎn)運(yùn)后送(package and prepare for evacuation/flight)[8]，還陸續(xù)將預(yù)防低體溫、感染控制等列入核心救護(hù)能力進(jìn)行培訓(xùn)，極大地提升救護(hù)人員在惡劣、邊遠(yuǎn)作戰(zhàn)區(qū)域?qū)嵤﹤麊T救護(hù)的能力。

3 對(duì)我軍戰(zhàn)傷救護(hù)的啟示

3.1關(guān)于概念界定 結(jié)合我國國情軍情，確定PFC的本土化概念，決定著PFC的內(nèi)涵和進(jìn)一步研究的范疇，是引進(jìn)PFC需要考慮的首要問題。本課題組一直致力于PFC的本土化研究，努力使其契合我軍戰(zhàn)傷救治特點(diǎn)和救治力量編成，并初步構(gòu)建了PFC規(guī)范。研究建議將“PFC”定義為對(duì)已接受火線搶救和現(xiàn)場(chǎng)緊急救治的傷病員實(shí)施的“超過預(yù)計(jì)后送時(shí)限”的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。所有超過軍隊(duì)救治階梯規(guī)定時(shí)限的傷病員是PFC關(guān)注的對(duì)象，如果時(shí)機(jī)成熟，還可將PFC作為一個(gè)與現(xiàn)有“戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)急救”、“早期救治”等同級(jí)的“救治階梯”，補(bǔ)充寫進(jìn)分級(jí)救治體系；關(guān)注“戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)急救”至“早期救治”間的銜接，指導(dǎo)救護(hù)人員依據(jù)特定的PFC規(guī)范，為“因各種原因?qū)е潞笏蜁r(shí)機(jī)延遲或后送時(shí)間延長(zhǎng)(如作戰(zhàn)地域偏遠(yuǎn)、環(huán)境惡劣，或遠(yuǎn)離保障體系等)的傷病員”實(shí)施超越本級(jí)救治任務(wù)的救護(hù)措施，以動(dòng)態(tài)維持傷病員生命狀態(tài)穩(wěn)定，直至獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救治。

3.2關(guān)于衛(wèi)勤定位 雖然PFC理念的優(yōu)勢(shì)得到外軍軍事行動(dòng)和局部沖突的驗(yàn)證，但如何利用PFC理念優(yōu)化我軍未來作戰(zhàn)傷員救護(hù)任務(wù)，是當(dāng)前學(xué)者關(guān)注的關(guān)鍵問題。目前，以美、英為代表的歐美國家，將PFC定位于火線救治后，至二級(jí)(Role 2)或三級(jí)(Role 3)級(jí)救治階梯前的時(shí)空，其執(zhí)行主體定義為一線救治機(jī)構(gòu)(Role 1)衛(wèi)生人員，包括隊(duì)醫(yī)(team medics)，戰(zhàn)斗醫(yī)療技術(shù)人員(combat medical technicians)，醫(yī)助(medical assistants)，護(hù)理人員(paramedics)，高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士(advanced nurse practitioners)和醫(yī)療公職人員(medical officers)等[14]。但是我軍與外軍的戰(zhàn)傷救治鏈不完全一致，戰(zhàn)傷救護(hù)力量分布也千差萬別。為此，應(yīng)加大力量開展衛(wèi)勤理論研究，基于未來可能的PFC場(chǎng)景，明確PFC力量抽組、編成、衛(wèi)勤定位和工作機(jī)制。明確PFC與“現(xiàn)場(chǎng)急救”和“早期救治”的具體關(guān)系，以及相關(guān)的衛(wèi)勤指揮、報(bào)告預(yù)案，并以此為基礎(chǔ)，補(bǔ)充完善戰(zhàn)傷救治規(guī)則，才能指導(dǎo)未來各級(jí)救護(hù)人員PFC能力培訓(xùn)和戰(zhàn)時(shí)的落地實(shí)施。

3.3關(guān)于規(guī)范和預(yù)案 軍隊(duì)現(xiàn)有戰(zhàn)傷救治規(guī)范或預(yù)案主要基于傷員流順暢、無明顯停滯的情況，即傷員能按照階梯救治原則順利地實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)后送，并盡快獲得確定性救治。但是一旦發(fā)生PFC情況，戰(zhàn)傷傷員特別是重傷員傷情會(huì)急劇變化，當(dāng)條件允許時(shí)，就應(yīng)該對(duì)滯留傷員實(shí)施進(jìn)一步的救護(hù)。此時(shí)救護(hù)人員需要將更多超越本級(jí)救護(hù)范疇的救護(hù)措施運(yùn)用于傷員，如果沒有對(duì)這一部分工作進(jìn)行規(guī)范，則會(huì)影響PFC的實(shí)施效果。 外軍PFC規(guī)范為我軍PFC規(guī)范和預(yù)案的制定提供重要的參考信息，基于現(xiàn)有參考資料，結(jié)合我軍衛(wèi)勤體系和力量編成，針對(duì)PFC的核心問題，開展更多的研究以構(gòu)建PFC實(shí)施規(guī)范和預(yù)案，構(gòu)建適合我軍實(shí)際情況的PFC規(guī)范和預(yù)案，可為人員的培訓(xùn)和戰(zhàn)時(shí)的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

3.4關(guān)于人員培訓(xùn) PFC階段常面臨嚴(yán)重的傷口、呼吸道、尿路或血流感染，甚至發(fā)生膿毒癥或膿毒癥休克，病情復(fù)雜且發(fā)展迅速[9]；加之隨著醫(yī)療、生活物資的迅速消耗，救護(hù)人員需要面對(duì)的情況復(fù)雜且困難，要求有限的救護(hù)人員不僅熟練掌握重癥護(hù)理能力[11,15-16]，而且要具備良好的身體和綜合素質(zhì)，能在長(zhǎng)時(shí)間無間斷救護(hù)過程中兼顧傷員救護(hù)和自身生存。同時(shí)，對(duì)救護(hù)人員的應(yīng)變能力和綜合素養(yǎng)也提出很高要求，需要利用有限的醫(yī)療物資和救護(hù)設(shè)備，對(duì)傷員實(shí)施有效的監(jiān)測(cè)和救護(hù)，甚至創(chuàng)造性地使用就便器材措施。這些能力的儲(chǔ)備，必須依靠完善的培訓(xùn)課程體系、合理的培訓(xùn)方案和詳細(xì)的分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃。

3.5關(guān)于物資籌措 戰(zhàn)時(shí)如遇PFC情況，大概率會(huì)面臨物資匱乏、救護(hù)條件有限的問題。外軍經(jīng)驗(yàn)顯示PFC救護(hù)物資需要提前充分考慮和籌措，才能保證戰(zhàn)時(shí)需要[17-20]。因此，建議一方面開展物資籌措預(yù)案研究，建立有效的動(dòng)員機(jī)制，為戰(zhàn)時(shí)做準(zhǔn)備；另一方面，針對(duì)不同作戰(zhàn)區(qū)域特點(diǎn)，深入研究PFC救護(hù)規(guī)律，研發(fā)配套的救護(hù)包囊和裝備器材，完善救護(hù)裝備物資配備方案，為PFC的實(shí)施提供保障。

4 結(jié)語

外軍PFC理念為戰(zhàn)時(shí)救護(hù)提供了一種新的階梯救治思路：在堅(jiān)持盡可能前移救護(hù)力量、加快傷員后送的原則下，當(dāng)兩者均不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，啟動(dòng)PFC預(yù)案，基于事先培訓(xùn)的救護(hù)人員PFC能力，參照提前制定的PFC救治規(guī)范，利用提前考慮的PFC的資源準(zhǔn)備、協(xié)調(diào)機(jī)制，優(yōu)化“現(xiàn)場(chǎng)初級(jí)救治”至“更高級(jí)別救治”間的銜接，從而提升偏遠(yuǎn)戰(zhàn)區(qū)救護(hù)，具有重大的戰(zhàn)略意義。